Нейропатичний біль: від патофізіологічної основи до раціональної терапії
Професор Олена Товажнянська, завідувачка кафедри неврології № 2 Харківського національного медичного університету, звернула увагу на те, що нейропатичний біль може траплятися у клінічній практиці будь-якої спеціальності, при різних патологічних станах. На сьогодні, відповідно до рекомендацій Міжнародної асоціації з вивчення болю (International Association for the Study of Pain — IASP), нейропатичний біль розглядають як біль, пов’язаний зі змінами нервової системи, такими як центральна сенситизація.
Найчастіше нейропатичний біль може домінувати у структурі больового синдрому, наприклад при діабетичній невралгії, постгерпетичній невралгії, постінсультному болю, або поєднуватися із ноцицептивним болем (радикулярний, постопераційний біль, біль при запаленні суглобів). Важливим є диференційна діагностика цих видів больових синдромів. Зокрема, ноцицептивний біль найчастіше є гострим, фактор, який викликав біль, часто відомий, як правило, біль локалізується в ділянці ураження, триває до 3 міс, симптоми порушення функції відсутні. Водночас нейропатичний біль носить хронічний характер, втрачає зв’язок із фактором, що його викликає, розвивається поза ділянкою ураження, триває >6 міс, характерною рисою для нього є поєднання алодинії, спонтанного болю, гіпестезії.
О. Товажнянська звернула увагу слухачів на те, що існує тісний зв’язок між нейропатичним болем, порушеннями емоційної сфери і сну. Доведено, що у пацієнтів з наявною тривожною чи депресивною симптоматикою буде швидше формуватися нейропатичний компонент. Так само у пацієнтів із порушеннями сну нейропатичний біль буде швидше розвиватися і яскравіше проявлятися.
Особливу увагу слід приділяти факторам, які сприяють швидкості розвитку нейропатичного болю, так званим жовтим прапорцям: генетичні фактори, захворювання, які спричиняють ці симптоми, вік (<35 і >50 років), куріння, ожиріння, низька фізична активність, незадоволеність роботою, психосоціальний стрес, неправильне уявлення пацієнта про біль, повторні й часті епізоди болю, емоційний стан пацієнта.
Доповідачка детально зупинилася на механізмах розвитку нейропатичного болю, зазначивши, що його основними механізмами є периферична сенситизація (препарати вибору — лідокаїн, карбамазепін, окскарбазепін, ламотриджин, топірамат), дисінгібіція або недостатність антиноцицептивних систем (препарати вибору — трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну), центральна сенситизація (препарати вибору — прегабалін, габапентин).
На сьогодні виділяють клінічні фенотипи нейропатичного болю. Так, при пекучому болю з алодинією і мінімумом негативних симптомів мова йтиме про гіперзбудливість периферичних нейронів зі вторинним розвитком центральної сенситизації, тому препаратами вибору в цьому разі є лідокаїн, прегабалін, габапентин. При виражених нападах болю цей профіль може відображати ектопічну активність у ноцицепторах, в цьому разі підходить карбамазепін. При поєднанні алодинії та гіпералгезії залучено глибокі соматичні аференти у тканинах, найефективніші препарати — прегабалін і габапентин. При такому фенотипі нейропатичного болю, як поєднання пекучого болю з парестезіями і онімінням, мова йде про виражену деаферентацію в певній ділянці шкірного покриву, препаратами вибору при цьому фенотипі є амітриптилін, лідокаїн.
Згідно з міжнародними рекомендаціями, при нейропатичному болю терапією 1-ї лінії є вибір одного з препаратів — амітриптилін, дулоксетин, габапентин або прегабалін; 2-ї лінії — перехід на інший препарат з 1-ї лінії; 3-ї лінії — в ряді випадків опіоїдні анальгетики.
