Актуальні питання профілактики та корекції розладів психічного здоров’я у дітей

Відкриття конференції — присвячується пам’яті професора А.П. Чуприкова

Захід, приурочений до 90-річчя Державної установи (ДУ) «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової Національної академії медичних наук (НАМН) України», організовано за ініціативою Центру психосоматики та психотерапії Інституту за підтримки НАМН України, Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Асоціації педіатрів України. Численні делегати конференції — науковці та лікарі, які працюють у галузі сімейної медицини, педіатрії, перинатології, соціальної педіатрії, дитячої психосоматики, медичної психології, дитячої психіатрії та психотерапії, дитячої психоневрології та реабілітології, скористалися гостинністю ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», для того щоб у широкому колі фахівців визначити новітні підходи до профілактики та лікування розладів психічного здоров’я у дітей.

Програмою передбачено розгляд таких питань:

• організаційні, теоретичні й методичні питання психосоматики, медичної психології та психотерапії в перинатології та педіатрії;
• застосування сучасної міжнародної діагностичної класифікації психосоматичних і психічних розладів і порушень раннього розвитку у дітей віком 0–5 років — DC: 0–5;
• актуальні питання інтеграції медичної психології та психотерапії в перинатологію та педіатрію;
• рання діагностика і терапія психосоматичних розладів у дітей та підлітків;
• сучасні підходи до патопсихологічної діагностики в педіатрії;
• актуальні проблеми перинатальної психотерапії, психотерапії відносин вагітна — плід, мати — дитина, немовля — батьки (parent — infant — psychotherapy);
• ментальне здоров’я немовляти;
• Тавістокська клінічна модель спостереження за немовлятами;
• стратегії психологічного супроводу сімей дітей із соматичними, неврологічними і психосоматичними розладами;
• питання підготовки спеціалістів з дитячої психосоматики та психотерапії.

Відкриваючи конференцію, науковий керівник вiддiлення хвороб сполучної тканини у дітей із групою психосоматики і психотерапії дітей та вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Людмила Омельченко відзначила, що в Україні науково-практичний напрямок психологічної допомоги матері та дитині започатковано завдяки талановитому організатору, всесвітньо відомому вченому-педіатру академіку О.М. Лук’яновій. Саме за її ініціативи в Інституті вперше в Україні розпочато унікальні дослідження з перинатальної психосоматики та психотерапії. Промовець також віддала данину пошани видатному вітчизняному вченому-психіатру Анатолію Павловичу Чуприкову — доктору медичних наук, професору кафедри загальної, дитячої, судової психіатрії і наркології Інституту сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, який пішов з життя в серпні цього року. Вона запропонувала присутнім вшанувати хвилиною мовчання пам’ять цієї світлої прекрасної людини, видатного педагога, багатогранного вченого, відомого як «захисник ліворуких дітей», психіатра, який багато сил та енергії віддав роботі з дітьми з особливою психікою.

Своєрідний заповіт професора А.П. Чуприкова — визнаного в Європі науковця та винахідника, який на багато років випередив свій час, пролунав з вуст його учениці та соратниці, співробітника кафедри загальної, дитячої та судової психіатрії і наркології НМАПО імені П.Л. Шупика Тетяни Чорної. Вона розповіла присутнім про невтомну працю свого видатного вчителя в останні роки життя, відзначену здобуттям звання віце-президента Європейської академії природничих наук на знак визнання його наукових досягнень — відкриття закону Чуприкова — Палієнка, створення так званих окулярів для настрою на основі методу латерально-­колірної стимуляції очей. У 2016 р. під його редакцією видано монографію «Цунамі дитячого аутизму», в якій професор А.П. Чуприков приділив багато уваги ранній профілактиці цієї патології та поверненню дітей з аутизмом до нормального соціуму. Він мріяв про мир в Україні, про те, щоб українські діти зростали в повноцінних сім’ях, поряд із батьками, долі яких не поламані війною. «Поки лунає моє ім’я — я живий! Якщо мене немає поряд, це не означає, що мене не існує!» — говорив своїм учням науковець, наказуючи продовжити розпочату ним справу.

