Вступ
Теносиновіт — патологія, характерна для ревматоїдного артриту (РА), і деякими авторами розглядається як один із перших проявів хвороби (Grassi W. et al., 1993; 2000), а також фактор, що зумовлює несприятливий прогноз у цієї категорії пацієнтів (Simmons B.P., Smith G.R., 1997; Backhaus M., 2009).
Ураження сухожиль у вигляді теносиновіту є причиною порушення цілісності цих структур — часткових і повних розривів з повною втратою функції пальців, що описано деякими авторами (Simmons B.P., Smith G.R., 1997; Терзов К.А., Борткевич О.П., 2005; Коваленко В.М. та співавт., 2006).
Роль теносиновіту при РА є дискутабельною, адже дослідження цих компонентів опорно-рухового апарату (ОРА) практично не проводилося, оскільки візуалізація м’яких тканин неможлива у разі застосування рутинних методів інструментального дослідження, наприклад рентгенографії суглобів (Коваленко В.М., Борткевич О.П., 2010).
Поява сучасних методів інструментального обстеження, а саме ультразвукового дослідження (УЗД) ОРА, надала змогу встановлювати діагноз РА на ранніх стадіях (так званий ранній РА), а також з’ясувати роль окремих структур ОРА в патогенезі хвороби (Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.), 2008).
Раніше деякі дослідники сповіщали про можливості УЗД у діагностиці ознак теносиновіту у хворих на РА (Grassi W. et al., 1993; 2000; Backhaus M., 2009). Крім того, проведені порівняльні дослідження щодо діагностичних можливостей магнітно-резонансної томографії та УЗД у виявленні ушкоджень сухожиль, в тому числі їх часткових розривів (Swen W.A. et al., 2000).
Відсутність персистуючого запалення сухожиль є абсолютно необхідною умовою для збереження функції кисті хворого на РА, тому адекватна візуалізація сухожиль щодо теносиновіту та/чи ушкодження при ранньому РА (або недиференційованому поліартриті з підозрою на РА) є дуже важливою, в тому числі й для запобігання в майбутньому ураженню інших структур суглобів та функціональної нездатності ОРА (Коваленко В.Н. и соавт., 2001; Насонов Е.Л. (ред.), 2006).
Таким чином, мета і завдання роботи є актуальними в науковому та практичному плані, а впровадження результатів дослідження в роботу закладів практичної медицини надасть змогу якнайшвидше встановлювати діагноз РА, що покращить якість життя та прогноз хворих.
Мета дослідження:
1. Дослідити поширеність уражень сухожиль м’язів-згиначів та розгиначів пальців кистей у хворих на ранній РА (клінічна маніфестація — від 1 до 6 міс) на основі клінічного та інструментального (УЗД) досліджень.
2. Встановити особливості подібних уражень та провести 1-річний моніторинг згідно зазначених методик щодо формування класичних проявів ерозивно-деструктивного артриту.
3. Порівняти УЗД зі стандартною рентгенографією стосовно ранньої діагностики РА.
4. Зіставити дані УЗД із клінічними та лабораторними параметрами хворих на РА.
5. Визначити роль УЗД як діагностичного методу з метою ранньої діагностики РА.
Об’єкт і методи дослідження
Із загальної вибірки хворих на недиференційований поліартрит із підозрою на РА та ранній РА (n=365), які перебували під динамічним спостереженням, у 75 пацієнтів проведене первинне (при першому візиті) (клінічна маніфестація — 0,2–8,6 міс, в середньому — 4,1 міс) та повторне (клінічна маніфестація — 11,9±4,4 міс, в середньому — 12,1 міс) УЗД суглобів кистей та періартикулярних структур м’яких тканин, у тому числі сухожиль кистей.
За допомогою клінічного дослідження та УЗД структур ОРА зазначеної ділянки були обстежені 75 пацієнтів із діагнозом РА (Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.), 2008), тривалістю симптомів захворювання в середньому <1 року (4,91±2,90 міс), які спостерігалися повторно в середньому через 12 (11,8±1,2) міс. Вік пацієнтів у середньому становив 46,4 року (34–62 років); середня тривалість захворювання на момент первинного дослідження — 107 (57–194) днів. Клініко-демографічна характеристика пацієнтів, включених у дослідження, наведена в табл. 1.
| Показник | Хворі на РА (n=75) |
|---|---|
| Фактичний вік, років (М±σ) | 46,40±7,68 |
| Вік у дебюті РА, років (М±σ) | 39,82±18,24 |
| Тривалість РА, міс (М±σ) | 4,91±2,90 |
| Кількість чоловіків/жінок, n (%) | 23 (30,67)/52 (69,33) |
| Кількість хворих із серопозитивним РА, n (%) | 28 (52) |
| Рентгенологічна стадія 0/І/ІІ/ІІІ, n (%) | 36 (48)/32 (42,7)/7 (9,3)/0 (0%) |
| Активність І/ІІ/ІІІ, n (%) | 24 (32)/38 (50,7)/13 (17,3) |
Клінічне обстеження включало оцінку активності захворювання відповідно до опитувальника DAS28, інструментальні й лабораторні дослідження, які проводили на початку дослідження, а також через 6 та 12 міс (Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.), 2008).
