У Києві в готелі «President Hotel» 24 жовтня 2019 р. розпочалася дводенна Науково-практична конференція з міжнародною участю, у якій взяли участь практикуючі лікарі первинної медичної допомоги: лікарі загальної практики — сімейної медицини, лікарі-педіатри, лікарі-терапевти й фахівці інших спеціальностей. Мета науково-освітнього заходу — удосконалення надання доступної, своєчасної, якісної та ефективної первинної медичної допомоги хворим на засадах сімейної медицини та покращення координації лікаря загальної практики — сімейного лікаря із фахівцями інших спеціальностей.
МОЗ та медична спільнота: про проблеми в первинній ланці охорони здоров’я
Відкриваючи Конференцію, ректор НМАПО імені П.Л. Шупика академік Національної академії медичних наук (НАМН) України, професор Юрій Вороненко привітав усіх учасників та відзначив, що у конференц-залі більшість становлять молоді лікарі. Він висловив свої сподівання щодо високого рівня в країні профілактичної медицини та побажав медичній спільноті у своїй практиці керуватися національними медичними протоколами, мати надійну систему захисту від некоректних звинувачень, достойний заробіток, а учасникам Конференції — плідної роботи.
Від команди Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України та від себе особисто привітав учасників науково-освітнього заходу заступник міністра охорони здоров’я України Михайло Загрійчук та висловив захоплення тим, як лікарі загальної практики — сімейної медицини змогли швидко адаптуватися до реформування первинної ланки. Продовжив виступ М. Загрійчук у форматі проблема–пропозиція, тобто відбувалася жвава дискусія щодо переваг та недоліків реформування. Так, українські сімейні лікарі зазначили, що сподіваються на:
- підвищення капітаційної ставки;
- посилення контролю діяльності головних лікарів і обмеження їх функціональних обов’язків;
- звернення уваги МОЗ України на швидку медичну допомогу;
- гідну оцінку праці шкільних лікарів;
- остаточне визначення стану фельдшерсько-акушерських пунктів.
Також на відкритті заходу були присутні та запрошені до президії голова Наглядової ради НМАПО імені П.Л. Шупика Ірина Сисоєнко, член Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування Максим Перебийніс, проректор із наукової роботи НМАПО імені П.Л. Шупика професор Наталія Савичук, віце-президент ГО «Асоціація сімейних лікарів України» професор Неоніла Чухрієнко, президент Міжнародної ГО «Міжнародна асоціація «Здоров’я суспільства», директор Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, академік Національної академії наук вищої освіти України, професор Олег Шекера.
Перше пленарне засідання відкрив О. Шекера, який на початку доповіді відзначив, що зі своїми колегами має проект закону щодо первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини та, за його словами, саме в цьому законі чітко прописані алгоритми вирішення питань, які прозвучали під час виступу М. Загрійчука. О. Шекера, як і І. Сисоєнко, зазначив необхідність заснування Дня сімейної медицини. Згідно з думкою оратора, лікар повинен отримувати матеріальну плату не лише за пацієнта, а й за гідну профілактичну роботу.
М. Загрійчук запропонував створити робочу групу для вирішення ряду питань, отже, всі учасники під час Конференції мали можливість передати інформацію щодо проблем у сімейній медицині та шляхів їх вирішення. Ю. Вороненко відзначив, що колись фахівцям НМАПО імені П.Л. Шупика запропонували бути Центром, який би координував розроблення нормативної бази, аналізував діяльність системи сімейної медицини в Україні. Попри плідну роботу фахівців Академії попередній склад МОЗ України не підтримав жодної пропозиції. М. Загрійчук зазначив, що для нього є принциповим те, щоб до робочої групи входили перш за все практикуючі лікарі. Далі О. Шекера продовжив піднімати ряд проблем у вітчизняній сімейній медицині:
1. Існує потреба у підвищенні доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості, де відсутні належні умови (обладнання, житло) для того, щоб заохотити випускників медичних університетів.
2. Загальні видатки на охорону здоров’я України у 2020 р. становлять 108 млрд грн. (на 9,8 млрд більше порівняно з 2019 р.), з яких на реалізацію програми медичних гарантій відведено 72,1 млрд грн., а з них 19,1 млрд грн. — на первинну медичну допомогу. Сімейні лікарі опікуються профілактикою та задовольняють близько 80–90% потреб населення у медичній допомозі, тому на фінансування первинної медичної допомоги повинно йти 30–50% усього бюджету охорони здоров’я України.
3. О. Шекера вважає, що потрібно звертати увагу не на частку пацієнтів, які уклали декларацію із сімейним лікарем, а на причини, які призвели до того, що решта населення цього не зробили.
