Вступ
Згідно з теорією «відкритої артерії» прохідність інфарктзалежної коронарної артерії (КА) відіграє важливу роль у ремоделюванні лівого шлуночка (ЛШ) у пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (ІМелST) (Solomon A., Gersh B., 1998; Agewall S., 2005). Відновлення кровотоку знижує ступінь некрозу тканин і зменшує розширення інфарктної зони, таким чином покращуючи прогноз. Тому важливо визначити, які показники можуть впливати на прогноз у цієї категорії пацієнтів після проведеного первинного перкутанного коронарного втручання (ПКВ) у віддалений період (1 рік) з метою їх вчасної корекції та виявлення груп підвищеного ризику серцево-судинних ускладень.
Мета — визначити прогностичний вплив первинного стентування КА на клінічний перебіг та особливості ремоделювання ЛШ у пацієнтів із гострим ІМелST та діастолічною дисфункцією (ДД) у віддалений період (1 рік).
Об’єкт і методи дослідження
У дослідження включено 80 пацієнтів (1-ша група) з ІМелST, яким проведено ПКВ (68,1% чоловіків, 31,9% жінок, середній вік — 56,7±7,3 року) та 20 пацієнтів (2-га, контрольна група) з ІМелST без проведеної реваскуляризації міокарда (75,0% чоловіків, 25,0% жінок, середній вік — 66,1±7,3 року). Факторами ризику у групі ПКВ були: гіпертонічна хвороба — 70,5%, цукровий діабет 2-го типу — 41,5%, тютюнопаління — 40,9%, гіперхолестеринемія — 56,8%; індекс маси тіла в середньому становив 29,4 кг/м2. У контрольній групі виявлено подібну структуру факторів ризику: гіпертонічна хвороба — 80,5%, цукровий діабет 2-го типу — 48,5%, тютюнопаління — 49,9%, гіперхолестеринемія — 66,8%; індекс маси тіла в середньому становив 29,1 кг/м2. В анамнезі у 1-й групі перенесений ІМ відзначено у 9,1%, реваскуляризацію міокарда у вигляді аортокоронарного шунтування або ПКВ — у 6,8%, стенокардію ІІ–ІІІ функціонального класу (ФК) — у 15,9%, фібриляцію передсердь — у 4,7%, перенесений інсульт — у 4,6% пацієнтів, у 2-й групі — стенокардію ІІ–ІІІ ФК — у 21,4%, перенесений ІМ — у 7,8%, фібриляцію передсердь — у 8,1%. Тобто за факторами ризику серцево-судинних подій і анамнестичними даними досліджувані групи були подібними. Пацієнти 1-ї групи залежно від моменту встановлення діагнозу ІМелST до проведення ПКВ міокарда розподілені на три підгрупи: 1А (<12 год) — 56 (70%), 1Б (12–24 год) — 16 (20%), 1С (>24 год) — 8 (10%) пацієнтів. У підгрупі 1С основним показанням до проведення ПКВ був рецидив болю чи нестабільна гемодинаміка.
Усі досліджувані отримали навантажувальну дозу ацетилсаліцилової кислоти — 300 мг, клопідогрел — 300 мг, а у разі ПКВ — додаткову навантажувальну дозу (клопідогрел — 300 мг у 30% і тикагрелор — 180 мг у 70% пацієнтів) з подальшим застосуванням подвійної антиагрегантної терапії у стандартних дозах протягом 12 міс, статинотерапію (аторвастатин 40–80 мг або розувастатин 20–40 мг) та супутню фонову медикаментозну терапію (90,2% — інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, 9,8% — блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, 19,6% — антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів, 82,4% — блокатори β-адренорецепторів, 4,8% — аміодарон, 45,3% — нітрати/сидноніміни). Крім того, всі пацієнти 2-ї групи отримували низькомолекулярні антикоагулянти протягом перших 8 діб і пероральні антикоагулянти (4,7% пацієнтів обох груп), а особи з цукровим діабетом — пероральні антигіперглікемічні препарати (32,0%) та інсулінотерапію (5,9%).
