Сучасні підходи до діагностики та лікування захворювань нервової системи

29 жовтня 2019
5389
Ключові слова :
Резюме

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні підходи до діагностики та лікування захворювань нервової системи» відбулася 10–11 жовтня 2019 р., організована співробітниками кафедри неврології Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця спільно з Громадською організацією «Академія практикуючих неврологів» та компанією «Медіамед».

У Великому конференц-залі Національної академії наук України 10–11 жовтня 2019 р. зібралися фахівці галузі неврології, нейрохірургії, психіатрії, медицини невідкладних станів та загальної практики — сімейної медицини, які отримали унікальну можливість обмінятися досвідом та підвищити свій професійний рівень в галузі неврології та нейрохірургії. Під час конференції працювали виставки лікарських засобів провідних компаній України та світу. Відразу після привітань завідувача кафедри неврології НМУ імені О.О. Богомольця, доктора медичних наук, професора Лариси Соколової науково-освітній захід розпочав свою плідну роботу.

Роль герпесвірусів у розвитку скроневого медіанного склерозу

На початку своєї доповіді завідувач лабораторії імунології та молекулярної біології Науково-дослідного інституту експериментальної та клінічної медицини НМУ імені О.О. Богомольця, клінічний директор «Vivere clinic», кандидат медичних наук, лікар-імунолог вищої категорії Дмитро Мальцев нагадав учасникам, що розлади особистості — це домінуючі стійкі моделі сприйняття, реагування і поведінки, які завдають пацієнту значних страждань або викликають в нього функціональні порушення. Зміни психіки при герпесвірусних інфекціях можуть виникнути після перенесеного епізоду енцефаліту (постенцефалітичні) та без епізоду перенесеного енцефаліту, однак з ознаками реактивації вірусів (позитивний результат полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) крові) (табл. 1).

Таблиця 1. Ознаки при герпесвірусних інфекціях
Постенцефалітичні Без епізоду перенесеного енцефаліту
  • епізод потьмарення свідомості;
  • лікування у відділенні інтенсивної терапії;
  • позитивний результат ПЛР ліквору;
  • магнітно-резонансні ознаки гіперінтенсивних вогнищ лімбічного енцефаліту
  • немає гострого епізоду потьмарення свідомості;
  • пацієнт не отримував лікування у відділенні інтенсивної терапії;
  • негативний результат ПЛР ліквору, однак позитивний результат ПЛР крові;
  • магнітно-резонансні ознаки м’якої гіперінтенсивності у проекції гіпокампів та острівців головного мозку

Розрізняють дві стадії перебігу реактивованих HHV-6 (human herpes virus type-6 — вірус герпесу людини 6-го типу) або HHV-7 (human herpes virus type-7 — вірус герпесу людини 7-го типу) інфекцій:

1. Імунозапальна, прояви якої відповідають критеріям синдрому хронічної втоми, що були сформовані фахівцями Центрів Сполучених Штатів з контролю та профілактики захворювань (United States Centers for Disease Control and Prevention). Симптоми пов’язані з нейротропним впливом прозапальних цитокінів.

2. Нейродегенеративна, що супроводжується скроневим медіанним склерозом, симптоми якого мають зв’язок із прогресуючою втратою нейронів, перебудовою міжнейронних зв’язків, реактивним астрогліозом у серединних відділах скроневих часток півкуль головного мозку.

Щодо етіологічної ролі герпесвірусів у розвитку скроневого медіанного склерозу Д. Мальцев відзначив, що у літературі вже описана ідентифікація дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) герпесвірусів: здебільшого HSV-1 (herpes simplex virus type-1 — вірус простого герпесу 1-го типу), HHV-6, HHV-7, — у біоптатах і аутоптатах із зон скроневого медіанного склерозу за даними ПЛР in situ та ДНК-гібридизації. Підтверджено, що віруси у зонах скроневого медіанного склерозу перебувають у репродуктивно активному стані, за наявності вірусних матричних рибонуклеїнових кислот і білків згідно з результатами імуногістохімії та імунофлуо­ресценції, а також — вільних віріонів згідно з даними електронної мікроскопії.

У рамках теми доповіді «Механізм зміни особистості при реактивованих HHV-6 та HHV-7 інфекціях» зазначено наступне: на сьогодні виявлено, що в основі вірус-індукованого механізму розвитку скроневого медіанного склерозу лежить втрата нейронів і перебудова міжнейронної сітки, а також реактивний астрогліоз (табл. 2).

Таблиця 2. Вірус-індукований механізм розвитку скроневого медіанного склерозу
Втрата нейронів та перебудова міжнейронної сітки Реактивний астрогліоз
  • Індукція місцевого запалення внаслідок підвищення локальної концентрації інтерлейкіну-6, експресії нуклеарного фактора каппа-В та зміни відповіді глії на прозапальні стимули.
  • Зниження експресії глутаматного транспортера з повільним вивільненням глутамату та розвит­ком глутаматергічної ексайтотоксичності.
  • Модуляція МАРК-сигнального шляху (mitogen activated protein kinases — протеїнкінази, що активуються мітогенами)
Підвищення концентрації моноцитарного хемотаксичного фактора 1 та кислотного фібрилярного протеїну в зоні скроневого медіанного склерозу

Скроневий медіанний склероз: психоневрологічні прояви

Неможливо не відзначити клінічні стадії перебігу скроневого медіанного склерозу:

  1. Стадія зміни особистості.
  2. Стадія нейропсихіатричних синдромів.
  3. Термінальна стадія.

