Нефрологія «під мікроскопом»: міждисциплінарні аспекти. Хронічний коронарний синдром і нирки

Хронічний коронарний синдром і хронічна хвороба нирок: патогенетична оцінка

Хронічний коронарний синдром (ХКС) за ризиками прирівнюють до хронічної хвороби нирок (ХХН). Патогенез процесу і наслідки дуже схожі: зниження функції органа як фінал цих патологічних станів. Нирки — парний орган з великими можливостями компенсації. Проте нагадаємо, що нефрон має дві капілярні сітки й ішемія починається з другої, яка оплітає канальцеву систему. Тому при негострих хронічних станах перші ознаки зниження функції нирок клінічно не мають симптомів і спостерігаються саме з боку канальцевої функції (підвищення β₂-мікроглобуліну в сечі, зниження відносної густини сечі).

При патогенетичній оцінці ішемії при ХКС та ХХН виділяють два компоненти: тривала вазоконстрикція та звуження просвіту судин за рахунок атеросклеротичного ураження та їх поєднання (рис. 1). Перший варіант прогностично більш позитивний за рахунок широких можливостей консервативної терапії.

Рис. 1. Головні ланки патогенезу ішемії при ХКС та ХХН

Терапевтична тактика згідно із сучасними рекомендаціями

Схожий патогенез цих хвороб визначає єдиний підхід до лікування та профілактики прогресування.

Настанова ESC пропонує таку тактику терапії при ХКС:

• монотерапія ацетилсаліциловою кислотою, подвійна антитромботична терапія чи пероральні антикоагулянти;
• ліпідознижувальні препарати. Якщо цілі не досягаються при максимально переносимій дозі статину — рекомендують комбінацію з езетимібом. Для пацієнтів із дуже високим ризиком, які не досягають цілей при максимально переносимій дозі статину і езетимібу, рекомендують комбінацію з інгібітором PCSK9;
• інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ);
• інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (емпагліфлозин). Канагліфлозин рекомендують пацієнтам із цукровим діабетом і серцево-судинними захворюваннями;
• агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (ліраглутид, семаглутид) рекомендують пацієнтам із цукровим діабетом і серцево-судинними захворюваннями (Knuuti J. et al., 2019).

У нефрологічний практиці також існують чіткі рекомендації при ХХН, а саме застосування:

• блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи;
• антитромбоцитарних препаратів і антикоагулянтів (NICE, 2019).

Призначення іАПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА) базується на наявному підвищенні артеріального тиску (АТ) й альбумінурії. Загалом вони зіставні з настановою ESC. Більше того, у 2019 р. вийшов такий коментар Ініціативи щодо поліпшення якості результатів лікування захворювань нирок (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative — KDOQI) кардіологічної настанови Американської асоціації серця (American Heart Association — АНА) 2017 р.: «На підставі метааналізів добре розроблених клінічних випробувань цільовий рівень систолічного АТ повинен бути <130 мм рт. ст. для пацієнтів із ХХН 1-, 2-, 3а-, 3b- та, ймовірно, 4-ї стадії. Рекомендація щодо лікування іАПФ або БРА оцінюється як IIa та IIb відповідно, тобто сила рекомендації помірна для застосування іАПФ та слабка — для БРА».

Таким чином, ХКС і ХХН схожі за патогенезом і закінченням щодо втрати функції органа, мають схожу тактику лікування і профілактики прогресування: іАПФ або БРА і антитромбоцитарний препарат і/чи антикоагулянт, які застосовують пожиттєво при цільовому АТ <130/80 мм рт. ст.

Така терапія має найкращу доказову базу та найвищу силу рекомендацій і є обґрунтованою у пацієнтів із ХХН і кардіальними ризиками (рис. 2).

Рис. 2. Єдина тактика лікування при ішемічних станах

Наш власний досвід (Иванов Д.Д. и соавт., 2005) та результати досліджень інших авторів (Мартынюк Л.П. и соавт., 2015) свідчать про можливу комбінацію блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи з фітопрепаратом Канефрон^® Н при цукровому діабеті 2-го типу, оскільки у цих пацієнтів він продемонстрував антиальбумінуричний ефект. Відомо, що зниження альбумінурії покращує прогноз як перебігу діабетичної нефропатії, так і кардіоваскулярних подій (Kramer H.J. et al., 2019).

Доречно згадати нову європейську настанову з лікування пацієнтів із цукровим діабетом, предіабетом та серцево-судинними захворюваннями, в яких цільовий рівень АТ рекомендовано визначати індивідуально, а саме:

• систолічний АТ — <130 мм рт. ст. при нормальній переносимості, але не менше 120 мм рт. ст.;
• у людей похилого віку (>65 років) цільовий рівень систолічного АТ — 130–139 мм рт. ст., діастолічного — <80, але не <70 мм рт. ст.;
• у пацієнтів із високим ризиком цереброваскулярних подій або діабетичною хворобою нирок цільовий рівень систолічного АТ — <130 мм рт. ст. (Cosentino F. et al., 2019).

Антиагрегантна терапія ацетилсаліциловою кислотою в дозі 75 мг/добу та підтримання наближених до нормальних показників ліпідів також визначається цією настановою.

Таким чином, ХКС, ХХН, діабетична хвороба нирок мають схожі ризики та однакову тактику лікування за трьома напрямками: нормалізація АТ, дезагрегація та нормалізація ліпідо­грами.

Повертаючись до кардіологічних настанов, інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу або агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 рекомендовані пацієнтам із цукровим діабетом і серцево-судинними захворюваннями. Доведено, що реалізація ефекту такої терапії проходить саме за рахунок ниркового компонента. Саме тому інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу запропоновано визначати як ренопротекторну групу лікарських засобів (Иванов Д.Д., 2018).

Наші власні спостереження свідчать, що застосування препарату Канефрон^® Н у формі крапель 3 рази на добу демонструє певний діуретичний ефект і сприяє нормалізації об’єму циркулюючої крові. Таким чином, слід обговорювати можливу рекомендацію щодо застосування крапель Канефрон^® Н у комбінації з петльовими діуретиками, зокрема торасемідом та/чи ксипамідом, для корекції затримки рідини при зниженні функції серця, нирок або гіперглікемії.

Необхідне проведення подальших досліджень для встановлення можливого ренопротекторного ефекту комплексного впливу фітопрепарату Канефрон^® Н на гемодинаміку й ауторегуляцію нефрону. Проте наявна практика його застосування є багатообіцяючою.

Список використаної літератури

• Иванов Д.Д. (2018) Нефрология «под микроскопом». Ренопротекция. Укр. мед. часопис, 4(1)(126): 68–69 (https://www.umj.com.ua/article/128551).
• Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В. (2005) Фитотерапия метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа: возможности фитониринга. Здоров’я України, 17: 46–47.
• Мартынюк Л.П., Мартынюк Л.П., Ружицкая О.А., Мартынюк Е.С. (2015) Влияние растительного препарата Канефрон^® H на течение диабетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа: результаты сравнительного когортного исследования. Почки, 1(11): 24–31.
• Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V. et al. (2019) 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) (https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz486/5556890).
• Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al. (2019) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) (https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz425/5556137).
• Kramer H.J., Townsend R.R., Griffin K. et al. (2019) KDOQI US Commentary on the 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline. Am. J. Kidney Dis., 73(4): 437–458.
• NICE (2019) Chronic kidney disease: assessment and 4management (update) (https://www.nice.org.uk/guidance/gid-ng10118/documents/draft-scope).