Аналізували дані проведеної у стаціонарі коронарографії та результати ПКВ. Визначали рівень N-кінцевого фрагмента попередника мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) та ехокардіографічні показники діастолічної функції на 5-ту добу. При виписці зі стаціонару (21-ша–28-ма доба) проводили велоергометрію для визначення ФК стенокардії, оцінювали якість життя згідно з опитувальником SAQ (Seattle Angina Questionnaire) (Spertus J.A. et al., 1995) та розвиток серцево-судинних ускладнень (рецидив гострого ІМ, порушення ритму і провідності, прогресування симптомів серцевої недостатності, раптова смерть). Через 1 рік спостереження проводили повторний огляд пацієнтів і вимірювання вищезазначених параметрів (окрім коронарографії).
Статистичне опрацювання отриманих даних проводили за допомогою прикладних програм «Statistica» та пакета «Microsoft Office Excel 2013». Дані представлені у формі середнього значення і стандартної похибки середнього (M±m). Достовірність відмінностей між групами за кількісними ознаками оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента (при нормальному розподілі). Відмінності вважали достовірними при р<0,05.
Результати та їх обговорення
За локалізацією ІМ у 1-й групі відзначали ураження передньої стінки і міжшлуночкової перегородки (МШП) у 48,75%, нижньої стінки — 46,25%, бокової стінки — 5% пацієнтів. У 2-й групі ці показники були такими: ІМ передньої стінки і МШП — у 45%, нижньої стінки — у 50%, бокової стінки — у 5% пацієнтів. За даними коронарографії у 1-й групі встановлено локалізацію інфарктзалежної артерії у передній міжшлуночковій гілці (ПМШГ): проксимальний і медіальний сегмент — у 21 і 18 (26,25 і 22,5%) відповідно, у огинаючій гілці (ОГ): медіальний сегмент — у 4 (5%), правої коронарної артерії (ПКА) — 37 (46,25%) пацієнтів; у 2-й групі: ПМШГ — у 9 (45%), ОГ — 1 (5%), ПКА — 10 (50%) пацієнтів. Згідно з даними коронарографії за тяжкістю ураження КА у 1-й групі спостерігали багатосудинне ураження — у 16 (20%), двосудинне — у 24 (30%), ураження лише інфарктзалежної судини — у 40 (50%) пацієнтів. Повну реваскуляризацію (стентування усіх гемодинамічно значущих стенозів, >70%) проведено на етапі первинного стентування КА у 45 (56,25%) пацієнтів. Неповну реваскуляризацію — первинне стентування тільки інфарктзалежної артерії — у 35 (43,75%) випадках з подальшою тактикою повної реваскуляризації, після 21-ї доби від моменту розвитку гострого ІМ, за рахунок ПКВ у 20 (57,1%) і аортокоронарного шунтування — у 2 (5,7%) пацієнтів. Успішність проведеного ПКВ оцінювали за допомогою шкали TIMI: кровотік ТІМІ-ІІІ зареєстровано у 91%, ТІМІ-ІІ — у 9% випадків. Міокардіальна перфузія за шкалою MBG (Myocardial Blush Grade) становила: MBG-3 — у 43 (53,75%), MBG-2 — у 25 (31,25%), MBG-1 — у 12 (15%) пацієнтів. Тромбаспірацію згідно з сучасними рекомендаціями не проведено в жодному з випадків. Резолюцію сегмента ST >50% зареєстровано у 73 (91,3%), <50% — у 7 (8,7%) пацієнтів, що свідчить про успішність і своєчасність проведеного ПКВ. У 2-й групі багатосудинне ураження виявлено у 50%, двосудинне — 30%, ураження тільки інфарктзалежної судини — у 20% пацієнтів. Реваскуляризацію у 2-й групі не проведено у зв’язку з анатомічними труднощами проведення стентування КА, госпіталізацією пацієнтів у період втраченого «реперфузійного вікна» (>24 год від моменту виникнення ІМ) без ознак больового синдрому на момент госпіталізації, відмовою пацієнтів (табл. 1).