Стадія зміни особистості у пацієнтів зі скроневим медіанним склерозом супроводжується тривогою, депресивним синдромом, панічними атаками та мігренеподібними цефалгіями. Наступна стадія (стадія нейропсихіатричних симптомів) охоплює розвиток дисфорії (49,8%), великої депресії (27,4%), біполярного розладу (9,6%), генералізованого тривожного розладу (21,9%), обсесивно­компульсивного розладу (11%) та навіть психоз (5,5%). Тому зазвичай ці хворі звертаються за медичною допомогою до лікарів-психіатрів. У пацієнтів із термінальною стадією діагностують скроневу медіанну епілепсію, асоційовану зі скроневим медіанним склерозом, та скроневу деменцію. Підводячи підсумки своєї доповіді, Д. Мальцев повторно навів перелік, який свідчить про зв’язок герпесвірусних інфекцій зі скроневим медіанним склерозом, та побажав учасникам конференції плідної роботи.

Гіпотеза хронічного ураження ендотелію судин на тлі бактеріальної та вірусної інфекцій

Кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології НМУ імені О.О. Богомольця Наталя Турчина обґрунтувала аудиторії роль вірусної персистенції в потенціюванні атеросклеротичних змін у пацієнтів із ішемічним інсультом. Останнім часом змінилася парадигма атеросклерозу, та вчені схиляються до нової теорії розвитку атеросклеротичного процесу, в основі якого лежить запальна природа. Наразі вже накопичені дані щодо атеросклерозу як хронічного запального процесу, який виникає в ендотелії внаслідок різних факторів, серед яких найбільш досліджені артеріальна гіпертензія, дія вільних радикалів, зниження рівня закису азоту, гіпергомоцистеїнемія, куріння тощо. Але розповсюджується гіпотеза хронічного ураження ендотелію на тлі бактеріальної і вірусної інфекції: на сьогодні описані та систематизовані майже 250 чинників ризику розвитку атеросклерозу, які так чи інакше мають зв’язок з вірусною інфекцією, що персистує.

Активація атеросклеротичної бляшки гострою вірусною інфекцією може призводити до порушення її стабільності з наступним виникненням тромбозу, емболії та розвитком клінічних проявів гострого порушення мозкового кровообігу. Згідно з гіпотезою «інфекційної накладки», атеросклеротичний процес ймовірно розвивається за умов одночасної персистенції декількох інфекцій у пацієнтів зі зниженою імунореактивністю, наявністю генетичної схильності та інших факторів ризику. Віруси стимулюють підвищення кількості скавенджер-рецепторів моноцитів/макрофагів, до яких приєднуються ліпопротеїни низької щільності, внаслідок чого вони перетворюються у модифіковані ліпопротеїни низької щільності та відбувається активація утворення пінистих клітин.

У світовій літературі постійно зростає кількість даних, які свідчать про деякі інфекційні збудники, що є чинниками розвитку атеросклерозу та гострих цереброваскулярних захворювань. В окремих експериментальних роботах доведена прогресуюча дегенерація при крововиливі у головний мозок мишей, які заражені HSV-1, що пояснюється постінсультною імуносупресією та реактивацією інфекційного агента. Як зазначено в літературі, ішемізація мозку при однобічній оклюзії загальної сонної артерії у мишей і щурів викликає ураження білої речовини головного мозку, легкі моторні розлади та зниження пам’яті, що є вдалою моделлю для дослідження фокальної гіпоксії, судинної деменції та нейродегенерації.

Герпетична інфекція та ішемічне пошкодження кори головного мозку: їх зв’язок

Н. Турчина представила аудиторії результати експериментального дослідження, що проводила разом зі своїми колегами, мета якого є визначення зв’язку між герпетичною інфекцією та ішемічним пошкодженням кори головного мозку мишей, із застосуванням холестеринової дієти. Задля дослідження було сформовано 5 груп тварин, які виводились з експерименту шляхом декапітації:

  • 1-ша група (n=52) — із застосуванням холестеринової дієти;
  • 2-га група (n=23) — із зараженням HSV-1;
  • 3-тя група (n=30) — із однобічною оклюзією загальної сонної артерії;
  • 4-та група (n=10) — із зараженням HSV-1 та оклюзією загальної сонної артерії;
  • 5-та група (n=6) — із застосуванням холестеринової дієти, оклюзією загальної сонної артерії та зараженням HSV-1.

Морфометрично на мікропрепаратах оцінювали щільність нейронів неокортексу тім’яної та скроневої ділянок головного мозку. У тест-зоні (ділянка площі мікрофотографії, що обмежена окуляром мікроскопа) визначали загальну кількість нейронів та кількість ушкоджених нейронів (критерії: гіперхроматоз, деформація, набряк нейронів).