О. Товажнянська зауважила, що препаратом вибору для лікування пацієнтів із нейропатичним болем є прегабалін, який зменшує центральну сенситизацію. У ряді досліджень цей препарат продемонстрував свою високу ефективність, зокрема у хворих з больовою діабетичною полінейропатією, постгерпетичною невралгією, гостро асоційованим болем, постінсультним болем, при хронічному болю в спині (з переважанням нейропатичного компонента). Саме тому прегабалін рекомендований як препарат 1-ї лінії терапії у разі нейропатичного болю.
Біль у спині: шляхи підвищення ефективності терапії
Професор Ольга Морозова, завідувачка кафедри рефлексотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, зазначила, що біль у нижній ділянці спини (БНДС) є одним із найчастіших варіантів локалізації болю. Відповідно до клінічних рекомендацій, виділяють неспецифічний БНДС, радикулопатію та специфічний БНДС. Важливим є визначення факторів ризику. На сьогодні міжнародні рекомендації з болю в спині виділяють 46 «червоних прапорців», які відносяться до категорій: пухлинний процес (пухлинний процес в анамнезі, безпричинна втрата маси тіла, біль у спокої, нічний біль), переломи (велика чи незначна травма, застосування стероїдів або імуносупресантів, вік 50–70 років, жіноча стать), синдром кінського хвоста (сідловидна анестезія, раптове виникнення дисфункції сечового міхура), інфекції.
При обстеженні пацієнта обов’язково необхідно визначати «червоні прапорці», оскільки саме їх наявність регламентує направлення пацієнта на додаткові методи дослідження, а також необхідність поставити пацієнту запитання, що стосуються обставин, за яких виник біль, наявності пухлинного процесу чи переломів в анамнезі, болю у спокої та вночі, супутньої патології, тривалості терапії поточного епізоду болю, втрати апетиту тощо.
О. Морозова детально зупинилася на особливостях клінічної симптоматики при різних видах болю. Так, у пацієнтів із БНДС, який спричинений серйозним ураженням спинного мозку чи хребта, зазвичай виявляються множинні неврологічні порушення, анатомічні зміни хребта, ознаки ураження інших органів і систем. Для інфекційного ураження хребта характерним є лихоманка, нічний гіпергідроз, локальна болючість і підвищення місцевої температури тіла в паравертебральній ділянці (особливо у пацієнтів, які застосовують наркотики, у разі ВІЧ-інфекції тощо), для спондилоартриту — вік <40 років із тривалістю БНДС >3 міс, запальний ритм болю в хребті, асиметричне ураження суглобів нижніх кінцівок, біль у ділянці прикріплення сухожиль і зв’язок до кісток, ураження очей (передній увеїт). Характерними ознаками компресійного перелому хребта на фоні остеопорозу є зменшення вираженості болю в спині у положенні лежачи, відсутність симптомів випадіння функції корінців і спинного мозку, поява болю при незначному фізичному навантаженні, жінки віком >55 років; для синдрому кінського хвоста — інтенсивний біль, який не купірується нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), посилюється при ходьбі, зменшується під час відпочинку і в положенні лежачи, ліквородинамічний тип болю у спині (посилюється при кашлі, чиханні, натуженні), оніміння і парестезії в нижніх кінцівках, порушення функції тазових органів, сідловидна анестезія, виражене зниження глибоких рефлексів.
Що стосується пацієнтів із радикулопатією, то у них зазвичай біль у спині поєднується з болем, який прострілює і тягне в бокову або задню поверхню стопи, нерідко біль у нозі сильніший, ніж у спині, наявні симптоми натягу корінців, парестезії та оніміння, зниження відповідного глибокого рефлексу з боку радикулопатії, слабкість м’язів і атрофії, м’язово-тонічний синдром (дефанс) з рефлекторним напруженням паравертебральних м’язів з боку ураження корінця, задовільний загальний стан хворого. Тактика ведення цих пацієнтів включає консультацію невролога, призначення магнітно-резонансної томографії поперекового відділу хребта, госпіталізацію в неврологічне/нейрохірургічне відділення стаціонару в певних випадках (наприклад при інтенсивному больовому синдромі, який не купірується протягом 7 днів, або якщо протягом 7 днів з’являються ознаки ураження інших корінців чи синдром кінського хвоста тощо).