| Локалізація ІМ | 1-ша група (n=80) | 2-га група (n=20) |
|---|---|---|
| Передня стінка і МШП | 39 (48,75) | 9 (45) |
| Нижня стінка | 37 (46,25) | 10 (50) |
| Бокова стінка | 4 (5) | 1 (5) |
| Інфарктзалежна артерія | ||
| ПМШГ | 39 (48,75) | 9 (45) |
| ОГ | 4 (5) | 1 (5) |
| ПКА | 37 (46,25) | 10 (50) |
| Багатосудинне ураження | 16 (20) | 10 (50) |
| Двосудинне ураження | 24 (30) | 6 (30) |
| Односудинне ураження | 40 (50) | 4 (20) |
Рівень NT-proBNP визначали на 5-ту добу від моменту госпіталізації, що відповідає 2-му піку підйому в пацієнтів з ІМелST і достовірно відображає процеси ремоделювання ЛШ, а також через 1 рік. Середній рівень NT-proBNP у пацієнтів 2-ї групи на 5-ту добу становив 1182,6±280,8 пг/мл, через 1 рік — 609,3±57,2 пг/мл (p>0,05) відповідно, 1-ї групи — 434,6±36,3 і 122,8± 4,13 пг/мл (p<0,001) відповідно, що статистично значимо свідчить про позитивний вплив реваскуляризації міокарда на процеси ремоделювання ЛШ після розвитку ІМ.
Ехокардіографічні показники ДД оцінювали як співвідношення раннього і пізнього діастолічного наповнення (Е/А) та час сповільнення раннього трансмітрального потоку (DT). У хворих 1-ї групи параметри ДД становили 0,87±0,005 і 186±0,82 м/с, через 1 рік — 0,76±0,003 і 198±0,75 м/с відповідно, що свідчить про покращення процесів релаксації ЛШ. У хворих 2-ї групи аналогічні показники ДД становили 1,37±0,03 і 145,75±2,91 м/с, через 1 рік — 1,49±0,01 і 135,3±2,91 м/с відповідно, що притаманно для погіршення ДД за рестриктивним типом (p>0,05) (табл. 2).
| Показники | 1-ша група | 2-га група | ||
|---|---|---|---|---|
| 5-та доба (n=80) | 1 рік (n=80) | 5-та доба (n=20) | 1 рік (n=17) | |
| Правий шлуночок, см | 2,18±0,04 | 2,18±0,04 | 2,2±0,13 | 2,3±0,02 |
| ЛШ, см | 4,39±0,05 | 4,48±0,05 | 4,5±0,08 | 4,9±0,06 |
| Ліве передсердя, см | 3,58±0,1 | 3,7±0,05 | 3,9±0,17 | 4,3±0,09 |
| Товщина МШП, см | 1,19±0,02 | 1,18±0,02 | 1,22±0,02 | 1,23±0,03 |
| Товщина задньої стінки ЛШ, см | 1,01±0,01 | 1,01±0,01 | 0,97±0,1 | 1,0±0,06 |
| Фракція викиду ЛШ,% | 62,8±1,64 | 61,3±1,05 | 55±4,5 | 45,3± 0,6 |
| Тас, м/с | 91,3±0,85 | 97,2±1,07 | 85,5±0,6 | 83,3±4,03 |
| Індекс маси міокарда ЛШ, г/м2 | 86,53±3 | 86,93±5 | 87,95±4 | 89,95±7 |
| DT, м/с | 186±0,82 | 198± 0,75 | 145,7 ± 2,91 | 135,3 ± 2,91 |
| Е/А | 0,87±0,005 | 0,76±0,003 | 1,37±0,03 | 1,49±0,01 |
| Акінезія, n (%) | 12 (15) | 12 (15) | 15 (75) | 15 (88,2) |
| Гіпокінезія, n (%) | 44 (55) | 36 (45) | 5 (25) | 2 (12,8) |
| Нормокінезія, n (%) | 24 (30) | 32 (40) | – | – |
| ДД 1-го типу, n (%) | 72 (90) | 71 (88,75) | 4 (25) | 2 (11,8) |
| ДД 2-го типу, n (%) | – | – | 4 (25) | 2 (11,8) |
| ДД 3-го типу, n (%) | 8 (10) | 9 (11,25) | 10 (50) | 13 (76,4) |
Залежно від часу проведеного ПКВ з моменту виникнення симптомів ІМ пацієнтів розподілили на три підгрупи, в яких визначені показники ДД і рівні NT-proBNP (табл. 3). Результати дослідження свідчать, що прогностичний вплив відтермінованої реваскуляризації (>24 год від моменту виникнення симптомів) призводить у віддалений період ІМ (1 рік) до більш виражених патологічних процесів ремоделювання ЛШ у вигляді рестриктивного типу ДД і вищих показників рівня NT-proBNP.