На основі мікроскопічного дослідження скроневої та тім’яної кори головного мозку лабораторних тварин (89 мишей) встановлено, що поєднання таких патологічних факторів, як оклюзія загальної сонної артерії, зараження HSV-1 та застосування холестеринової дієти, позначилось на підвищенні кількості нейронів із дегенеративними змінами в тест-зонах та вплинуло на динаміку їх утворення. Виявлене підвищення ступеня пошкодження при ішемізації скроневої та тім’яної кори головного мозку за рахунок оклюзії загальної сонної артерії у мишей із зараженням HSV-1 та застосуванням холестеринової дієти є свідченням можливого зв’язку між цими патологічними факторами.

Оборотний церебральний вазоконстрикторний синдром: патогенетичний механізм

Завідувач кафедри неврології, психіатрії та фізичної реабілітації Приватного вищого навчального закладу «Київський медичний університет» доктор медичних наук Оксана Копчак у своїй доповіді наголосила, що оборотний церебральний вазоконстрикторний синдром (ОЦВС) — клінічний та радіологічний синдром, основними характеристиками якого є гострий початок вираженого головного болю та сегментарна вазоконстрикція церебральних артерій, що регресує протягом 3 міс. Цей синдром є причиною вираженого несподіваного головного болю, що має багато спільного з головним болем при субарахноїдальному крововиливі та зазвичай вражає пацієнтів віком від 20 до 50 років (у середньому — 42–45 років) та частіше виникає у жінок (співвідношення до чоловіків — 2:1). Раніше в літературі ОЦВС описували під назвами ізольований доброякісний церебральний васкуліт, гостра доброякісна церебральна ангіопатія, оборотна церебральна сегментарна вазоконстрикція, псевдоваскуліт центральної нервової системи, доброякісна ангіопатія центральної нервової системи, післяпологова ангіопатія, мігренозний ангіїт, мігренозний вазоспазм, первинний гострий (блискавкоподібний) головний біль, церебральна васкулопатія та вазоспазм при фатальному мігренозному інфаркті.

В основі розвитку ОЦВС лежить ураження судинного тонусу, що призводить до вазоконстрикції (у пацієнтів з ОЦВС при проведенні гістологічних та мікроскопічних досліджень біоптату головного мозку не виявлено доказів активного запалення чи васкуліту). Порушення церебрального судинного тонусу при ОЦВС може бути спровоковане гіперактивністю симпатичної нервової системи, розвитком ендотеліальної дисфункції та оксидативного стресу. Також існують дані щодо ролі гормональних та біохімічних чинників, таких як естрогени, ендотелін-1, серотонін, оксид азоту та простагландини, у порушенні регулювання церебрального судинного тонусу. На індивідуальну схильність до розвитку ОЦВС і тяжкість його клінічного перебігу впливають генетичні чинники: виявлена кореляція між генетичним поліморфізмом (Val66Met) у гені мозкового нейротрофічного чинника та вираженістю вазоконстрикції у пацієнтів з ОЦВС.

ОЦВС: клінічна картина та діагностика

До діагностичних критеріїв достовірного та вірогідного ОЦВС відносяться:

  • гострий виражений (блискавкоподібний) головний біль з та без фокального дефіциту або судом;
  • монофазний перебіг без нових симптомів протягом більше ніж 1 міс від початку клінічних проявів;
  • сегментарна вазоконстрикція церебральних артерій, яка виявлена за даними магнітно-резонансної або комп’ютерної томографічної ангіографії, або прямої катетерної ангіографії;
  • відсутність даних щодо субарахноїдального крововиливу внаслідок розриву аневризми;
  • показники ліквору в межах норми чи близько до норми;
  • повна чи суттєва нормалізація тонусу артерій за даними прямої або непрямої ангіографії протягом 12 тиж від початку клінічних проявів;
  • транзиторний фокальний неврологічний дефіцит, який найчастіше спостерігається у вигляді візуальних, сенсорних, мовленнєвих та рухових розладів (локальний неврологічний дефіцит та судоми визначали у 8–43 та 1–17% випадків відповідно).

Як наголосила О. Копчак, у пацієнтів з ОЦВС головний біль повинен мати одну або обидві з ознак: повторюватися протягом місяця та мати гострий початок і/або провокуватися сексуальною активністю, пробами Вальсальви, емоційними переживаннями (стресами, тривожними/депресивними розладами), купанням у ванні чи прийняттям душу. Головний біль як прояв ОЦВС може супроводжуватися плачем, збудженням, сплутаністю свідомості та колапсом внаслідок нестерпного виснажуючого характеру, а також нудотою, блюванням, фото- та фонофобією. На відміну від головного болю, пов’язаного з розривом аневризми, сильний головний біль триває протягом короткого періоду (зазвичай 1–3 год).

Алгоритм обстеження пацієнтів з ОЦВС охоплює:

1. Збір анамнезу: наявність тривожного, депресивного розладу, стресу, мігренозного анамнезу.

2. Лабораторні дослідження.

2.1. Загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові.

Можливі транзиторні запальні зміни в крові в результаті клінічних ситуацій, які передують початку ОЦВС: терапія закладеності носа деконгестантами, шкірного висипу — кортикостероїдами.

2.2. Визначення ревматоїдного фактора, антинуклеарних та антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл, проведення діагностичних тестів на хворобу Лайма: зазвичай результати негативні.