Із вдячністю і сумом згадала свого славетного вчителя голова організаційного комітету конференції, головний науковий співробітник Центру психосоматики та психотерапії, доктор медичних наук Тетяна Пушкарьова, яка вже понад 20 років продовжує справу професора А.П. Чуприкова в стінах ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України».

Скуті одним ланцюгом: орфанні захворювання, епілептичні енцефалопатії, розлади аутистичного спектра (РАС)

Про труднощі діагностики та лікування епілептичних енцефалопатій у дітей з орфанними захворюваннями йшлося у доповіді наукового керівника відділення психоневрології для дітей з перинатальною патологією та орфанними захворюваннями ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’я­нової НАМН України», доктора медичних наук, професора Людмили Кирилової. Ґрунтуючись на багаторічному досвіді відділення, в тому числі на результатах поточної науково-­дослідної роботи, доповідач зосередила увагу слухачів на деяких аспектах ранньої діагностики та комплексного лікування безсудомних нерозпізнаних форм епілептичних енцефалопатій та їх ролі у формуванні когнітивної епілептиформної дезінтеграції та РАС у дітей раннього віку. Вона нагадала присутнім про те, що орфанні захворювання:

• у 80% випадків мають генетичну природу (за сучасними даними — майже 100%);
• у 75% осіб проявляються в ранньому дитячому віці;
• у 65% випадків мають тяжкий інвалідизуючий перебіг, у 50% — несприятливий прогноз для життя, у 35% — є причиною смерті дітей на першому році життя;
• майже у 50% хворих дітей із рідкісними спадковими хворобами відзначають затримку нервово-психічного розвитку, порушення психомоторної активності;
• у понад 50% дітей на різних вікових етапах виникають епілептичні напади та епілептична енцефалопатія.

Представивши власні спостереження, проілюстровані численними фото, серед яких — синдром ламкої Х-хромосоми (синдром Мартіна — Белла), хвороба Гурлера (гаргоїлізм), хвороба Рокитанського, синдром Сотоса, синдром Кабукі, доповідач наголосила на необхідності підвищення обізнаності лікарів щодо орфанних захворювань, важливості ретельного збору анамнезу (особливо щодо психічного розвитку на першому році життя) та фізикального огляду дітей із судомами, РАС, відставанням у фізичному та психічному розвитку.

До клінічних проявів, які можуть бути сигналом про наявність у дитини з РАС мітохондріальних порушень, належать:

• м’язова слабкість, гіпотонія, в’ялість, порушення координації;
• регрес розвитку, особливо після вірусних інфекцій, лихоманки, хірургічних втручань, анестезії;
• втрата рухових навичок, розвиток атаксії;
• проблеми зі шлунково-кишковим трактом: втрата маси тіла, блювання, діарея, запор, рефлюкси;
• безпричинні підйоми температури тіла;
• зниження зору, слуху;
• епілептичні напади (особливо ті, що починаються з міоклонічного маршу).

Основа лікування епілептичних енцефалопатій — протисудомні препарати, але в останні роки, за словами доповідача, все більше уваги приділяють препаратам нейрометаболічної дії, здатним потенціювати ефекти антиепілептичних засобів. Так, у відділенні накопичено досвід успішного застосування при цій патології препаратів магнію, в тому числі його комплексу з вітаміном В₆, γ‑аміномасляною та аміно-β-оксимасляною кислотами.

У продовження піднятої теми науковий співробітник відділення психоневрології для дітей з перинатальною патологією та орфанними захворюваннями ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», кандидат медичних наук Олександр Мiрошнiков презентував два унікальних для вітчизняної неврології клінічні випадки розвитку РАС та епілептичної енцефалопатії на тлі рідкісних генетичних захворювань. Великий клінічний досвід, накопичений співробітниками відділення, дозволив своєчасно запідозрити спадкову природу захворювань, а встановлення остаточного діагнозу стало можливим завдяки використанню сучасних методик обстеження, в тому числі магнітно-резонансної трактографії, що дає змогу оцінити стан провідних шляхів головного мозку, та генетичного скринінгу мутацій генів, асоційованих з розвитком ранніх епілептичних енцефалопатій та РАС.