| Показник | Підгрупа 1А (n=56) | Підгрупа 1Б (n=16) | Підгрупа 1С (n=8) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5-та доба | 1 рік | 5-та доба | 1 рік | 5-та доба | 1 рік | |
| NT-proBNP, пк/мл | 376,5 ±34,9 | 112±3,6 | 513,1±95,4** | 135,5±11,2** | 503,5±83,4*° | 137,4±7,9*° |
| ДД за типом порушення процесів релаксації, n (%) | 52 (92,9) | 54 (96,4) | 14 (87,5) | 13 (81,25) | 6 (75) | 4 (50) |
| ДД рестриктивного типу, n (%) | 4 (7,1) | 2 (3,6) | 2 (12,5) | 3 (18,75) | 2 (25) | 4 (50) |
При порівнянні ступеня ураження КА і рівня NT-proBNP у пацієнтів 1-ї групи виявили такі результати: за наявності багатосудинного ураження КА рівень NT-proBNP становив 518,4±74,9 пк/мл, двосудинного — 470±81,5 пк/мл, односудинного — 369,8±40,69 пк/мл (достовірність між групами р<0,05). Тобто наявність резидуальної ішемії (при три- або двосудинному ураженні КА) навіть після успішного ПКВ супроводжується вищим рівнем NT-proBNP, що в подальшому впливає на швидкість і процеси ремоделювання ЛШ. Тому важливість повної реваскуляризації оцінена через 1 рік за даними рівня NT-proBNP. У пацієнтів, виписаних зі стаціонару з неповною реваскуляризацією (наявні стенози КА >50% у артеріях діаметром >2 мм), його рівень становив 126,5± 7,1 пк/мл, а у осіб з повною реваскуляризацією — 121,1±5,2 пк/мл (р>0,05), що свідчить про ефективність повної реваскуляризації міокарда у пацієнтів із ІМелST при виписці зі стаціонару.
Також проаналізовано рівень NT-proBNP для пацієнтів, які пройшли реваскуляризацію міокарда, згідно зі шкалою Zwolle Risc Score, яку використовують з метою безпеки ранньої виписки (72 год) зі стаціонару після ПКВ у пацієнтів із ІМелST. Zwolle Risc Score використовує 6 клінічних змінних для розрахунку ризику (De Luca G. et al., 2004). Для пацієнтів із низьким ризиком (≤3 балів) вважають безпечною ранню виписку, що підтверджено в нашому дослідженні, внаслідок нижчого рівня NT-proBNP — 375,9±33,3 пк/мл порівняно з пацієнтами, які набрали >3 балів, і рівнем NT-proBNP 556,3±73,2 пк/мл (р=0,015). Отримані результати підтверджують безпеку ранньої виписки зі стаціонару пацієнтів із ІМелST після успішного ПКВ, підтверджену нижчим рівнем NT-proBNP (як маркера серцево-судинних подій) у пацієнтів з <3 балами за Zwolle Risc Score.