2.3. Токсикологічні дослідження сечі та крові: оцінка наявності ознак, які свідчать про прийом наркотичних, психотропних засобів, які могли спричинити ОЦВС.

3. Люмбальна пункція (для диференційного діагнозу).

Іноді ОЦВС може бути асоційованим із серозним менінгітом (лімфоцитарний плеоцитоз).

4. Дуплексне сканування екстракраніальних (шийних) артерій, результат якого зазвичай свідчить про норму, за винятком випадків, пов’язаних із дисекцією шийних артерій.

5. Транскраніальна допплерографія для моніторування церебральної вазоконстрикції: максимальна усереднена за часом швидкість кровотоку в середньомозкових артеріях є нормальною протягом перших декількох днів після виникнення симптомів, однак зростає і стає піковою через 3 тиж від початку головного болю.

6. Пряма (трансфеморальна) чи непряма (магнітно-резонансна або комп’ютерна томографічна) церебральна ангіографія: підтвердження наявності сегментарного звуження та розширення судин, яке нагадує «ряд намистин».

Магнітно-резонансна ангіографія визначає наявність вазоконстрикції (рівень видимих вазоконстрикторних змін наростає з часом, має доцентровий характер), оцінює стан шийних артерій, підтверджує оборотність вазоконстрикції. Максимально виражені зміни визначаються на 16-й день, коли зазвичай припиняється головний біль.

Остаточно підтверджується діагноз лише після підтвердження оборотної вазоконстрикції: термін 12 тиж від початку симптомів запропоновано як критерій виключення (за цей період оборотність вазоконстрикції може бути повною або частковою), але у деяких пацієнтів повний регрес вазоспазму може тривати понад 12 тиж. Тому рекомендовано проведення магнітно-резонансної або комп’ютерної томографічної ангіографії для з’ясування ситуації щодо регресії вазоспазму.

ОЦВС: терапевтична тактика

Лікування пацієнтів з ОЦВС має включати:

1. Патогенетичну терапію для усунення вазоспазму.

Застосування німодипіну в більшості випадків приводить до зниження інтенсивності головного болю протягом 48 год, однак не запобігає розвитку ішемічних подій.

2. Симптоматичне лікування.

Визначення та усунення агравуючих чинників «блискавкоподібного» головного болю: припинення прийому адренергічних, серотонінергічних засобів, селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну.

3. Забезпечення повного спокою та відпочинку (навіть за наявності виключно цефалгічного синдрому).

Уникнення сексуальної та фізичної активності, а також інших провокуючих чинників протягом від декількох днів до декількох тижнів залежно від вираженості симптомів захворювання.

4. Припинення та уникнення призначення будь-яких вазоактивних препаратів, навіть після повного одужання.

5. Призначення анальгетиків, протисудомних засобів (за наявності судом).

6. Моніторинг артеріального тиску, вчасне переведення пацієнтів у відділення інтенсивної терапії.

7. Терапія, спрямована на артеріальну гіпертензію, з дотриманням протоколів лікування ішемічного інсульту: поступове зниження артеріального тиску. Артеріальна гіпотензія у пацієнтів із церебральною вазоконстрикцією є дуже небезпечною.

8. Призначення в окремих випадках анксіолітиків для зниження тривожності, що зазвичай є потужним агравуючим чинником.

Прогноз у пацієнтів з ОЦВС зазвичай позитивний — повне одужання у 86%. Смертність становить 2% і пов’язана з розвитком ішемічного та геморагічного інсульту.

Розсіяний склероз: хворобо-модифікуюча терапія

Розсіяний склероз (РС) — це хронічне дегенеративне захворювання центральної нервової системи, яке характеризується ранніми гострими запальними ураженнями, подальшою нейродегенерацією та втратою аксонів, що з часом призводить до інвалідизації. По Skype був проведений телеміст із головним лікарем Католицької клініки (м. Бохум, Німмечина), професором Хахікіа Айден (Aiden Haghikia), який обґрунтував, що раннє застосування хворобо-модифікуючої терапії пацієнтами з РС може уповільнити процес прогресування захворювання та оптимізувати довгострокові клінічні результати шляхом зменшення ураження та запалення нервів на ранніх стадіях РС. Існуючі дані підтверджують ефективність раннього лікування пацієнтів із РС порівняно з відстроченим — у тих пацієнтів, які почали застосовувати окрелізумаб на 2 роки раніше, зберігаються переваги порівняно з тими, які згодом перейшли із застосування інтерферону бета-1а на прийом окрелізумабу.

Л. Соколова наголосила на існуванні двох алгоритмів терапії залежно від характеру перебігу РС: пацієнти з ремітуючим РС потребують перш за все лікування, спрямованого на загострення, а в подальшому — призначення препаратів, які змінять перебіг їх хвороби; особам із прогресуючим РС потрібно сповільнити прогресування захворювання, а надалі усувати загострення. При всіх варіантах перебігу РС необхідно призначати симптоматичне лікування. Результати клінічних досліджень продемонстрували, що застосування хворобо-модифікуючої терапії знижує частоту і тяжкість рецидивів, знижує накопичення вогнищ у головному мозку та спинному мозку (згідно з даними магнітно-резонансною томографії) та відтерміновує інвалідність.