4. Недостача лікарів загальної практики корелює із підвищенням навантаження на них та призводить згодом до професійного вигорання.
5. Потреба у зарахуванні стажу роботи як один рік за півтора.
6. Недостатнє забезпечення лікарями та порушення структури кадрів (наприклад перевага дерматовенерологів).
О. Шекера відзначив, що між лікарем та хворим повинен бути взаємозворотний зв’язок, тому у законопроекті, який пропонує він зі своїми колегами, прописані не лише права й обов’язки лікаря, а й права і обов’язки пацієнта.
Сучасний підхід до ГРВІ та грипу
Завідувач кафедри інфекційних хвороб НМАПО імені П.Л. Шупика, професор Олександр Дуда зазначив, що підходить поріг до загострення сезонних захворювань — грипу та інших гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ). Згідно з прогнозами МОЗ України, кількість осіб, які перехворіють грипом та ГРВІ у цьому сезоні, буде становити 4,8–6,7 млн осіб.
О. Дуда відзначив, у сучасному підході до грипу висвітлено, що:
1. Кількість хворих на грип у світі зменшується тому, що більша частина населення має стерті атипові форми захворювання.
2. У кінці 1-ї доби захворювання у пацієнтів визначається підвищення температури тіла до 39–40 °С, тобто в організмі відбувається імунологічний вибух (задіяна вся імунна система), тому імуномодуляторні препарати не рекомендовано призначати, інакше відбудеться ефект «підлити бензину у вогонь».
3. При точному визначенні у пацієнта саме грипу, а не іншої ГРВІ, потрібно призначати противірусні засоби прямої дії. В Україні зареєстровані тільки озельтамівір та занамівір.
О. Дуда порадив учасникам Конференції для виявлення у пацієнтів етіології гострого бронхіту робити кількісний аналіз С-реактивного білка: підвищення у 3 рази від норми цього показника свідчить про бактеріальну етіологію, що в результаті потребує призначення антибіотиків.
Профілактична робота сімейного лікаря
Невід’ємною частиною щоденної лікувально-профілактичної роботи сімейного лікаря є вакцинація. За словами кандидата медичних наук Анни Гільфанової, ситуація, що склалася в Україні, свідчить про наявність «антивакцинальних міфів» та недостатню обізнаність лікарів первинної ланки медичної допомоги щодо вакцинації дітей із наявними хронічними захворюваннями. Лише 37% дітей вакциновані згідно з Календарем профілактичних щеплень.
А. Гільфанова анонсувала, що робоча група МОЗ України з вакцинування готує новий документ щодо протипоказань до проведення вакцинації. У цьому документі буде зазначена нова інформація, що може шокувати українських лікарів, наприклад вакцину БЦЖ (Bacille Calmette-Guérin — проти туберкульозу) можна буде вводити в один день з вакциною КПК (від кору, паротиту, краснухи) або АКДП (адсорбована коклюшно-дифтерійно-правцева), та не потрібно буде для цього чекати цілий місяць. Ораторка закликає керуватися правилами та принципами, як діяти лікарю, якщо до нього прийшов пацієнт, вакцинований неповноцінно (табл. 1).
| Вакцинувати дитину за менш тривалий термін. Кожну консультацію, незалежно від питання, з яким звернувся пацієнт, використовувати для того, щоб він був вакцинований |
| Не розпочинати серію вакцинації заново, якщо, наприклад, була тривала пауза (4–5 років) |
| Перевагу віддавати комбінованим вакцинам |
| Надати пацієнту право вибору. Не наполягати та не залякувати в жодному разі, якщо пацієнт відмовляється вакцинуватися |
| Дотримуватися мінімальних інтервалів між щепленнями |
Основні моменти при веденні пацієнтів із гастроентерологічною патологією
Доктор медичних наук, доцент В’ячеслав Харченко звернув увагу аудиторії, що на сьогодні дискутабельним залишається питання ерадикації Helicobacter pylori (H. pylori) у пацієнтів із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Доведено, що тривале застосування інгібіторів протонної помпи пов’язане з погіршенням стану пацієнтів, інфікованих H. pylori: розвиток атрофії слизової оболонки шлунка та кишкової метаплазії. Тому результати більшості досліджень свідчать, що обстеження та лікування інфекції H. pylori потрібно проводити до початку застосування інгібіторів протонної помпи.
Президент Всеукраїнської ГО «Асоціація дієтологів України» доцент Олег Швець зазначив, що існує дві стратегії ведення пацієнтів, інфікованих H. pylori:
- Використання неінвазивних тестів із подальшим лікуванням при тест-позитивному результаті.
- Повне обстеження із застосуванням ендоскопічних методів.
