Методы преодоления резистентности к лечению при артериальной гипертензии

Введение

Артериальная гипертензия (АГ), несмотря на наличие множества эффективных препаратов для снижения артериального давления (АД), остается актуальной проблемой кардиологии, особенно резистентная АГ, будучи разнородной по своему генезу (Обертинська О.Г., 2015). В настоящей публикации мы пытались найти способы преодоления резистентности АГ, обусловленной функциональными расстройствами нервной системы, в частности астено-невротическим и тревожно-депрессивным синдромами. Длительное течение этих расстройств снижает приверженность больных проводимому лечению, отчасти ввиду того, что оно воспринимается ими как неэффективное (Доценко С.Я., 2013; Збітнєва В.О., Бусел С.В., 2017). Резистентную АГ диагностируют при сохранении повышенных показателей АД, несмотря на комплаенс при приеме трех антигипертензивных препаратов, желательно подтвержденном амбулаторным мониторированием АД (Moser M., Setaro J.F., 2006). Подбор терапии при стабильном течении АГ можно проводить в соответствии с общепринятыми стандартами. В большинстве случаев эта терапия эффективна.

В последнее время отмечено увеличение количества случаев АГ, которые достаточно хорошо контролируются антигипертензивными препаратами большую часть суток, но периодически (чаще — во второй половине дня, вечером) пациенты отмечают повышение АД на 35–40 мм рт. ст. в течение короткого периода — за 15–20 мин. Подъем АД сопровождается ощущением сердцебиения, жара, головокружения. Пациенты редко при этом самостоятельно предъявляют жалобы на ощущение тревоги, беспокойства, немотивированного страха; их выявляют при активном опросе. Больные расценивают тревогу как следствие или обоснованную реакцию на повышение АД, но при подробном сборе анамнеза можно выявить, что немотивированная тревога и страх, порой по интенсивности соответствующие панической атаке, возникают все же до повышения АД. При этом повышение АД трудно купируется введением антигипертензивных препаратов и заметно снижается на фоне применения транквилизаторов и даже седативных препаратов. Особенно эффективен плановый прием транквилизаторов или анксиолитиков, а иногда и сочетанное применение препаратов обеих групп в зависимости от выраженности симптоматики. На фоне регулярного применения психотропных препаратов через несколько дней отмечают улучшение самочувствия пациентов, прекращаются или становятся менее выраженными подъемы АД, отмечаемые закономерно в «привычное время», становится менее выраженной эмоциональная окраска этих эпизодов. При преобладании депрессивных расстройств пациентам назначают антидепрессанты. Назначение психотропных препаратов осуществляется и врачами-интернистами при необходимости достижения быстрого эффекта у пациентов с повышением АД до высоких показателей, при невозможности ургентной консультации психиатра, а также при отказе пациента от его консультации.

Клинический случай № 1

Пациентка Щ., 65 лет. Регулярно обращалась за медицинской помощью по поводу повышения АД, преимущественно в вечернее время, сопровождавшееся ощущением внутренней дрожи, беспокойства, сердцебиения, болью колющего характера в области верхушки сердца. Самостоятельное измерение АД, выявлявшее повышенные до 170–180/100 мм рт. ст., а порой и более высокие показатели, еще больше усиливало страх. При этом больная регулярно принимала назначенное плановое лечение (рамиприл, индапамид, бисопролол). Эти препараты были достаточно эффективны на протяжении суток, АД оставалось в пределах нормы. Повышение АД отмечалось по вечерам на фоне приступов немотивированного беспокойства и усугубилось за 2–3 нед до обращения. При этом больная отмечала ухудшение сна, снижение настроения в течение этого же периода. Диагностирована неврастения в течение последних 20 лет, периодически принимала транквилизаторы, седативные препараты. АД повышено в течение около 10 лет. На фоне эпизодов повышения АД беспорядочно самостоятельно принимала антигипертензивные препараты, однако отмечала их незначительную эффективность. Регулярно антигипертензивные препараты не применяла в связи с тем, что не отмечала быстрого антигипертензивного эффекта от их приема, а также ввиду опасения побочных эффектов.

Госпитализирована в кардиологическое отделение. При поступлении кожа частая, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Границы сердца в пределах нормы. Ритм сердца правильный, тоны удовлетворительной звучности. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 75 уд./мин. АД — 170/96 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков нет. Выражение лица тревожное. На электрокардиограмме ритм синусовый, правильный, патологических изменений не выявлено. При ультразвуковом исследовании сердца выявлены признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Общие анализы крови, мочи, биохимические показатели крови в пределах нормы.