Зазвичай у пацієнтів із неспецифічним БНДС відзначають дифузний ниючий біль у спині, який не супроводжується неврологічною симптоматикою, найчастіше біль локалізований у люмбосакральному відділі та стегнах, пов’язаний із рухом, виникає у віці 20–55 років. Доповідачка зазначила, що при огляді цих пацієнтів обов’язково необхідно звернути увагу на порушення у них постави, болюче обмеження рухливості при нахилах тулуба, болючість при пальпації не тільки остистих відростків, паравертебральних м’язів, але й екстравертебральних м’язів, міофасціальних тригерних точок. Слід пам’ятати, що сам по собі м’язово-скелетний біль може проявлятися у вигляді м’язово-тонічного та міофасціального больового синдрому.
Відповідно до рекомендацій Американського коледжу лікарів (American College of Physicians — ACP), для лікування пацієнтів із неспецифічним болем у спині рекомендована немедикаментозна терапія (масаж, мануальна терапія, акупунктура, різні маніпуляції тощо), як медикаментозна терапія — НПЗП і міорелаксанти. При хронічному болю в спині поряд із немедикаментозними методами терапії може застосовуватися психотерапія, за необхідності — антидепресанти.
О. Морозова зауважила, що для багатьох пацієнтів швидке купірування больового синдрому є критерієм кваліфікації та професіоналізму лікаря, тому призначати НПЗП обов’язково слід з урахуванням їх побічних ефектів і факторів ризику, надавати перевагу препаратам з потрійним механізмом дії. Зокрема, при прийомі декскетопрофену максимальний анальгезивний ефект досягається протягом 30 хв, порівняно з кетопрофеном він спричиняє нижчий ризик гастротоксичних ефектів. Для підвищення ефективності лікування при рецидивному болю, болю із загостреннями, коморбідному болю з порушенням біомеханіки хребта, на думку доповідачки, перспективно застосовувати препарати повільної дії — хондропротектори, зокрема хондроїтину сульфат.
Сучасні підходи до фармакокорекції болю змішаного генезу
Професор Оксана Міщенко, завідувачка кафедри клінічної фармакології Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації Національного фармацевтичного університету, у своєму виступі зупинилася на сучасних підходах фармакокорекції болю змішаного генезу. Вона нагадала, що у сприйнятті болю, формуванні інтенсивності больових синдромів задіяні ноцицептивна та антиноцицептивна системи, дисбаланс між якими якраз і призводить до виникнення болю. Зазвичай ноцицептивний біль виникає при дії екзогенних та ендогенних факторів на ноцицептори, нейропатичний — при органічному ураженні або порушенні функції нервової системи. Залежно від наявності нейропатичного, ноцицептивного чи змішаного компонента болю призначають певну фармакотерапію. Так, при ноцицептивному болю препаратами вибору є НПЗП, неопіоїдні анальгетики; при нейропатичному — антидепресанти, антиконвульсанти, опіоїди, місцеві анестетики; при змішаному — вітаміни групи В, антиоксиданти, нейропротектори.
Говорячи про терапію у пацієнтів із радикулопатією, доповідачка звернула увагу на те, що при м’язовому спазмі показані центральні міорелаксанти. Водночас, згідно з рекомендаціями ACP, центральні міорелаксанти не вважаються терапією 1-ї лінії при опорно-рухових захворюваннях, клінічні дані не підтверджують перевагу одного препарату над іншим. При гострому болю у спині центральні міорелаксанти можна застосовувати як допоміжну терапію, але короткочасно, не більше 2 тиж. Профіль побічної дії, переваги пацієнта, можлива взаємодія з іншими призначеними препаратами повинні орієнтувати вибір конкретного центрального міорелаксанта, оскільки порівняльні дані щодо ефективності обмежені.