Першу стратегію ведення пацієнтів необхідно застосовувати за наявності диспептичних симптомів; пацієнтів молодого (<45 років) віку, які не мають симптомів «червоних прапорців»; за можливості виконання достовірного неінвазивного тесту на визначення H. pylori. О. Швець зробив акценти на рекомендаціях, які запобігають виникненню найчастіших помилок у веденні пацієнтів, інфікованих H. pylori (табл. 2).
| Негативний H. pylori-статус повинен бути підтверджений двома тестами |
| Якщо пацієнт застосовує інгібітори протонної помпи, блокатори H2-гістамінових рецепторів, препарати вісмуту, антибіотики, найбільш достовірним методом обстеження є серологічне дослідження |
| Антихелікобактерна терапія повинна тривати не менше 14 днів |
| В усіх схемах антихелікобактерної терапії рекомендовано застосовувати подвійні дози інгібіторів протонної помпи 2 рази на добу або стандартні дози 4 рази на добу |
| Такі антибактеріальні засоби, як кларитроміцин, левофлоксацин, метронідазол, не рекомендують призначати повторно, особливо після невдалих спроб ерадикації H. pylori |
Встановлений зв’язок між гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та позастравохідними проявами: хронічним кашлем, ларингітом, бронхіальною астмою та пошкодженням зубної емалі, але не був підтверджений зв’язок між фарингітом, синуситом та отитом. Пацієнтам із позастравохідними проявами потрібно призначати інгібітори протонної помпи у тому разі, якщо вони мають типові прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Гастроезофагеальний рефлюкс розглядається як причина виникнення деяких позастравохідних проявів, але, на думку професора Володимира Чернявського, сьогодні це значення дуже переоцінюють, тому в контексті мультидисциплінарного підходу необхідно розглядати це захворювання як останню причину того ж ларингіту, бронхіальної астми тощо, а не першопричину.
Віце-президент ГО «Асоціація сімейних лікарів Тернопільської області» професор Лілія Бабінець приділила увагу синдрому подразненого кишечнику. Згідно з оновленими рекомендаціями, синдром подразненого кишечнику розподіляють на два види: не тільки на синдром подразненого кишечнику з переважанням запору, діареї чи змішаними ритмами дефекації, а й на синдром подразненого кишечнику без класифікації, що встановлюють при чергуванні змішаних ритмів дефекації з тривалим періодом нормальної консистенції випорожнень.
За 2017 р. (останні доступні дані) у понад 250 тис. осіб діагностовано жовчнокам’яну хворобу. Серед факторів ризику появи конкрементів виділяють: спадковість (підвищує ризик у 5 разів), жіночу стать, вік старше 55 років, вагітність, цукровий діабет (підвищує ризик у 3 рази), дисліпідемію, ожиріння (особливо у жінок молодого віку), швидке зменшення маси тіла, застосування лікарських засобів (фібрати, цефтріаксон, соматостатин), цироз печінки, хворобу Крона, обмеження фізичної активності. Як відзначив О. Швець, на сьогодні не рекомендоване проведення холецистектомії та фармакологічного літолізу конкрементів у пацієнтів, які не мають нападів біліарної коліки, яка, у свою чергу, потребує якісної диференціації. Фармакологічний літоліз необхідно призначати за наявності чітких критеріїв (табл. 3).
| «Плаваючі» конкременти, що мають таку ж щільність, як і жовч |
| Максимальний діаметр конкремента — до 1 см |
| Конкремент із максимальним вмістом холестерину, з мінімальним — кальцію |
| Конкременти не повинні займати понад ⅓ об’єму жовчного міхура |
| Легка чи помірна вираженість симптомів біліарної коліки |
| Збережена здатність жовчного міхура до скорочення (після жовчогінного сніданку) |
| Прохідні жовчні протоки |
Як зазначила член-кореспондент НАМН України, професор Наталя Харченко, за наявності деяких причин (неякісне харчування, екологія тощо) порушується підтримка балансу між процесом виникнення активованих форм та їх гасінням під впливом складної системи антиоксидантного захисту, що призводить до надмірного утворення активованих форм кисню (пероксиди водню, гідропероксиди, радикали). Внаслідок цього у хворого виникає та постійно утримується оксидативний стрес, який призводить до розвитку ознак старіння, пошкоджень суглобів, утворення злоякісних пухлин тощо.
У пацієнтів з ураженням печінки також визначають наслідки оксидативного стресу: знижується концентрація глутатіону — трипептиду, який є універсальним антиоксидантом. Зниження рівня глутатіону є фактором прогресування пошкодження печінки, а також, згідно з останніми даними, спостерігається і при хронічному панкреатиті. Н. Харченко відзначила ефективність жиророзчинних вітамінів, L-форм вітаміну C, середземноморської дієти у підвищенні рівня глутатіону.