Дані опитувальника SAQ відображають покращення якості життя у пацієнтів після проведеного ПКВ порівняно із групою контролю у віддалений період ІМ (1 рік) (табл. 4).
| Шкали SAQ | 1-ша група (n=80) | 2-га група | ||
|---|---|---|---|---|
| (n=20) | (n=17) | |||
| у стаціонарі | 1 рік | у стаціонарі | 1 рік | |
| PL (обмеження фізичних навантажень) | 80,2±0,5 | 82,7±0,46 | 48,75±1,98 | 49,3±1,2 |
| AS (стабільність нападів) | 75,8 ±0, 39 | 78,8±0, 32 | 49,5±1,3 | 48,7±0,6 |
| AF (частота нападів) | 79,5±0, 29 | 81,3±0,94 | 51,5±=2,15 | 49,6 ± 0,87 |
| TS (задоволення лікуванням) | 82,0±0,9 | 84,3±0,5 | 54,25±1,84 | 51,0±1,45 |
| DP (ставлення до хвороби) | 72,7±0,94 | 78,6±0,75 | 49,25±1,91 | 48,67±0,39 |
Окрім того, для визначення ФК стенокардії хворим проводили велоергометрію на 21-шу добу після ІМелST. У всіх пацієнтів 2-ї групи відзначали ІІІ–ІV, 1-ї — І–ІІ ФК стенокардії. Отже, у пацієнтів із проведеним ПКВ виявилася краща толерантність до фізичного навантаження. Дані велоергометрії через 1 рік збереглися на вихідному рівні.
За час перебування у стаціонарі оцінено рівень серцево-судинних ускладнень. У групі контролю 2 (10%) пацієнти померли, в 1 (5%) розвинулася поперечна повна атріовентрикулярна блокада, в 1 (5%) — пароксизм шлуночкової тахікардії, у групі ПКВ у 1 (1,25%) пацієнта з нижнім ІМ після стентування ПКА розвинулася транзиторна поперечна атріовентрикулярна блокада (синдром Бецольда — Яриша), яка самостійно пройшла, і в 1 (1,25%) — пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, пролікована внутрішньовенним введенням аміодарону.
З моменту включення в дослідження спостерігали такі ускладнення протягом 1 року: у групі проведеної реваскуляризації рівень усіх ускладнень становив 15% (3 (3,75%) пацієнти із фібриляцією передсердь, 5 (4%) — госпіталізовані з приводу симптомів хронічної серцевої недостатності, у 1 (1,25%) — повторний ІМ, у 3 (3,75%) — прогресуюча стенокардія). Щодо групи контролю частота серцево-судинних ускладнень була вищою і становила 66,7%: 1 (5,5%) пацієнт помер (повторний ІМ), у 6 (33,3%) — повторна госпіталізація з приводу декомпенсації хронічної серцевої недостатності (з яких 50% — розвиток фібриляції передсердь), у 5 (27,8%) — прогресуюча стенокардія (р<0,05%).
Висновки
1. Первинне ПКВ у пацієнтів із ІМелST приводить у віддалений період (1 рік) до статистично нижчого рівня NT-proBNP, який відображає процеси патологічного ремоделювання ЛШ, порівняно із групою без проведеної реваскуляризації. Рівень NT-proBNP може служити додатковим критерієм безпеки ранньої виписки (72 год від моменту госпіталізації) пацієнтів із ІМелST після проведеного ПКВ, що підтверджується даними Zwolle Risc Score.
2. Динаміка ехокардіографічних показників ДД через 1 рік у групі з ІМелST і проведеним ПКВ характеризувалася покращенням допплерографічних показників порушення релаксації ЛШ і менш вираженими структурно-фіброзними змінами міокарда у вигляді акінезії та гіпокінезії. У групі контролю (без ПКВ) спостерігали виражене патологічне ремоделювання у вигляді ДД за рестриктивним типом, збільшення рубцевих змін у міокарді та зменшення фракції викиду ЛШ (з 55±4,5 до 45,3±0,6%).
3. Протягом 1-го року спостереження у пацієнтів із ІМелST після проведеного первинного ПКВ визначено високу якість життя з достатньою толерантністю до фізичного навантаження на рівні I–II ФК стенокардії порівняно із групою без проведеної реваскуляризації (ІІІ–ІV ФК стенокардії) і нижчі показники якості життя згідно з опитувальником SAQ.
4. У групі пацієнтів без ПКВ протягом 1-го року від моменту розвитку ІМелST відзначали більше випадків серцево-судинних ускладнень (66,7%) порівняно з групою ПКВ (15%) (р<0,05%), що свідчить про гірший прогноз у пацієнтів зі сформованим післяінфарктним кардіосклерозом без проведеної реваскуляризації міокарда.