Про взаємозалежність перебігу РАС та епілепсії у дітей з так званою подвійною діагностикою цієї патології розповіла делегатам конференції Тетяна Скрипник, дитячий лікар-психіатр, молодший науковий співробітник, аспірант відділу психічних розладів у дітей та підлітків ДУ «Науково-дослідний інститут (НДІ) психіатрії МОЗ України». Розглянувши РАС як модифікацію варіантів первазивних розладів розвитку — станів, для яких характерні соціально-комунікативний дефіцит і наявність повторюваної поведінки, — вона наголосила, що РАС та епілепсія є проявами єдиного патологічного процесу — порушення нейророзвитку, зумовленого генетичним поліморфізмом та зміною експресії генів під впливом середо­вищних факторів (екологічних, патологічного перебігу вагітності, захворювань першого року життя).

За спостереженнями доповідача, епілепсія та РАС взаємообтяжують перебіг психоневрологічної патології, а вогнища епілептиформної та специфічної епілептичної активності на електроенцефалографії (ЕЕГ) у дітей з РАС мають причинно-наслідковий зв’язок із поведінковими та емоційно-вольовими порушеннями. Особливостями анамнезу дітей з подвійною діагностикою РАС та епілепсії є висока частота патологічного перебігу пологів (передчасні пологи), перинатального гіпоксично-ішемічного ураження мозку, випадків церебрального паралічу, гідроцефалії. На думку дослідника, виявлене накопичення випадків розумової відсталості у дітей з РАС і специфічною епілептичною активністю на ЕЕГ порівняно з РАС та коморбідними судомними епілепсіями може свідчити про їх асоціацію не стільки з органічним ураженням мозку при прогресуванні епілептичного процесу, скільки з накопиченням у виборці випадків психічної дезінтеграції при безсудомних формах епілептичних енцефалопатій.

Протиепілептична терапія, знижуючи епілептичну активність за даними ЕЕГ, у деяких дітей супроводжувалася посиленням симптоматики аутистичного спектра, появою афективних та поведінкових розладів, що було кваліфіковано як синдром Ландельта. У частини дітей із судомними епілептичними нападами протисудомна терапія покращувала контроль над нападами, але суттєво не позначалася на загальному розвитку та вираженості супутніх поведінкових та афективних симптомокомплексів. Вивчення впливу дієт на ускладнені епілептичними нападами РАС показало, що такий нетрадиційний метод лікування, як кетогенна дієта, може позитивно впливати як на судоми, так і на інші ознаки РАС. Елімінаційні дієти (безглютенова і безказеїнова) можуть поліпшувати перебіг РАС, але суттєво не позначаються на проявах коморбідних епілепсій.

Проведене Т. Скрипник дослідження дозволило встановити, що:

• подвійна діагностика РАС та епілепсії у ранньому віці відповідає тяжчому перебігу (з вираженою когнітивною недостатністю, частими епілептичними нападами);
• варіанти перебігу РАС, ускладнені появою епілептичних нападів у дошкільному і молодшому шкільному віці, можуть супроводжуватися регресом психічних функцій, появою коморбідних розладів (афективних та поведінкових) — застосування протиепілептичних засобів у цих пацієнтів може зменшувати вираженість симптомів коморбідних психічних розладів;
• застосування протиепілептичних засобів у дітей з подвійною діагностикою РАС та епілепсії може супроводжуватися конверсійними впливами на загальний розвиток (поліпшення чи погіршення динаміки) та коморбідні психічні розлади (редукція чи агравація симптомів);
• інтегрована оцінка ефективності застосування різних протиепілептичних лікарських засобів при подвійній діагностиці РАС та епілепсії може залежати від типології коморбідних психічних розладів.