Аспекти ревматології та ендокринології у практиці сімейного лікаря
Керівник Центру ревматології Клінічної лікарні «Феофанія» професор Ірина Головач зазначила, що біль у нижній ділянці спині (поперековий біль) розподіляють на доброякісний неспецифічний біль у спині (85%), корінцевий синдром (до 4%) та вторинні форми больового синдрому (внаслідок травми, новоутворень, остеопорозу, інфекцій тощо (1–2%)). У пацієнтів із болем у спині завжди необхідно виключити «червоні прапорці» — потенційно небезпечні захворювання (табл. 4) та розрізнити характер болю (механічний чи запальний) (табл. 5).
| Захворювання | Характеристика болю |
|---|---|
| Пухлини і метастази пухлин |
|
| Інфекції (зокрема туберкульоз) |
|
| Розшарування аневризми черевної аорти |
|
| Гострий коронарний синдром |
|
| Остеопороз і компресійні переломи хребців |
|
| Гостра патологія шлунково-кишкового тракту |
|
| Спондилоартрит |
|
| Запальний біль у спині | Механічний біль у спині |
|---|---|
|
|
На сьогодні погляди на остеоартрит змінилися, згідно з оновленим визначенням, остеоартрит — це анормальне ремоделювання суглобових тканин під впливом прозапальних цитокінів. І. Головач зазначила, що існує безліч етіологічно-патогенетичних фенотипів, які знаходять своє відображення у різних клінічних варіантах перебігу цього захворювання. Виділяють генетичний варіант остеоартриту — спадковозумовлений, пов’язаний із дефіцитом різних генів, які кодують синтез колагену, протеогліканів тощо. Лікарські засоби, які застосовують для лікування пацієнтів із остеоартритом, поділяються на симптом-модифікуючі, що впливають на симптоми захворювання, та структурно-модифікуючі, які впливають на механізми прогресування остеоартриту та можуть мати чи не мати симптом-модифікуючої дії. Згідно з рекомендаціями, першим кроком у лікуванні пацієнтів з остеоартритом є призначення симптом-модифікуючих лікарських засобів сповільненої дії — хондропротекторів (хондроїтину натрію сульфат, D-глюкозаміну гідрохлорид) з коротким курсом прийому парацетамолу за необхідності анальгезії. Якщо пацієнта продовжує турбувати біль, можна додати топічні нестероїдні протизапальні препарати у формі гелю, мазі. Якщо симптоми й надалі продовжують турбувати чи посилюються, потрібно перейти на другий крок лікування, де рекомендовано застосовувати пероральні нестероїдні протизапальні препарати (інтермітуючий режим чи пролонгований). Глюкокортикоїди внутрішньосуглобово вводять не частіше 2 разів на рік і тільки за наявності вираженого реактивного синовіту. Але, якщо і в подальшому лікування є неефективним, то переходять до третього кроку — застосування слабких опіоїдів (трамадол, дулоксетин) короткими курсами. Четвертий крок передбачає роботу з ортопедом.
Кандидат медичних наук, доцент Надія Жердьова привернула увагу аудиторії до таких аспектів у веденні пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу:
- Визначений рівень глюкози у плазмі крові натще починає зростати через 5 років після дебюту цукрового діабету, тому рекомендовано для діагностики цукрового діабету вимірювати постпрандіальний рівень глюкози (показник зростатиме вже в перший рік цукрового діабету).
- Периферичну нейропатію визначають у 70% пацієнтів із вперше виявленим цукровим діабетом 2-го типу, тому обстеження на наявність периферичної нейропатії необхідно проводити з моменту діагностування цукрового діабету 2-го типу та надалі щорічно.
- Приблизно через 5 років у пацієнтів із цукровим діабетом, які застосовують метформін, розвивається дефіцит вітамінів B12 та B1.
На Науково-практичній конференції також прозвучали доповіді, присвячені кардіології, педіатрії, гінекології-акушерству, паліативній допомозі у практиці сімейного лікаря. Проведено майстер-клас щодо менеджменту аритмій серця при невідкладних станах відповідно до рекомендацій Американської асоціації серця (American Heart Association), засідання українського молодіжного руху сімейних лікарів, круглий стіл з приводу засідання кафедр Інституту сімейної медицини з питань підготовки спеціалістів за фахом «Загальна практика — сімейна медицина» та міжнародна телеконференція, де підняли проблему насилля над людьми літнього віку.
Науково-практична конференція відзначилася різноманіттям тем, великою кількістю бажаючих почути доповіді. Захід підтвердив, що незважаючи на реформування первинної ланки медичної допомоги, існує безліч проблем, вирішення яких потребує уваги та часу.
Катерина Давіденко,
фото Сергія Бека