Хворобо-модифікуюча терапія: ефективність та недолік препаратів

Л. Соколова акцентувала увагу присутніх на забезпеченні контролю захворювання у пацієнтів із рецидивуючим РС шляхом застосування різних лікарських засобів. У табл. 3 наведено частку пацієнтів, які досягли відсутності ознак активності захворювання протягом більше ніж 2 років. Але дані не можуть безпосередньо порівнюватися між випробуваннями через різні дизайни та/чи популяції пацієнтів.

Таблиця 3. Частка пацієнтів, які досягли відсутності ознак активності РС
Препарат Пацієнти, % Дослідження
Окрелізумаб 48 OPERA I
Окрелізумаб 48 OPERA II
Кладрибін 47 CLARITY
Алемтузумаб 39 CARE-MS I
Наталізумаб 37
Фінголімод 33
Алемтузумаб 32 CARE-MS II
Диметилфумарат 28
Терифлуномід 23

Оскільки побічною дією наведених препаратів є лімфопенія, професор звернула увагу на їх профіль безпеки (табл. 4).

Таблиця 4. Профіль безпеки препаратів
Препарат Поширеність Тяжкість лімфопенії Тривалість лімфопенії та одужання Вплив на підкласи (CD-класи)
Кладрибін 3,5 мг/кг маси тіла Дуже поширені 3-го ступеня — 24,9%

4-го ступеня — 0,7%

Лімфопенія 1-го ступеня очікується протягом 9 міс Зниження CD19+, CD4+ та CD8+;
CD8+ менш уражені, ніж CD4+
Фінголімод 0,5 мг 1 раз на добу Поширені 4-го ступеня — 18% Відновлення через 1–2 міс протягом 9 міс Найбільший вплив на CD4+
Алемтузумаб 12 мг/добу; 2 курси Дуже поширені 1–4-го ступеня — 96,6% Одужання через ≥12 міс після лікування Найбільший вплив на CD4+
Окрелізумаб 600 мг 1 раз на 24 тиж Не повідомляється 3-го ступеня — 1% Зберігається довше інтервалу лікування (6 міс) Найбільший вплив на CD19+
Наталізумаб 300 мг 1 раз на 4 тиж Відсутність периферичної лімфопенії Немає даних Немає даних Відсутність впливу на периферичні клітини
Диметилфумарат 120 мг 2 рази на добу Поширені 3–4-го ступеня — 6% Одужання через >4 тиж після лікування Найбільший вплив на CD8+
Терифлуномід 14 мг 1 раз на добу Не повідомляється 1–4-го ступеня — 12% Знижена кількість зберігається при лікуванні Не повідомляється

 

РС: алгоритми лікування

У 2018 р. фахівці Національної служби охорони здоров’я (National Health Service) Великобританії опублікували оновлені алгоритми лікування пацієнтів з РС (табл. 5).

Таблиця 5. Алгоритми лікування РС
Алгоритм лікування для пацієнтів з одиничним клінічним епізодом
Одиничний клінічний епізод без змін на магнітно-резонансній томографії, які дозволяють діагностувати РС Лікування не потребують
Одиничний клінічний епізод зі змінами на магнітно-резонансній томографії, що відповідають критеріям McDonald рецидивно-ремітуючого РС Лікування не потребують, але дозволено запропонувати застосування інтерферону бета-1а або глатирамеру ацетату. За винятком, коли клінічні або рентгенологічні маркери свідчать про поганий прогноз (швидко призводить до інвалідності), призначення алемтузумабу або окрелізумабу слід розглядати після одного клінічного епізоду зі змінами на магнітно-резонансній томографії
Алгоритм ініціації пацієнтів з рецидивно-ремітуючим РС
2 загострення за останні 2 роки
  • Інтерферон бета-1а
  • Диметилфумарат
  • Глатирамеру ацетат
  • Терифлуномід
  • Алемтузумаб або окрелізумаб
1 загострення за останні 2 роки та радіологічна активність
  • Інтерферон бета-1а та глатирамеру ацетат
  • Алемтузумаб або окрелізумаб
Швидко прогресуючий тяжкий РС
  • Алемтузумаб або окрелізумаб
  • Кладрибін
  • Наталізумаб
Алгоритм лікування у разі прогресування на терапії ініціації
Перша лінія терапії Перехід на другу лінію терапії Перехід на третю лінію терапії
Активність захворювання на першій лінії терапії Алемтузумаб або окрелізумаб Немає доказової бази, тобто рекомендовано і надалі застосовувати алемтузумаб або окрелізумаб Залишити без змін (оскільки жоден із препаратів не має 100% ефективності)

  • Алемтузумаб або окрелізумаб
  • Кладрибін
  • Гемопоетичні стовбурові клітини
  • Інтерферон бета-1а
  • Диметилфумарат
  • Глатирамеру ацетат
  • Терифлуномід

У разі неефективності перейти на другу лінію терапії, якщо відзначається швидке прогресування РС, перейти на другу лінію терапії, як при швидко прогресуючому тяжкому РС

  • Алемтузумаб або окрелізумаб
  • Кладрибін
  • Фінголімод

У разі неефективності перейти на третю лінію терапії, якщо відзначається швидке прогресування РС, перейти на третю лінію терапії, як при швидко прогресуючому тяжкому РС