Аутизм через призму взаємовідносин мати — дитина

Аутизму та ролі у формуванні його проявів прихильності дитини до матері присвятила свою доповідь обласний дитячий психіатр Вінницької області, керівник нейропсихологічного відділу медичного центру «Пульс», доктор медичних наук Ольга Мостова. Посилаючись на теорію прихильності Дж. Боулбі, згідно з якою умови для її розвитку біологічно закладені як у дитини, так і у матері (чи в іншої особи, яка доглядає дитину), а сама прихильність розвивається завдяки соціальним стимулам, таким як сміх або плач, промовець відзначила важливість перших трьох років життя для розвитку якісної прихильності — в цей період відлучення дитини від матері або її емоційна депривація може призвести до розвитку тяжкої психопатології. Порушення формування у дитини прихильності може призводити до несприятливих наслідків у розвитку:

• соціальних відносин з іншими особами;
• емпатії або здатності до співчуття та співпереживання;
• інтелігентності;
• почуття власної гідності;
• різної психопатології протягом життя.

За словами доповідача, серед чотирьох типів прихильності — безпечної, уникаючої, амбівалентної та дезорганізованої (дез­орієнтованої) — саме останню вважають основою для формування тяжчих розладів, в тому числі РАС та психозів. Вона зауважила, що на нещодавньому 32-му Конгресі Європейської коледжу ней­ропсихофармакології (далі — Конгрес), що відбувся в Копенгагені (Данія), багато уваги було приділено саме генетичним дослідженням мутацій, які асоційовані з відносинами батьки — дитина. На цьому заході знайшла нові підтвердження думка про те, що недостатність та одноманітність відносин, особливо в перший місяць та навіть в перші дні життя дитини, порушують як інтенсивність формування нейронів сірої речовини головного мозку, так і утворення міжнейрональних зв’язків, впливаючи на весь подальший розвиток психічних функцій.

До особливостей поведінки батьків, які призводять до психологічних та психіатричних проблем у дітей, відносять:

• знущання або недогляд за дитиною;
• афективні розлади (страх, депресія);
• залежність;
• розлади поведінки (граничні, нарцисичні, антисоціальна поведінка).

Як підкреслила промовець, на Конгресі представлено дослідження, яке підтвердило необхідність тестування на афективні розлади всіх дітей ще до досягнення віку 7 років, оскільки саме до цього віку проявляються всі наслідки «неякісного батьківства». Материнська відстороненість — неточність, несвоєчасність і неякісність включення матері у проблеми дитини, яка часто спостерігається у жінок із психічними травмами чи депресіями — в подальшому спричиняє психологічні проблеми не лише дитячого, але й дорослого віку. В пізній пубертатний період вони можуть набирати форму антисоціальних розладів особистості, наркозалежності, суїцидальної поведінки, проблем з харчуванням (анорексії).

За даними медичного центру «Пульс», у Вінницькій області лише 1% матерів дітей з аутизмом відповідально займаються їх лікуванням, що дозволяє припустити наявність деяких психологічних особливостей подібних жінок, зокрема материнської депресії, материнської емоційної дисрегуляції. Дезорганізуюча мати в перші 4 міс життя дитини з аутизмом сміється, коли дитина плаче, сумує, коли дитині весело (не здатна адекватно відчувати емоції дитини), відчуває дитину об’єктом, що переслідує, передчасно використовує дитину, розраховуючи, що вона «повинна радувати», «розуміти, коли матері важко».

Таким чином, в останні роки накопичено значну кількість спостережень на підтримку гіпотези про зв’язок порушень прихильності з аутизмом, більше того — не виключають, що сам аутизм становить собою наслідок трансгенераційних емоційних порушень у родині.