Рентгенографію кистей проводили за стандартною процедурою, стадійність ураження визначали за Штейнброкером (Смирнов А.В., 2009).
Методика УЗД структур ОРА кистей розроблена робочою групою Асоціації ревматологів України та затверджена Міністерством охорони здоров’я України у 2009 р. (Коваленко В.М. та співавт., 2008). Вона включає оцінку кісткових суглобових поверхонь, УЗД суглобової щілини, синовіальної оболонки та періартикулярних суглобових структур у режимі «сірої шкали» та при використанні енергетичного допплерівського дослідження.
Усі дослідження проведені на апараті Kontron Medical (Франція), з лінійним датчиком частотою 7,5–12,5 МГц, використанням гелю для забезпечення акустичного простору. Кожен з оцінюваних суглобів кисті сканували з пальмарного та дорсального доступів.
Для оцінки активності запального процесу використовували режим енергетичного допплера. Кровотік у м’яких тканинах оцінювали за шкалою Hau (0–3 бали) (Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.), 2008).
Результати та їх обговорення
Випіт у сухожильній піхві чітко візуалізувався на продольних (рис. 1) та поперечних (рис. 2) сканах у вигляді гіпо-/анехогенної ділянки. Потовщення синовіальної оболонки визначалося у вигляді відносно гіперехогенної ділянки на фоні гіпо-/анехогенної ехоструктури випоту (рис. 3).
При використанні режиму енергетичного допплера реєструвалися кольорові сигнали, які чітко відображали активність запального процесу в структурах ОРА, в тому числі сухожиллях (рис. 4).
При прицільному УЗД сухожиль у зазначених проекціях для дослідження виявлено їхні зміни у більшості обстежених пацієнтів — УЗ-ознаки теносиновіту у вигляді розширеної гіпо-/анехогенної ділянки навколо сухожилля та/чи збільшення товщини сухожиль, а також порушення їхньої цілісності — зміна типової ехоструктури сухожиль або ознаки порушення цілісності — надриви чи повний розрив сухожилля.
Наведені зміни зазвичай спостерігалися на фоні інших УЗ-феноменів, які супроводжують РА, а саме: випоту у суглобах, змін у синовіальній оболонці та дефектів кортикального шару кісток, що становлять суглоб, поза зоною суглобового хряща.
За даними первинного УЗД хворих на ранній РА, в обстежених пацієнтів найчастіше виявляли ураження сухожиль загальних м’язів-згиначів і розгиначів кистей: загалом у 52 (69,3%) та 23 (30,7%) осіб відповідно. Ураження сухожиль І–V пальців кистей у режимі продольного та поперечного сканування мало свої закономірності (табл. 2). Так, теносиновіт одного або більше сухожиль м’язів-згиначів пальців при первинному УЗД (у середньому — 1,73 на 1 хворого) виявлений у 68 (90,67%) хворих на ранній РА. Теносиновіт сухожиль м’язів-розгиначів пальців (у середньому — 0,88 на 1 хворого) виявлений у 28 (37,30%) хворих на ранній РА.
Сухожилля м’язів-згиначів окремих пальців уражаються частіше, ніж розгиначів (у 90,67 та 37,30% випадках відповідно). За частотою ураження 1-ше місце займає ІІ, потім — ІІІ палець. Частота уражень сухожиль ІV та V пальців кистей нижча (див. табл. 2). Виходячи з отриманих даних, можна припустити, що ураження сухожиль кистей та окремих пальців у пацієнтів із раннім РА є типовим проявом хвороби, причому більш характерним є ураження саме згиначів, що може слугувати допоміжним критерієм ранньої діагностики захворювання.