Швидко прогресуючий тяжкий РС
  • Алемтузумаб або окрелізумаб
  • Кладрибін
  • Наталізумаб

У разі неефективності перейти на другу лінію терапії

  • Алемтузумаб або окрелізумаб
  • Кладрибін
  • Наталізумаб

У разі неефективності перейти на третю лінію терапії

  • Наталізумаб
  • Залишити без змін
  • Алемтузумаб або окрелізумаб
  • Кладрибін
  • Гемопоетичні стовбурові клітини

РС: терапія імунної реконституції

Існує значна кількість факторів, які взаємно ускладнюють лікування пацієнтів із РС. Ці фактори можуть бути як з боку пацієнта (тяжкість захворювання, вік, коморбідність, персональні вподобання, прихильність, наполегливість, планування вагітності), так і мати зв’язок з лікарським засобом (баланс користь/ризик, механізм дії, режим дозування, моніторинг, спосіб застосування). Але більшість препаратів, які модифікують перебіг РС, потребують безперервного прийому, та їх ефективність пов’язана з періодом застосування: після припинення прийому відновлюється активність захворювання. Потенційні ризики, що пов’язані з тривалою імуносупресією, охоплюють підвищення ризику інфекцій, зниження ефективності вакцинації, підвищення ризику злоякісних новоутворень внаслідок впливу на лімфоцити. Тому в останні роки виникла нова терапевтична концепція, окрім підтримувальної терапії, — терапія імунної реконституції (ТІР). Якщо у рамках підтримувальної терапії лікарські засоби пацієнт із РС приймає постійно без перерв, то ТІР призначається коротким курсом (переміжно і непостійно) (див. табл. 6).

Таблиця 6. Порівняння підтримувальної терапії та ТІР
Підтримувальна терапія ТІР
  • Безперервний прийом
  • Клінічний ефект тісно пов’язаний з періодом застосування
  • Після припинення прийому очікується відновлення активності захворювання
  • Прийом короткими курсами
  • Клінічний ефект зберігається після припинення застосування
Імуномодуляція з подальшою імуносупресією Транзиторна імуносупресія (тимчасове зменшення кількості лімфоцитів) з подальшою імунною реконституцією (відновлення кількості лімфоцитів)

Тому була оновлена класифікація препаратів хворобо-модифікуючої терапії (табл. 7).

Таблиця 7. Хворобо-модифікуюча терапія
Підтримувальна/ескалаційна терапія (ПЕТ) ТІР
Імуномодуляція Імуносупресія Селективна Неселективна
ПЕТ, що приводить до тривалої імуномодуляції ПЕТ, що приводить до тривалої імуносупресії Селективно впливає на набутий імунітет Неселективно впливає на вроджений і набутий імунітет
Інтерферон бета-1а, глатирамеру ацетат Азатіоприн, наталізумаб, фінголімод, терифлуномід Кладрибін, алемтузумаб Мітоксантрон, аутологічна трансплантація стовбурових клітин

Нещодавно (з липня 2019 р.) на фармацевтичному ринку України зареєстровано лікарський засіб кладрибін (таблетки по 10 мг), який затверджено Європейським агентством лікарських засобів (European Medicines Agency) та Управлінням з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами (Food and Drug Administration), внесено до рекомендацій Європейського комітету з лікування та дослідження розсіяного склерозу/Європейської академії неврології (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis/European Academy of Neurology) та схвалено фахівцями Національного інституту охорони здоров’я і вдосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence) Великобританії.

Інші дискусійні питання неврології

У рамках пленарного засідання учасники Конференції ознайомилися з можливостями магнітно-резонансної томографії у діагностиці РС, які висвітлила у своїй доповіді кандидат медичних наук Анна Скорохода. Доцент кафедри неврології НМУ імені О.О. Богомольця, кандидат медичних наук Вікторія Крилова розповіла присутнім про розлади сну, але саме у практиці лікаря-невролога. Вона відзначила, що від безсоння страждає близько 30% населення нашої країни віком старше 55 років, причому жінки частіше, ніж чоловіки. Ці розлади призводять до зниження у 2 рази працездатності, підвищення у 2,5 раза ризику розвитку психічних захворювань (ризик розвитку депресії — у 4 рази), зниження когнітивних функцій на 0,67% за рік (при зниженні тривалості сну на 1 год). Серед порушень сну вчені відокремлюють: безсоння; гіперсомнію; порушення сну, пов’язане з диханням; порушення циклічності сну та неспання; порушення рухів уві сні; парасомнію. У лікуванні пацієнтів із безсонням перше місце відведене когнітивно-поведінковій терапії та рекомендовано призначати фармакотерапію тільки у разі неефективності психо­терапії.