Яскравим підтвердженням важливої ролі взаємовідносин батьки — дитина у формуванні аутистичних розладів стала доповідь дитячого психіатра Комунального закладу «Дніпровський спеціалізований будинок дитини» Дніпропетровської обласної ради», доцента Едуарда Гури. На його переконання, основою розуміння того, що відбувається з дитиною з РАС, є концепція про існування вкрай необхідного для розвитку малюка симбіотичного зв’язку з матір’ю, яка приймає стимули від зовнішнього світу, переробляє їх та передає у доступній для дитини формі. «Аутистична дитина — це малюк, позбавлений такого зв’язку!», — наголосив доповідач. Відзначивши, що ідея про аутистичну інкапсуляцію та визнання ролі психічної травми в передчасній сепарації дитини від матері стали основою для його методики дитячо­-батьківської психотерапії дітей з РАС, доповідач навів клінічний випадок успішного подолання симптомів аутизму у дівчинки після налагодження її нормального контакту з матір’ю. Здається, слухаючи емоційну розповідь Е. Гури, багато хто з присутніх делегатів конференції припустив, що саме його наполегливість та щире бажання допомогти родині значно підсилили ефективність дитячо­-батьківської психотерапії. Після 6-тижневого курсу лікування мати дитини подолала свою відстороненість та зацикленість на власних переживаннях, а чотирирічна дівчинка нарешті вимовила перше у своєму житті слово — «мама»!

Психологічна реабілітація пацієнтів у соматичній клініці

Завідувач Центру медико-психологічної, соціально-реабілітаційної допомоги Національної дитячої спеціалізованої лікарні (НДСЛ) «Охматдит», кандидат психологічних наук Олена Анопрієнко поінформувала слухачів про специфіку роботи цього окремого структурного підрозділу НДСЛ «Охматдит», створеного у 2008 р. з метою надання комплексної медико-психологічної та соціально-реабілітаційної допомоги дітям усіх вікових категорій, які отримують лікування в багатопрофільних підрозділах лікарні, а також їх батькам та медичному персоналу клініки. Промовець нагадала, що медичні фактори лікувальних закладів становлять собою стресові чинники, які впливають на емоційний стан та поведінку хворої дитини, а також, відповідно, на її особистість: часто медичні маніпуляції для хронічно хворих дітей стають стресовим фактором, більшим за страх болю. Важливим є і психологічний супровід батьків хворої дитини, особливо протистояння проявам негативних емоцій та панічної поведінки, оскільки відповідно до їх реакцій формується ставлення дитини до хвороби. Подібний супровід повинен розпочинатись якомога раніше — бажано, ще з моменту встановлення діагнозу захворювання, пов’язаного з високим ризиком для життя дитини. Ще раз підкресливши, що психологічний супровід позитивно впливає на корекцію емоційного стану та адаптацію до лікування у стаціонарі хворої дитини та її батьків, О. Анопрієнко відзначила доцільність створення в Україні системи соціально-психологічного супроводу тяжкохворих дітей та їх сімей.

Психологічна реабілітація дітей з онкогематологічною патологією — на цій темі запропонувала зосередити увагу аудиторії лікар-психолог Центру медико-психологічної, соціально-реабілітаційної допомоги НДСЛ «Охматдит» Анастасія Меркотан. За її словами, встановлення діагнозу онкологічного захворювання у дитини є потужним джерелом стресу для всієї родини, який постає не тільки в медичному, але і в психологічному та психосоціальному аспектах, часто формує в дитини та її батьків так званий кризовий стан. Реабілітація цих дітей в умовах Центру проводиться з використанням індивідуального консультування дітей та групової терапії, арт-терапії, ігрової та казкотерапії. Важливою складовою є оздоровлення в літньому соціально-адаптаційному таборі «Хом’як» у Карпатах, де діти мають змогу протягом тижня відпочити разом зі своїми батьками.

Спираючись на результати проведеного в Центрі дослідження різноманітності поведінкових реакцій дітей з онкогематологічною патологією та їх батьків на різних етапах лікування із застосуванням нейротоксичних препаратів (метотрексат, аспарагіназа) та кортикостероїдів у високих дозах), доповідач відзначила, що існує висока потреба в психологічній допомозі та реабілітації пацієнтів дитячого онкологічного відділення. Її спрямованість залежить від проблем та психологічних особливостей цих хворих та, перш за все, повинна здійснюватися через корекцію поведінкових порушень, які можуть виникнути на тлі лікування.