| Пальці | Ураження сухожиль м’язів-згиначів | Ураження сухожиль м’язів-розгиначів | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Загалом | Ексудативний теносиновіт | Ексудативно- проліферативний теносиновіт | Загалом | Ексудативний теносиновіт | Ексудативно-проліферативний теносиновіт | |
| І | 1 (1,3) | 1 (1,3) | – | 4 (5,3) | 3 (4,0) | 1 (1,3) |
| ІІ | 58 (77,3) | 52 (69,3) | 6 (8,0) | 26 (34,7) | 24 (32,0) | 2 (2,6) |
| ІІІ | 36 (48,0) | 35 (46,7) | 1 (1,3) | 18 (24,0) | 18 (24,0) | – |
| ІV | 22 (29,3) | 20 (26,7) | 2 (2,7) | 12 (16,0) | 9 (12,0) | 3 (3,9) |
| V | 13 (17,3) | 13 (17,3) | – | 6 (8,0) | 6 (8,0) | – |
Зазначимо, що порушення цілісності сухожиль на момент первинного УЗД, які відзначали у 4 (5,3%) хворих, зумовлені у 2 (2,7%) випадках формуванням контрактури Дюпюїтрена з порушенням типової ехоструктури сухожиль, формуванням гіпер-/гіпоехогенних ділянок і втратою типової ехоструктури протягом 1–3 мм, 1 (1,3%) — низькоенергетичним травматичним ушкодженням із субтотальним (>75%) розривом сухожилля ІV пальця кисті і 1 (1,3%) — повним розривом m. abductor pollicis longus правої кисті після локальної ін’єкції глюкокортикоїдів.
Наступним етапом нашої роботи було порівняння значимості та чутливості клінічного дослідження (Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.), 2008) та УЗД у виявленні теносиновітів сухожиль м’язів кистей (табл. 3). Як свідчать дані, клінічне дослідження набагато поступається за чутливістю УЗД щодо виявлення теносиновітів у хворих на ранній РА.
| Уражені сухожилля, n (%) | Клінічне дослідження | УЗД |
|---|---|---|
| Flexor digitorum | 13 (7,3) | 52 (69,3) |
| Abductor pollicis longus/еxtensor brevis | 1 (1,3) | 1 (1,3) |
| Extensor digitorum | 16 (21,3) | 23 (30,7) |
| Extensor carpi ulnaris | 1 (1,3) | 8 (10,7) |
| Flexor digiti II | 32 (42,7) | 58 (77,3) |
| Flexor digiti III | 26 (34,7) | 36 (48,0) |
| Flexor digiti IV | 8 (10,7) | 22 (29,3) |
| Flexor digiti V | 2 (2,7) | 13 (7,3) |
| Extensor digiti II | 26 (34,7) | 26 (34,7) |
| Extensor digiti III | 18 (24,0) | 18 (24,0) |
| Extensor digiti IV | 12 (16,0) | 12 (16,0) |
| Extensor digiti V | 6 (8,0) | 6 (8,0) |
Крім того, при клінічному дослідженні суглобів кистей доволі важко віддиференціювати явища артриту від ураження сухожиль, а також повною мірою визначити ураження сухожиль/суглобів окремих пальців у разі вираженого набряку.
Ураження сухожиль загального розгинача в ряді випадків можна пояснити хронічним перевантаженням цієї ділянки, або наявністю в анамнезі травматичного ушкодження. Зазначені ураження легше виявляються клінічно, за умови ретельно зібраного анамнезу.
Отримані дані свідчать про наявність субклінічного теносиновіту, який можна виявити лише за допомогою УЗД. Останній є передумовою для розвитку типової ерозивно-деструктивної форми РА, незважаючи на нормалізацію клінічних та лабораторних параметрів активності під впливом проведеного лікування, і пояснює невідповідність клініко-лабораторної ремісії та персистуючого прогресування рентгенологічних ознак (локальний остеопороз, звуження суглобових щілин, ерозії) у конкретного хворого.
При проведенні повторного УЗД нами виявлені деякі закономірності динаміки теносиновіту (табл. 4). Отримані дані свідчать, що загалом відзначалося зменшення кількості хворих з ознаками теносиновіту одного чи декількох сухожиль. Відзначалася, однак, чітка динаміка підвищення індексу, який виражається кількістю уражених сухожиль на одного хворого з теносиновітом.
