Субарахноїдальний крововилив внаслідок розриву аневризми: діагностика та лікування

Летальність хворих після виникнення субарахноїдального крововиливу (САК) внаслідок розриву аневризми становить від 25 до 50%. Кровотеча поширюється в субарахноїдальний простір, базальні цистерни, а також може проникати у тканини головного мозку. Багатоцентрові рандомізовані контрольовані дослідження стосовно терапії при САК проводять рідко. Тому важко сформулювати рекомендації, що ґрунтуються на фактичних даних. Але лікарям необхідно приймати рішення стосовно тактики лікування пацієнтів із САК. 29 квітня 2019 р. німецькі вчені в журналі «Neurological Research and Practice» опублікували рекомендації щодо діагностики та лікування хворих з аневризматичним САК. Наведені рекомендації основані на результатах клінічних досліджень.

Причини та симптоматика САК

САК може виникати після внутрішньомозкового крововиливу (повторно) або внаслідок розриву аневризми, венозної кровотечі, черепно-мозкової травми, тромбозу венозного синуса, коагулопатії, церебральної амілоїдної ангіопатії, церебральної вазоконстрикції, зловживання кокаїном.

Пацієнти з аневризматичним САК скаржаться на раптовий інтенсивний головний біль («найсильніший з усіх», «головний біль, як удар грому»), що часто супроводжується ригідністю потиличних м’язів, нудотою, блюванням, втратою свідомості, вегетативними порушеннями (потовиділенням, порушеннями серцевого ритму), неврологічними порушеннями (окоруховий параліч, геміпарез, набряк диска зорового нерва) та епілептичними нападами. За 8 тиж до виникнення САК аневризматичного генезу 10–43% пацієнтів може турбувати неінтенсивний головний біль («сторожовий» головний біль), який виникає внаслідок незначного крововиливу.

Ступені тяжкості САК

Для оцінювання САК використовують різні інструменти. У табл. 1 відображені ступені тяжкості САК, що визначені Всесвітньою федерацією нейрохірургів (World Federation of Neurological Surgeons) та відповідають шкалі Хант-Хесс (Hunt & Hess scale) і шкалі ком Глазго (Glasgow Coma Scale).

Перші кроки діагностики

Якщо клінічні ознаки та симптоми пацієнта свідчать про виникнення САК аневризматичного генезу, необхідно негайно провести візуалізацію головного мозку — комп’ютерну томографічну ангіографію (чутливість 95%). Якщо при візуалізації головного мозку немає ознак кровотечі, рекомендовано виконати спинномозкову пункцію для перевірки таких параметрів:

1. Візуальний огляд:
   • кров’яниста спинномозкова рідина;
   • ксантохромія.
2. Лабораторне дослідження:
   • еритроцити;
   • рівень феритину;
   • сидерофаги.

Через 8–12 год після появи перших симптомів чутливість люмбальної пункції як методу — висока. Якщо стан пацієнта нестабільний внаслідок порушення діяльності серцево-судинної та дихальної систем, то необхідно здійснити седацію та інтубацію (використовуючи мідазолам/кетамін). Хворих рекомендовано госпіталізувати в неврологічні або нейрохірургічні відділення інтенсивної терапії.

Золотий стандарт діагностики САК — дигітальна (цифрова) субтракційна ангіографія, яку необхідно провести протягом 24 год після виникнення кровотечі. Дигітальну субтракційну ангіографію доцільно та можливо одночасно проводити з койлінгом аневризми. Якщо у хворого не виявлено аневризми, повторна ангіографія рекомендована після (можливого) періоду спазму судин.

Оклюзія аневризми

Найвища частота повторних кровотеч припадає на перші 72 год: 4–14% випадків — на перший день, близько 1–2% — впродовж першого місяця. Тому пацієнти з цією патологією потребують проведення  невідкладної діагностики та заходів щодо планування інтервенційних процедур нейрорадіологами та нейрохірургами. Якщо хворий із САК має показання (табл. 2) та доступ до обох варіантів втручань (койлінг та кліпування аневризми), то перевагу слід віддавати кліпуванню аневризми через кращий довгостроковий результат і кращі наслідки для когнітивних функцій пацієнта.

Оклюзію аневризми за допомогою койлінгу та кліпування необхідно виконати в перші 72 год після виникнення САК. При наявності гідроцефалії у пацієнта перед проведенням оклюзії аневризми рекомендовано встановити зовнішній вентрикулярний дренаж (агресивне дренування протипоказане).