Про можливості використання технік когнітивно-поведінкового консультування в роботі з прихильністю до лікування пацієнтів у соматичній клініці розповіла клінічний психолог дитячих клінік ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», інтерн Українського інституту когнітивно-поведінкової терапії Олександра Омельченко. Доповідач розглянула психологічні аспекти комплаєнсу — його мотиваційні та інформаційні причини, вплив внутрішньої картини хвороби, поширених психічних розладів (які виявляють у 15–40% пацієнтів із соматичними хворобами) та моделі переконання про здоров’я. Поділившись власним досвідом використання когнітивно-поведінкової терапії в підвищенні прихильності пацієнтів до лікування, промовець висловила побажання про те, щоб усі медичні працівники дитячих клінік володіли хоча б елементарними навичками цієї форми психотерапії.

Від тривожності та панічних атак до суїцидальної поведінки

Згідно з нещодавньою доповіддю генерального директора Всесвітньої організації охорони здоров’я Тедроса Адханом Гебрейесуса, кожні 40 с життя однієї людини у світі закінчується самогубством. Про невтішні тенденції щодо статистики дитячих самогубств в Україні в останні роки присутні дізналися з доповіді «Особливості психологічного супроводу дітей з суїцидальною поведінкою», представленої від колективу авторів психологом Центру медико-психологічної, соціально-реабілітаційної допомоги НДСЛ «Охматдит» Людмилою Усіковою. За цим показником наша країна займає одне з провідних місць в Європі — на 100 тис. осіб припадає 22 самогубства, більшість із них скоюють підлітки віком до 14 років, а за останні 7 років кількість суїцидальних спроб у підлітковому віці збільшилася в 1,6 раза.

Аналіз динаміки суїцидальних спроб, проведений на базі відділення інтенсивної та еферентної терапії гострих інтоксикацій НДСЛ «Охматдит», де отримують лікування діти після медикаментозних отруєнь, свідчить, що у 2018 р. у більше ніж 6 разів (порівняно з 2015 р.) збільшилася кількість суїцидальних спроб серед підлітків, які мають конфлікти в родині (з 5,26 до 32,5% відповідно) — подібні конфлікти стали передумовою скоєння майже половини (42,5%) самогубств. Дослідження дозволило виокремити наступні особливості підлітків, які намагалися скоїти суїцид у 2018 р.:

• значну частину становили діти з відносно благополучних родин, які виховувались у повній сім’ї (52,5%) з участю рідного батька (57,5%), мали братів/сестер (65%);
• основними характеристиками були: приналежність до жіночої статі (90%); вік 15–18 років (70%); середня успішність у навчанні (42,5%); наявність обов’язків по дому, які виконуються після нагадування (42,5%); побудова реальних планів на майбутнє (50%), але порівняно з 2015 р. значно збільшилася кількість дітей, які не мали жодних планів на майбутнє (!);
• серед специфічних особливостей відзначено: відсутність суїцидальної поведінки в минулому (70%), некритичне та неусвідомлене ставлення до скоєної суїцидальної спроби (27,5%) (у 2018 р. дещо збільшилася частка дітей, які мають критичне ставлення), демонстративний характер суїцидальной спроби (57,5%) — при цьому на 15% збільшилася кількість «істинних» суїцидальних спроб, які відрізняються певною етапністю (планування, підготовка, виконання певних ритуалів по прощанню, втаємничення, реалізація).

Доповідач висвітлила основні етапи психологічної реабілітації підлітків-суїцидантів і наголосила на необхідності переосмислення існуючих підходів до профілактики суїцидальних спроб серед дітей підліткового віку, а також підкреслила важливість вдосконалення роботи в цьому напрямку лікарів, психологів, наркологів та педагогів, налагодження системи заходів психосоціальної реабілітації з метою подальшого супроводу підлітків-суїцидантів після скоєння суїцидальної спроби.