| Уражені сухожилля, n (%) | Хворі на РА (n=75) | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Первинне дослідження | Повторне дослідження | |||||||||||
| Ураження сухожиль | Ексудативний теносиновіт | Ексудативно-проліферативний теносиновіт | Ушкодження сухожилля (часковий надрив) | Ушкодження сухожилля (повний розрив) | Підвищення кровотоку за даними енергетичного допперівського дослідження | Ураження сухожиль | Ексудативний теносиновіт | Ексудативно-проліферативний теносиновіт | Ушкодження сухожилля (часковий надрив) | Ушкодження сухожилля (повний розрив) | Підвищення кровотоку за даними енергетичного допплерівського дослідження | |
| Flexor digitorum | 52 (69,3) | 50 (66,7) | 2 (2,7) | 2 (2,7) | – | 2 (2,7) | 26 (34,7) | 18 (24,0) | 8 (10,7) | 6 (8,0) | – | 8 (10,7) |
| Abductor pollicis longus/еxtensor brevis | 1 (1,3) | 1 (1,3) | – | – | 1 (1,3) | – | 3 (4,0) | 1 (1,3) | – | – | 1 (1,3) | – |
| Extensor digitorum | 23 (30,7) | 20 (26,7) | 3 (4,0) | – | – | 1 (1,3) | 6 (8,0) | 2 (2,7) | 4 (5,3) | 1 (1,3) | – | 4 (5,3) |
| Extensor carpi ulnaris | 8 (10,7) | 8 (10,7) | – | – | – | – | 1 (1,3) | – | 1 (1,3) | – | – | – |
| Flexor digiti II | 58 (77,3) | 52 (69,3) | 6 (8,0) | – | – | 4 (5,3) | 58 (77,3) | 52 (69,3) | 6 (8,0) | – | – | 4 (5,3) |
| Flexor digiti III | 36 (48,0) | 35 (46,7) | 1 (1,3) | – | – | 1 (1,3) | 36 (48,0) | 35 (46,7) | 1 (1,3) | – | – | 1 (1,3) |
| Flexor digiti IV | 22 (29,3) | 20 (26,7) | 2 (2,7) | 1(1,3) | – | 2 (2,7) | 8 (10,7) | 5 (6,7) | 3 (4,0) | 1(1,3) | – | 3 (4,0) |
| Flexor digiti V | 13 (17,3) | 13 (17,3) | – | – | – | – | 1 (1,3) | 1 (1,3) | – | 1 (1,3) | – | 1 (1,3) |
| Extensor digiti II | 26 (34,7) | 24 (32,0) | 2 (2,7) | – | – | – | 4 (5,3) | 1 (1,3) | 3 (4,0) | 2 (2,7) | – | 3 (4,0) |
| Extensor digiti III | 18 (24,0) | 18 (24,0) | – | – | – | – | 4 (5,2) | – | 4 (5,3) | 2 (2,7) | – | 4 (5,3) |
| Extensor digiti IV | 12 (16,0) | 9 (12,0) | 3 (4,0) | – | – | – | 7 (9,3) | 2(2,7) | 5 (6,7) | 1 (1,3) | 1 (1,3) | 5 (6,7) |
| Extensor digiti V | 6 (8,0) | 6 (8,0) | – | – | – | – | 4 (5,3) | – | 4 (5,3) | 3 (4,0) | – | 3 (4,0) |
Зазначимо, що персистуюче ураження сухожиль за даними УЗД було характерним для хворих із відсутністю відповіді на проведене лікування, а також при недостатній відповіді, що проявлялося у збереженні суглобового синдрому, ранкової скутості, стійкому підвищенні показників лабораторної активності протягом періоду дослідження.
Відсутністю адекватного контролю над аутоімунним запальним процесом у деяких хворих може бути пояснене підвищення частоти УЗ-спостереження ексудативно-проліферативного теносиновіту з розростанням синовіальної оболонки та підвищенням кровотоку в режимі енергетичного допплера, а також спонтанних надривів/розривів сухожиль (див. табл. 4). Збільшення кількості уражених сухожиль mm. abductor pollicis longus/еxtensor brevis може свідчити про атиповий перебіг РА із залученням суглобів І пальця кисті, але отримані дані потребують подальшого вивчення.
Отримані результати свідчать про важливу роль УЗД у виявленні серед хворих на ранній РА «невідповідачів» на стандартне лікування за допомогою базисних чинників, глюкокортикоїдів та нестероїдних протизапальних препаратів, що може бути підставою для призначення цим пацієнтам препаратів біологічної терапії.
При проведенні порівняльного аналізу динаміки клініко-лабораторних показників і УЗ-ознак теносиновіту виявлено, що зниження активності основного захворювання асоціювалося зі зменшенням вираженості УЗ-ознак теносиновіту. Останній факт, на наш погляд, може бути використаний при проведенні УЗ- моніторингу лікування РА та інших ревматичних захворювань суглобів з аутоімунними та імунозапальними механізмами розвитку.