Рекомендації ведення хворих із САК у відділенні інтенсивної терапії

1. Пацієнту рекомендовано сидіти з положенням голови ≥30 °С.
2. Центральний венозний та внутрішньоартеріальний катетери встановлюють за необхідності.
3. Права стегнова артерія призначена для проведення ангіографії.
4. Датчик внутрішньоартеріального катетера розміщують на рівні міжшлуночкових отворів Монро.
5. Неврологічне оцінювання проводять регулярно.
6. Рекомендовано купірувати головний біль анальгетиками, наприклад метамізолом, піритрамідом.
7. Необхідно уникати застосування трамадолу у зв’язку з розвитком нудоти, сонливості та зниження судомного порогу у пацієнтів.
8. При потребі у протиблювотних засобах рекомендовано віддавати перевагу сетронам, оскільки застосування у пацієнтів дименгідринату призводить до зниження рівня свідомості.
9. Як проносний засіб слід призначати лактулозу.
10. Для зниження температури тіла (починаючи з 37,4 °С) застосовують як медикаментозні, так і фізичні методи для досягнення нормотермії (36,5 °С). За наявності у хворого тяжкого вазоспазму рекомендовано знижувати показники температури тіла до легкої гіпотермії (35–36 °С).
11. Необхідно намагатися досягнути стану еуволемії та рівня глюкози в плазмі крові — 130–180 мг/дл. Перевагу рекомендовано віддавати ізотонічним кристалоїдам. При розвитку гіпонатріємії обмеження прийому рідини підвищує ризик виникнення відстроченої ішемії мозку.
12. Для профілактики тромбозу глибоких вен необхідно застосовувати компресійні панчохи до проведення оклюзії аневризми.
    • Для профілактики тромбозів після проведення койлінгу аневризми призначають низькомолекулярний гепарин або нефракціонований гепарин.
    • Через 12 год після кліпування аневризми призначають низькомолекулярний гепарин.

Моніторинг гемодинаміки

Лікування хворих із САК залежить від показників внутрішньочерепного тиску та наявності вазоспазму, тому науковці відокремили такі цільові рівні артеріального тиску та церебрального перфузійного тиску:

1. Аневризма нелікована, внутрішньочерепний тиск в нормі, вазоспазм відсутній:
   • систолічний артеріальний тиск <140 мм рт. ст.;
   • середній артеріальний тиск 60–90 мм рт. ст.;
   • церебральний перфузійний тиск >60 мм рт. ст.
2. Аневризма лікована, внутрішньочерепний тиск в нормі, вазоспазм відсутній:
   • систолічний артеріальний тиск >120 мм рт. ст.
3. Аневризма лікована, внутрішньочерепний тиск підвищений, вазоспазм відсутній:
   • церебральний перфузійний тиск >60 мм рт. ст.;
   • нормокапнія (PaCO₂ <40 мм рт. ст.).
4. Аневризма лікована, внутрішньочерепний тиск в нормі, вазоспазм наявний:
   • середній артеріальний тиск >90 мм рт. ст., підвищувати поступово;
   • церебральний перфузійний тиск >70 мм рт. ст.;
   • при виникненні сильного вазоспазму продовжувати підвищувати артеріальний тиск;
   • при використанні препаратів із вазодилатаційними властивостями слід враховувати виникнення легкої гіперкапнії та уникати розвитку ацидозу (pH <7,2).
5. Аневризма лікована, внутрішньочерепний тиск підвищений, вазоспазм наявний:
   • церебральний перфузійний тиск >70 мм рт. ст.;
   • при зменшенні мозкового кровотоку ще більше підвищити церебральний перфузійний тиск;
   • нормокапнія (PaCO₂ 35–45 мм рт. ст.).

Катехоламіни рекомендовано застосовувати для підвищення артеріального тиску та церебрального перфузійного тиску. Слід уникати розвитку вираженої гіперволемії та гемодилюції. Легка гіперволемія переноситься пацієнтами із САК.

Вазоспазм та відстрочена ішемія мозку

Звуження мозкових артерій (вазоспазм) — поширене ускладнення у хворих після аневризматичного САК. Вазоспазм найчастіше виникає через 7–10 днів після крововиливу та може тривати до 21-го дня. Цей стан призводить до розвитку відстроченої ішемії мозку, але вона може виникати й без наявності вазоспазму.