Список використаної літератури
- Agewall S. (2005) How should we evaluate an open artery in STEMI patients? Eur. Heart J., 26: 634–636.
- De Luca G., Suryapranata H., Van’t hof A.W. et al. (2004) Prognostic assessment of patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty: implications for early discharge. Circulation, 109: 2737–2743.
- Solomon A., Gersh B. (1998) The open-artery hypothesis. Annu. Rev. Med., 49: 63–76.
- Spertus J.A., Winder J.A., Dewhurst T.A. et al. (1995) Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol., 25(2): 333–341.
Резюме. Цель — определить прогностическое влияние первичного стентирования коронарных артерий на клиническое течение и особенности ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (ИМэлST) и диастолической дисфункцией (ДД) в отдаленный период (1 год). Объект и методы исследования. В исследование включены 80 пациентов с ИМэлST, которым проведено первичное перкутанное коронарное вмешательство (1-я группа), и 20 пациентов с ИМэлST, которым не выполняли реваскуляризацию миокарда (2-я, контрольная группа). Анализировали данные проведенной в стационаре коронарографии и результаты первичного коронарного вмешательства. Определяли уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP); эхокардиографические показатели диастолической функции на 5-е сутки; функциональный класс стенокардии с помощью велоэргометрии; качество жизни согласно опроснику SAQ (Seattle Angina Questionnaire); такие сердечно-сосудистые осложнения, как повторный острый ИМ, нарушения ритма и проводимости; госпитализацию по поводу нестабильной стенокардии или симптомов сердечной недостаточности, внезапной смерти при выписке из стационара (21–28-е сутки). Повторный осмотр пациентов и измерения вышеуказанных параметров (кроме коронарографии) проводили через 1 год наблюдения. Результаты. Средний уровень NT-proBNP на 5-е сутки и через 1 год у пациентов 2-й группы составил 1182,6±280,8 и 609,3±57,2 пг/мл, 1-й — 434,6±36,3 и 122,8±4,13 пг/мл (p<0,001) соответственно, что свидетельствует о статистически значимом менее выраженном позднем ремоделировании ЛЖ у пациентов с ИМэлST, которым проведена реваскуляризация. Диастолическую функцию оценивали по таким показателям, как соотношение раннего и позднего диастолического наполнения (Е/А) и время замедления раннего трансмитрального потока (DT). У пациентов 1-й группы Е/А и DT составили 0,87±0,005 и 186±0,82 м/с, через 1 год — 0,76±0,003 и 198±0,75 м/с соответственно, что характеризует уменьшение параметров ДД по типу нарушения процессов релаксации ЛЖ. Эхокардиографические параметры ДД Е/А и DT у больных 2-й группы составляли 1,37±0,03 и 145,75±2,91 м/с, через 1 год — 1,49±0,01 и 135,3±2,91 м/с соответственно, что характерно для ухудшения ДД по рестриктивному типу. В течение 1 года пациенты 1-й группы согласно SAQ имели лучшее качество жизни и высшую толерантность к физической нагрузке на уровне I–II функционального класса, определенного с помощью велоэргометрии, по сравнению с пациентами без проведенной реваскуляризации, у которых оставались достаточно низкое качество жизни согласно SAQ и стенокардия III–IV функционального класса. Выводы. У пациентов с ИМэлST после проведенного первичного стентирования коронарных артерий в отдаленный период (1 год) отмечен значительно низший уровень NT-proBNP, который является маркером патологического ремоделирования ЛЖ, а также менее выраженые проявления ДД, что демонстрируется лучшей толерантностью к физической нагрузке, улучшением качества жизни согласно опроснику SAQ и более низкой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений.
Ключевые слова: инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST, диастолическая дисфункция, мозговой натрийуретический пептид, первичное стентирование коронарных артерий.
Адреса для листування:
Скибчик Василь Антонович
79031, Львів, вул. Стрийська, 292
Львівський національний медичний університет
імені Данила Галицького,
кафедра сімейної медицини ФПДО
E-mail: [email protected]
Одержано 22.05.2019