После применения фабомотизола самочувствие и состояние пациентки улучшилось в течение 1 нед. Прекратились подъемы АД, приступы паники, улучшился сон. Плановую антигипертензивную терапию рамиприлом, бисопрололом и индапамидом не меняли; ее эффективность повысилась на фоне приема анксио­литика и транквилизатора. После прекращения приема фабомотизола через 2 мес приступы паники и повышение АД преимущественно в вечернее и ночное время 1 раз в 2–3 дня, а то и ежедневно, возобновились. Возврат к терапии улучшил состояние. После окончания курса лечения фабомотизолом в течение 2 мес и перехода на седативные препараты состояние пациентки остается удовлетворительным, плановая антигипертензивная терапия — эффективной.

Клинический случай № 2

Пациентка З., 58 лет. В течение 6 мес 3 раза ургентно госпитализирована в кардиологическое отделение, регулярно 2–3 раза в неделю вызывала «скорую помощь» по поводу повышения АД до 170–180/100 мм рт. ст. Подъемы АД сопровождались головокружением, ощущением сердцебиения, онемения тела, замирания сердца, страхом смерти. ЧСС при этом составляла 78–85 уд./мин. Пациентка отмечала повышение АД в течение около 5 лет до обращения. АГ оставалась в пределах 1-й степени, течение стабильное, не сопровождалось выраженной субъективной симптоматикой.

При госпитализации кожные покровы чистые, обычной окрас­ки. Повышенное питание. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы, ритм правильный, тоны удовлетворительной звучности, умеренно выраженный акцент второго тона на аорте. АД 175/100 мм рт. ст. ЧСС 76 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Отеков нет. Нистагм, парезы конечностей, менингеальные знаки не выявлены. Выражение лица тревожное.

Амбулаторно принимала плановую терапию валсартаном, индапамидом, остававшуюся эффективной бóльшую часть времени наблюдения, но не предотвращавшую подъемы АД на фоне приступообразно возникавших тревоги и беспокойства. Последние выявлены при целенаправленном расспросе, больная не упоминала их при предъявлении жалоб. На электрокардиограмме и эхокардиограмме признаки гипертрофии миокарда левого желудочка отсутствуют. Добавление к проводимой терапии флуоксетина и гидазепама в течение 1 нед снизило тревожность, колебания АД стали значительно менее выражены, улучшился сон. Терапия гидазепамом прекращена через 10 дней, флуоксетином — продолжена до 2 мес. В стационаре АД повышалось до 140/95 мм рт. ст. и не сопровождалось онемением тела, головокружением.

Заключение

В стационаре около ⅓ пациентов с повышением АД приступообразного характера, сопровождающегося выраженной эмоциональной, тревожно-депрессивной окраской, госпитализируют с диагнозом «гипертонический криз», часто провоцируемым паническими атаками, которым подвержены эти пациенты. Причем развитие тревожно-депрессивных расстройств у кардиологических больных, преимущественно женщин, усугубляет течение АГ, приводит к резким колебаниям АД, повышает риск осложнений, снижает эффективность лечения и создает впечатление резистентности АГ к нему. Добавление к терапии препаратов с анксиолитическим, транквилизирующим и антидепрессивным эффектом повышает эффективность антигипертензивной терапии, уменьшает колебания АД и улучшает самочувствие больных. Пациентам настоятельно рекомендована консультация психиатра для коррекции при необходимости проводимого лечения и определения режима и длительности приема психотропных препаратов.

Таким образом, считаем целесообразным у пациентов с лабильным течением АД, склонностью к гипертензивным кризам с выраженной эмоциональной окраской в виде тревоги и страха целенаправленно выявлять при сборе анамнеза соответствующую симптоматику, изменения настроения, сна, для своевременного назначения транквилизаторов и антидепрессантов, стабилизации течения основного заболевания (в данном случае — АГ), снижения риска осложнений, частота которых снижается при эффективном контроле АД, улучшения качества жизни пациентов. Это позволяет снизить резистентность к лечению, направленному на АГ, обусловленную изменениями психоэмоциональной сферы.

Список использованной литературы

• Доценко С.Я. (2013) Прихильність до антигіпертензивної терапії хворих з неконтрольованою артеріальною гіпертензією. Запорож. мед. журн., 2: 13–17.
• Збітнєва В.О., Бусел С.В. (2017) Аналіз причин недостатньої прихильності до лікування та методи їх корекції у хворих на резистентну та псевдорезистентну артеріальну гіпертензію в практиці сімейного лікаря. ScienceRise: Medical Science, 2(10): 15–18.
• Обертинська О.Г. (2015) Резистентна артеріальна гіпертензія: пошук оптимальної комбінованої терапії. Укр. кардіол. журн., 6: 113–124.
• Moser M., Setaro J.F. (2006) Resistant or Difficult-to-Control Hypertension. N. Engl. J. Med., 355: 385–392.

Адрес для переписки:
Фоменко Лариса Васильевна
50000, Кривой Рог, ул. Каткова, 2
КУ «Городская больница № 17»,
кардиологическое отделение
E-mail: [email protected]

Получено 31.07.2019