У перший день роботи Конференції сателітний симпозіум був присвячений лікуванню пацієнтів з РС, в якому цій тематиці також приділили увагу кандидат медичних наук, завідувач відділення неврології Волинської обласної клінічної лікарні, експерт Управління охорони здоров’я у Волинській області зі спеціальності «Неврологія» Ольга Шульга та доцент кафедри неврології Він­ницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, кандидат медичних наук Андрій Костюченко. О. Шульга у своїй доповіді розкрила короткострокові (шок, заперечення, тривога, гнів, полегшення) та довгострокові (горе/образа, тривога, злість, провина) емоційні реакції пацієнта після встановлення в нього діагнозу РС, відокремила найпоширеніші запитання цих хворих та надала рекомендації щодо правильної подачі інформації цим пацієнтам із приводу лікування. А. Костюченко на прикладі клінічного випадку аутоімунного коморбідного стану наголосив на важливості мультидисциплінарного вирішення клініко-діагностичної тактики у пацієнтів з РС. Отже, наявність коморбідної патології призводить до зміни стратегії ведення хворих, підвищує тяжкість основного захворювання та погіршує прогноз, подовжує інтервал часу до верифікації діагнозу, знижує прихильність пацієнтів до лікування та якість їх життя.

Церебральний венозний тромбоз

Друга частина заходу була не менш насиченою, отже, проведено секційне засідання, на якому піднімалися важливі питання не тільки неврології, а й нейрохірургії. Перший виступ був присвячений клініко-діагностичним аспектам церебрального венозного тромбозу. У своїй доповіді кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології НМУ імені О.О. Богомольця Катерина Антоненко після нагадування аудиторії анатомічних особливостей будови венозної системи головного мозку, виділила фактори ризику (табл. 8) та особливості церебральних венозних тромбозів порівняно з артеріальними тромбозами:

  • менша поширеність (1% усіх випадків ішемічних інсультів, 3–4 випадки на 1 млн серед дорослих);
  • уражають пацієнтів молодого віку (середній вік — 32,9 року), переважно жіночої статі;
  • неапоплексичний початок розвитку;
  • мають широкий спектр клінічних симптомів;
  • важка діагностика, яка часто буває відстрочена;
  • множинні ризик-фактори та їх асоціації;
  • сприятливіший клінічний вихід та інші підходи до лікування.
Таблиця 8. Фактори ризику церебральних венозних тромбозів
Фактори ризику Тромбоз артерій Венозний тромбоз
Фактори ризику, що не модифікуються
Вік ++ ++
Стать + +
Раса ++ +
Спадковість ++ ++
Фактори ризику, що модифікуються
Артеріальна гіпертензія ++
Цукровий діабет ++
Гіперхолестеринемія ++
Ожиріння ++ +
Замісна постменопаузальна терапія + ++
Оральна контрацепція + ++
Фізична активність ++
Зловживання алкоголем ++
Онкологія ++
Інфекція ++

Клінічні прояви венозного тромбозу залежать від локалізації, швидкості його розвитку та характеру основного захворювання. За перебігом венозні тромбози розподіляють на:

  • підгострі (від 2 днів до 1 міс) — 50–80%;
  • гострі (менше 2 днів), нагадують артеріальний тромбоз — 20–30%;
  • хронічні (більше 1 міс), проявляються внутрішньочерепною гіпертензією — 10–20%.

В основі розвитку тромбозу мозкових вен та синусів лежить два механізми: оклюзія мозкових вен, яка призводить до набряку мозку та порушення венозного відтоку, та оклюзія великих венозних синусів, яка спричиняє підвищення венозного тиску, в результаті чого порушується абсорбція цереброспінальної рідини в павутинних сплетеннях бокових шлуночків та розвивається інтракраніальна гіпертензія. Саме інтракраніальна гіпертензія і визначає клінічні прояви церебральних венозних тромбозів:

  • головний біль — 70–90%;
  • судомні напади — 30–40%;
  • набряк диска зорового нерва — 30–60%;
  • геміпарез — 30–50%;
  • афазія — 15–20%;
  • психічні розлади — 15–25%;
  • кома — 5–15%;
  • ураження черепних нервів — 12%.

Особливостями центральних венозних тромбозів на спіральній комп’ютерній томографії головного мозку без контрасту є симптом «шнура» та «трикутної гіперінтенсивності», на комп’ю­терній томографії з контрастом — симптом «пустої дельти».

Лікування передбачає призначення низькомолекулярного гепарину, що знижує ризик розвитку кровотеч, тромботичних ускладнень та зменшує кількість летальних випадків. Після стабілізації стану необхідно перевести пацієнта на прийом пероральних антикоагулянтів — антагоністів вітаміну К протягом 3–12 міс чи невітамін К-залежних антикоагулянтів (дабігатран та ривароксабан), але даних щодо застосування останніх лікарських засобів у пацієнтів із центральним венозним тромбозом ще недостатньо.

Наприкінці свого виступу К. Антоненко акцентувала увагу присутніх на підвищення в 2,47 раза ризику розвитку інсульту на фоні прийому комбінованих оральних контрацептивів. Але вона відзначила, що чим нижча доза естрогену, тим менший ризик розвитку інсульту, в той час як доза прогестину на ризик не впливає.