З особливостями менеджменту тривоги у дітей молодшого шкільного віку ознайомила присутніх психолог психологічної служби Київського національного університету імені Тараса Шевченка Ганна Марценковська. За її словами, актуальність цієї теми зумовлена тим, що тривожні розлади, половина з яких починаються в дитячому та підлітковому віці, мають негативні коротко- та довгострокові наслідки — є факторами ризику скоєння суїцидів, зловживання психоактивними речовинами, призводять до погіршення загального стану здоров’я, асоційовані зі зниженням соціальної успішності. Поширеність цих станів у світі становить майже 30%, а близько 80% дітей не звертаються за допомогою та, відповідно, не отримують своєчасної терапії. В дитячому віці найактивніше маніфестують: сепараційний тривожний розлад, специфічні фобії та соціальний тривожний розлад. Проведене доповідачем дослідження дозволило підтвердити ефективність впливу короткотривалих психосоціальних втручань на основі когнітивно-поведінкової терапії в ігровій формі за участю батьків дітей на редукцію симптомів тривожних розладів у дітей молодшого шкільного віку.

Продовжуючи підняту тему тривожно-фобічних розладів у дітей, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Микола Хайтович поділився власним досвідом ведення пацієнтів із панічними атаками та охарактеризував сучасні напрямки лікування підлітків із цією патологією. За його словами, поширеність панічних розладів серед дітей становить 0,6–2,0%. Вони частіше виникають у дівчат віком 15–19 років, у яких серед особистісних характеристик переважають схильність до демонстративності або потреба у визнанні. У хлопчиків причиною панічних розладів частіше стає потреба займатись оздоровленням і відчувати себе в чудовій формі («іпохондрія здоров’я»). Виникнення розладів може бути пов’язане з хронічними конфліктами в сім’ї, емоційною депривацією, тривожним стилем виховання тощо, а тригерами панічних атак часто є гострі кризові ситуації, надмірні фізичні навантаження, метеорологічні фактори, гормональні зрушення тощо.

До комплексної терапії при панічних розладах входить невідкладна допомога при нападі, запобігання симптомам та супутнім синдромам (агарофобії, депресії, тривожного очікування тощо) з використанням:

• дієти: обмеження продуктів та речовин, що можуть мати психостимулюючу дію (чай, кава, кола, препарати трав);
• психотерапії: когнітивно-поведінкова терапія;
• психофармакотерапії: препарати першої лінії — селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), бензодіазепіни (лише симптоматично на фоні вираженої тривожності, короткотривалими курсами), другої лінії — трициклічні антидепресанти.

Розглянувши питання потенційної побічної дії медикаментозної терапії, доповідач навів правила призначення СІЗЗС:

• слід починати з найнижчої доступної дози у дітей;
• через 1 тиж (за відсутності суттєвих побічних явищ) дозу можна підвищити до початкової терапевтичної;
• через 6–8 тиж (за необхідності) можна підвищити дозу до тієї максимальної, яка не викликає побічних ефектів.

Спираючись на дані доказової медицини, професор М. Хайтович рекомендував призначення при легкому чи помірному тривожному розладі когнітивно-поведінкової терапії, а при тяжких тривожних розладах, особливо в поєднанні з великою депресією, до лікування необхідно приєднати СІЗЗС. Ризики та переваги кожного методу терапії слід неодмінно обговорювати з батьками пацієнтів.

Граючись, діагностувати і лікувати — пісочна арт-терапія

Безперечно, багатьом присутнім додала оптимізму та спонукала на мить поринути думками в безтурботне дитинство цікава доповідь психолога Центру медико-психологічної, соціально-реабілітаційної допомоги НДСЛ «Охматдит» Ольги Гамідової «Пісочна арт-терапія в роботі клінічного психолога з дітьми». За її словами, цей простий та безпечний для дитини метод, який сьогодні активно використовують у гештальт-, когнітивно-поведінковій, сімейній та арт-терапії.

На думку Карла Юнга, процес «гри в пісок» вивільняє заблоковану енергію, зумовлює її трансформацію, дозволяє спрямувати трансформовану енергію на розвиток особистості й подальше навчання: «Часто руки самі знають, як розплутати те, над чим безрезультатно б’ється розум». Можливість руйнування пісочної композиції, її реконструкція, а також багаторазове створення нових сюжетів надає роботі вигляд певного ритуалу, а власноруч створені мініатюри дають дитині змогу прийняти те, що вже існує в її психічній реальності.