Висновки
1. Ураження сухожиль м’язів-згиначів та розгиначів пальців кистей у хворих на ранній РА (клінічна маніфестація — від 1 до 6 міс) є високим, причому ці явища передують ушкодженню інших тканин ОРА, у тому числі синовіальної оболонки та ерозивним ураженням кісток.
2. Поширеність і вираженість уражень сухожиль за даними 1-річного клінічного та інструментального (УЗ)-дослідження зростають, внаслідок чого у переважної більшості хворих у разі недостатньої відповіді на лікування формуються класичні прояви ерозивно-деструктивного артриту.
3. УЗД має переваги порівняно із клінічним дослідженням уражених суглобів, а також стандартною рентгенографією щодо ранньої діагностики РА, що особливо стосується дослідження м’яких тканин, у тому числі сухожиль та їх синовіальної оболонки в режимі допплерівського дослідження.
4. Частота виявлення та вираженість запальних явищ за даними УЗД перевищують такі за клінічними та лабораторними параметрами у хворих на РА (тобто в багатьох випадках наявний так званий субклінічний синовіт).
5. Роль УЗД як діагностичного методу з метою ранньої діагностики РА є незаперечною, тому цей метод рекомендується для застосування в рутинній практиці лікаря-ревматолога як золотий стандарт виявлення ураження м’яких тканин, які передують розвитку класичного ерозивно-деструктивного артриту.
6. УЗД — важливий метод виявлення серед хворих на ранній РА «невідповідачів» на стандартне лікування за допомогою базисних чинників, глюкокортикоїдів та нестероїдних протизапальних препаратів, що може бути підставою для призначення цим пацієнтам препаратів біологічної терапії.
Література
- Коваленко В.М., Борткевич О.П. (2010) Остеоартроз. Практична настанова. МОРІОН, Київ, 608 с.
- Коваленко В.М., Борткевич О.П., Терзов К.А. (2006) Ураження дрібних суглобів у хворих на ревматоїдний артрит на ранній стадії розвитку захворювання за даними ультразвукового дослідження. Проблеми остеології, 9: 55–56.
- Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.) (2008) Практичні навички в ревматології. Навчальний посібник. МОРІОН, Київ, 256 с.
- Коваленко В.М., Шуба Н.М., Борткевич О.П. та ін. (2008) Ультразвукове дослідження опорно-рухового апарата. Метод. рекомендації. Київ, 40 с.
- Коваленко В.Н., Шуба Н.М., Шолохова Л.Б., Борткевич О.П. (2001) Ревматоидный артрит. Диагностика, лечение. МОРИОН, Киев, 272 с.
- Насонов Е.Л. (ред.) (2006) Лечение ревматоидного артрита. Клинические рекомендации. Алмаз, Москва, 118 с.
- Смирнов А.В. (2009) Атлас рентгенологической диагностики ревматоидного артрита. ИМА-пресс, Москва, 56 с.
- Терзов К.А., Борткевич О.П. (2005) Оценка поражения суставов кистей у больных ранним ревматоидным артритом. Укр. ревматол. журн., 2(20): 45–48.
- Backhaus M. (2009) Ultrasound and structural changes in inflammatory arthritis: synovitis and tenosynovitis. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1154: 139–151.
- Grassi W., Filippucci E., Farina A., Cervini C. (2000) Sonographic imaging of tendons. Arthritis Rheum., 43(5): 969–976.
- Grassi W., Tittarelli E., Pirani O. et al. (1993) Ultrasound examination of metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis. Scand. J. Rheumatol., 22(5): 243–247.
- Simmons B.P., Smith G.R. (1997) In: W.N. Kelley, E.D. Jr. Harris, S. Ruddy, C.B. Sledge (Eds.) Textbook of Rheumatology. Saunders, Philadelphia, pp. 1647–1654.
- Swen W.A., Jacobs J.W., Hubach P.C. et al. (2000) Comparison of sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of partial tears of finger extensor tendons in rheumatoid arthritis. Rheumatology, 39: 55–62.
Резюме. Установлена важная роль поражений сухожилий мышц кистей при раннем ревматоидном артрите и ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата как основного метода диагностики подобных поражений.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, ультразвуковое исследование, сухожилие.
Summary.The important role of the hand muscles tendons damage is established in early rheumatoid arthritis, as well as musculo-sceletal ultrasonography as the basic diagnostic method for these states.
Key words: rheumatoid arthritis, diagnostics, ultrasonography, tendons.
Адреса для листування:
Рекалов Дмитро Геннадійович
03151, Київ, вул. Народного ополчення, 5
ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України