Ішемічний інсульт «молодшає»

Аспірант кафедри неврології НМУ імені О.О. Богомольця Ярослав Небор представив доповідь, над темою якої співпрацював з доктором медичних наук, професором кафедри неврології НМУ імені О.О. Богомольця Оленою Мяловицькою: «Особливості етіопатогенезу, перебігу, клініки ішемічного інсульту в осіб молодого віку». Актуальність цієї проблеми полягає в тому, що поширеність інсультів у людей молодого віку варіює від 3 до 23 випадків на 100 тис. населення: наприклад від 18 до 24 років — 2,5 випадку на 100 тис. населення, від 35 до 44 років — 22,9 випадку на 100 тис. населення. Я. Небор представив дослідження, в якому взяли участь 60 осіб молодого віку та 40 осіб середнього віку з ішемічним інсультом, в результаті якого визначено, що до факторів, які спричинили розвиток ішемічного інсульту в осіб молодого віку, належать гіпертонічна хвороба, дисекція церебральних артерій, вади серця, гіпергомоцистеїнемія, антифосфоліпідний синдром, інфекційні захворювання, вади розвитку судин та генетична схильність. Ішемічний інсульт у осіб молодого віку має схожі клінічні прояви з інсультом в осіб середнього віку, але у осіб молодого віку переважає кардіоемболічний (67%), гемодинамічний (4%) та гемореологічний (4%) підтипи ішемічних інсультів. У осіб молодого віку з найвищою вірогідністю лінійна швидкість вища у середній мозковій артерії порівняно з особами середнього віку, де лінійна швидкість вища у хребтових артеріях та корелює з гіпоплазією цих артерій.

Сучасна нейрохірургія

Надалі програма секційного засідання була присвячена саме можливостям сучасної нейрохірургії, про які розповіли завідувач відділення невідкладної судинної нейрохірургії з рентгеноопераційною Державної установи (ДУ) «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова Національної академії медичних наук (НАМН) України», лікар-нейрохірург, кандидат медичних наук Володимир Мороз, кандидати медичних наук Ігор Тиш та Ігор Скорохода. Методи лікування цереброваскулярних захворювань варіюють від транскраніальної (прямої) хірургії, ендоваскулярної хірургії, радіохірургії до комбінованого лікування, гібридних операцій, консервативної терапії та в деяких випадках — до динамічного спостереження, під час якого зважуються ризики оперативного втручання.

Під час доповідей описано нейрохірургічні випадки та представлені відео оперативних втручань. Доповідачі неодноразово повторювали, що ті успішні результати операцій, які вони представили, свідчать про високоякісну роботу кожного фахівця колективу ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова НАМН України», а це: Нурідін Шахін, Уляна Маляр, Руслан Ганем, Ольга Гарматіна, Олег Робак, Михайло Орлов, Андрій Луговський, Михайло Костюк, Юрій Яроцький. Нейрохірурги приділили увагу операціям у пацієнтів зі:

  • складними церебральними артеріальними аневризмами, до яких, як відзначив В. Мороз, відносять аневризми з широкою шийкою, гігантських розмірів, з вираженими склеротичними змінами, складної форми;
  • хронічними оклюзіями сонної артерії;
  • хворобою Моямоя;
  • розривами кавернозних мальформацій (ангіоми) стовбурових відділів головного мозку, які, за словами І. Тиш, становлять 5–10% усіх судинних вад розвитку центральної нервової системи, а основною локалізацією саме стовбурових кавернозних мальформацій є міст головного мозку (60%).
  • стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій.

Під час другого дня конференції проведено два секційні засідання, де представили свої доповіді фахівці НМУ імені О.О. Богомольця, ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова НАМН України», Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, ДУ «Інститут ядерної медицини та променевої діагностики НАМН України», Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь», Київської клінічної лікарні на залізничному транспорті № 2, Центру лікування болю доктора Євдокимова, Клініки нейрохірургії та медицини болю «Нейромед», ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», Олександрівської клінічної лікарні. Разом з аудиторією були розглянуті клінічні випадки пацієнтів із хронічною демієлінізуючою полінейропатією та міастенією. Доповідачі приділили увагу інтервенційному лікуванню хронічного болю, розглянули неврологічні та нейрорадіологічні прояви порфірії, особливості когнітивних порушень при нормотензивній гідроцефалії, вестибулярну дисфункцію у структурі міофасціального больового синдрому та радикулярний больовий синдром у пацієнтів із діабетичною нейропатією. Визначили клініко-патогенетичні особливості полінейропатії при гострій лейкемії та особливості діагностики і лікування пацієнтів з ускладненими формами мігрені, а також з’ясували, що може «ховатися» під маскою невралгії трійчастого нерва та які існують «підводні рифи» у лікуванні пацієнтів із головним болем.

Підводячи підсумки, під час двох днів плідної роботи Науково-практичної конференції відбулися три секційні засідання, пленарне засідання та сателітний симпозіум, які охопили понад 30 доповідей (зокрема 3 стендові). Клінічні випадки були розглянуті не тільки з боку неврології, а й з боку нейрохірургії. Ряд відео оперативних втручань викликали захоплення у кожного учасника конференції. Після деяких висвітлених питань відбувалася доволі жвава дискусія. Крім того, були підняті проблеми, присвячені психічним розладам, але з якими стикається і лікар-невролог. Все це підтверджує актуальність та потребу в подальшому проводити науково-освітні заходи у такому форматі та свідчить про інтерес у професійному зростанні українських лікарів.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини

Катерина Давіденко,
фото організаторів заходу