О. Міщенко зазначила, що циклобензаприну гідрохлорид знижує тонус м’язів, володіє анальгезивним ефектом, але водночас може викликати сонливість і підвищувати ризик виникнення серотонінового синдрому (при одночасному прийомі з антидепресантами). Тизанідин завдяки своїм фармакологічним ефектам знижує м’язовий тонус, має міорелаксуючий ефект, виявляє гастропротекторну дію. Результати проведених досліджень свідчать про те, що тизанідин купірує ригідність, швидко усуває підвищений м’язовий тонус, не знижуючи м’язової сили, зменшує інтенсивність болю, необхідність в анальгетиках і НПЗП, захищає від пошкоджень слизової оболонки шлунка, зумовлених застосуванням НПЗП.
На думку доповідачки, у пацієнтів із болем змішаного генезу важливим є також застосування патогенетичної терапії, зокрема вітамінів групи В (В1, В6, В12). Результати клінічної практики свідчать, що комбінація вітамінів В1, В6, В12 ефективна при лікуванні пацієнтів із болем, ніж монотерапія окремими вітамінами, оскільки вона добре усуває біль, нормалізує рефлекторні реакції, усуває порушення чутливості.
Пацієнт із болем у спині на прийомі у невролога
Тетяна Слободін, професор кафедри неврології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, на клінічних прикладах у режимі відеозв’язку розповіла про особливості сучасної терапії при неспецифічному БНДС з урахуванням індивідуального підходу до пацієнтів. Зазвичай, якщо біль не контролюється НПЗП і міорелаксантами, необхідно припустити наявність нейропатичного компонента і, відповідно, змінити план лікування, зокрема замінити один НПЗП на інший, залишаючи міорелаксант, додатково призначити препарати для терапії при нейропатичному болю (габапентин, прегабалін, антидепресанти). Слід пам’ятати, що при дегенеративних змінах у міжхребцевих дисках, фасеточних суглобах НПЗП та міорелаксанти будуть неефективними, навпаки, тривале застосування НПЗП може посилити цей процес. У цьому разі доцільним буде застосування препаратів для підтримки трофіки дрібних фасеточних, міжхребцевих суглобів — хондропротекторів.
Т. Слободін звернула увагу слухачів на те, що результати останніх досліджень, проведених у США, свідчать про те, що порівняно з плацебо хондроїтин, глюкозамін та їх комбінація не мають клінічно значущого впливу на біль у суглобах. Водночас неденатурований колаген 2-го типу продемонстрував позитивну динаміку. Показано, що через 6 міс на фоні терапії неденатурованим колагеном 2-го типу порівняно з комбінацією глюкозамін + хондроїтин пацієнти відзначали на 41% зменшення вираженості болю та на 36% — покращення функцій.
При симптомах м’язового напруження доцільним є застосування міорелаксантів. На думку доповідачки, ідеальний міорелаксант має бути селективний (повинен діяти тільки на больовий м’язовий спазм, а не на всю м’язову систему), з доведеною ефективністю і безпекою. Відповідно до міжнародних рекомендацій для лікування пацієнтів із БНДС рекомендовано призначати циклобензаприн. Він також є препаратом вибору при болю в шиї, фіброміалгії, головному болю напруження, міофасціальному больовому синдромі.
Т. Слободін зазначила, що у клінічній практиці доволі часто хронічний біль може поєднуватися із тривожно-депресивним розладом. У цьому разі препаратом вибору є прегабалін. Підводячи підсумки свого виступу, доповідачка підкреслила, що пацієнти з болем у спині повинні отримувати НПЗП та міорелаксанти. Больовий м’язовий спазм є показанням для призначення циклобензаприну, а наявність нейропатичного компонента болю — прегабаліну. Усім пацієнтам з болем у спині доцільним також є призначення неденатурованого колагену 2-го типу.
Проведений Науково-практичний семінар, присвячений менеджменту болю та лікуванню пацієнтів із цереброваскулярною патологією, в черговий раз підкреслив надзвичайну актуальність розглянутої теми та необхідність проведення подібних навчальних заходів у подальшому.
Марина Колесник,
фото автора