Для пісочної арт-терапії зазвичай використовують піддон з піском (розміром 50×70×8 см), воду та колекцію найрізноманітніших мініатюрних фігурок — реальні та міфологічні, створені людиною та природою, привабливі та страшні. Цей метод нормалізує процеси гальмування та збудження нервово-психічної діяльності дитини; посилює пізнавальний інтерес дитини, стимулюючи її креативність і творчі здібності; розвиває тактильну чуттєвість та дрібну моторику; сприяє розвитку гри; розвиває всі пізнавальні функції; допомагає створити екологічний простір для редагування негативних переживань. Його можна використовувати з метою корекції тривожності та страхів, терапії дитячо-батьківської взаємодії, корекції порушень комунікативної сфери, формування відчуття особистих меж, розвитку емоційного інтелекту, корекції самооцінки, терапії посттравматичних особистісних розладів, корекції поведінкових порушень дитини.

Як пояснила доповідач, для діагностики простір пісочниці умовно розділяють на зони, що відповідають ментальним та емоційним процесам, конкретним діям (діагностика «по горизонталі») в минулому, теперішньому та майбутньому («по вертикалі»). Розміщення фігур на поверхні піску свідчить про невелику інтенсивність емоційних переживань або небажання працювати з глибинними відчуттями. Якщо предмети розміщують на самому дні пісочниці — це може свідчити про астенічність і глибинні переживання (витіснення агресії та гніву), закопування та засипання окремих фігур — на активізацію захисних механізмів психіки дитини та відчуття страху по відношенню до цих об’єктів. Надання дитиною переваги використанню сухого піску свідчить про бажання дитини, щоб її приймали. Неприйняття, відраза та небажання працювати із сухим піском може означати високий рівень тривоги, наявність субдепресивного стану, а також істероїдну акцентуацію особистості, невротичність. Надання переваги вологому піску демонструє бажання змін, прагнення до структурування та контролю.

Гра дитини з піском зазвичай проходить від стадії «хаосу» (відбувається «проживання» психоемоційного стану та звільнення від нього) через «боротьбу» (на пісок несвідомо переносяться внутрішні конфлікти — агресія, образи, тривога, нездужання, реальні конфліктні взаємини) до «вирішення кон­флікту».

Планування занять, як зауважила О. Гамідова, відбувається залежно від емоційного стану дитини:

• в роботі з агресивною дитиною при постановці завдань необхідно провокувати виникнення конфліктних ситуацій на піску, дозволити розгортати баталії, навіть за можливості перемоги негативних героїв;
• у роботі із замкнутою дитиною слід спонукати створення в пісочниці двох кланів (міст, країн, сімей) з подальшим наведенням мостів, зв’язків тощо;
• гіперактивних дітей слід спонукати до створення єдиної держави, її центрування і структурування, більш детально розпитувати дитину про події та персонажів;
• тривожних дітей необхідно провокувати на створення ситуацій і подій зі страшними героями.

Доповідач охарактеризувала основні техніки пісочної арт-терапії та навела приклади її успішного застосування для виявлення актуального психоемоційного стану дитини, корекції тривожності та страхів, психосоматичних розладів, особливостей взаємодії дитини з батьками (із залученням батьків до процесу корекції), відзначивши, що на завершення дитині пропонують відповісти на запитання: «Що би ти хотів взяти з собою, а що залишити тут, у пісочному просторі?». Це дозволяє отримати зворотній зв’язок від процесу та передати дитині відповідальність за результати.

Завершуючи роботу конференції, її натхненник та модератор Т. Пушкарьова висловила подяку доповідачам та гостям зібрання та запросила взяти участь у роботі чергової 17-ї Науково-практичної конференції «Актуальні питання медичної психології, психосоматики та психотерапії в перинатології та педіатрії», яку планується провести навесні 2020 р.

Вікторія Ніколаєнко