Для виявлення у пацієнта вазоспазму рекомендовано проводити транскраніальну допплерографію принаймні 1 раз на добу. Якщо вазоспазм не виявлений, транскраніальну допплерографію необхідно проводити хоча б протягом 14 днів. Якщо вазоспазм виявлений, транскраніальну допплерографію проводять, доки не нормалізується швидкість кровотоку. Середня швидкість кровотоку >200 см/с, або підвищення середньої швидкості кровотоку на понад 50 см/с протягом 24 год, або співвідношення середньої швидкості кровотоку у внутрішньочерепних та позачерепних відділів >3 свідчать про вазоспазм. Однак золотим стандартом виявлення звуження артерій є дигітальна субтракційна ангіографія.

Лікарський засіб німодипін покращує неврологічні результати після САК аневризматичного генезу. Німодипін рекомендовано призначати перорально 60 мг 6 разів на добу (кожні 4 год, в тому числі вночі) з моменту госпіталізації. Введення через назогастральну трубку знижує ефективність препарату. За неможливості перорального введення рекомендовано вводити його внутрішньовенно (0,2 мг/мл безперервно, починати з 5 мл/год; якщо артеріальний тиск значно не знижується, необхідно підвищити дозу до 10 мл/год через 1 год). Якщо розвивається артеріальна гіпотензія та одночасно застосовують катехоламіни, дозу німодипіну слід знизити. Німодипін застосовують протягом 21 дня, а потім дозу поступово знижують.

У разі симптоматичного вазоспазму та відповідної гіпоперфузії, виявленої за допомогою перфузійної комп’ютерної томографії, рекомендовано розглянути питання про введення німодипіну внутрішньоартеріально чи під час проведення ангіопластики.

У разі підвищення внутрішньочерепного тиску слід постійно вводити гіпертонічний фізіологічний розчин (145–150 ммоль/л) або манітол (10%). За необхідності рекомендовано розглянути питання про введення тіопенталу натрію. Гіпервентиляція рекомендована лише протягом короткого періоду (PaCO₂ не менше 30 мм рт. ст.).

Розширений нейромоніторинг рекомендовано проводити хворим із тяжким перебігом САК, які мають підвищений внутрішньочерепний тиск та перебувають на штучній вентиляції легень

1. Неврологічна оцінка включає перевірку зіничного рефлексу 1 раз на годину.

2. Для оцінки внутрішньочерепного тиску (церебральний перфузійний тиск = середній артеріальний тиск – внутрішньочерепний тиск) слід застосовувати зовнішній вентрикулярний дренаж або інтрапаренхіматозні зонди. Зовнішній вентрикулярний дренаж може використовуватися для відтоку спинномозкової рідини, щоб знизити внутрішньочерепний тиск.
3. У хворого з тяжким перебігом САК слід розглянути інтенсивний та інвазивний нейромоніторинг оксигенації мозкової тканини та церебрального мікродіалізу.
4. Проведення безперервної електроенцефалографії рекомендовано для виявлення епілептичних нападів або відстроченої ішемії мозку.

Інші ускладнення

Для діагностики гідроцефалії (у 25% випадків) рекомендовано проводити оцінку клінічних ознак, ультразвукове дослідження та комп’ютерну томографію. При виявленні оклюзійної гідроцефалії, порушення циркуляції спинномозкової рідини та/чи глобального набряку головного мозку необхідно негайно встановити зовнішній вентрикулярний дренаж. Якщо у третьому та четвертому шлуночку немає крові, рекомендовано розглянути встановлення люмбального дренажу.

Приблизно у 10% пацієнтів розвиваються епілептичні напади та/чи епілептичний статус, які можна діагностувати за допомогою електроенцефалографії. Для профілактики епілептичних нападів призначати протисудомну терапію не рекомендовано.

Серцево-легеневі ускладнення у пацієнтів після виникнення САК:

• шлуночкові та надшлуночкові екстрасистоли чи тахікардія;
• фібриляція передсердь;
• елевація або депресія сегмента ST на електрокардіограмі;
• інфаркт міокарда;
• підвищення тропоніну;
• нейрогенний або серцевий набряк легень;
• серцева недостатність;
• кардіогенний шок;

Тривале лікування

Реабілітація показана пацієнтам, у яких зберігається неврологічний та/чи когнітивний дефіцит. Після успішної оклюзії аневризми у хворих без ускладнень застосовують магнітно-резонансну ангіографію, а не цифрову субтракційну ангіографію. Пацієнтам із симптоматичною хронічною гідроцефалією необхідно провести вентрикулоперитонеальне або вентрикулоатріальне шунтування. У разі обтяженого сімейного анамнезу (≥2 родичів першого лінії з САК або аневризмою) рекомендовано розглянути скринінг за допомогою магнітно-резонансної ангіографії.

Негайні дії щодо діагностичних і терапевтичних кроків мають важливе значення в менеджменті хворого з аневризматичним САК. Після встановлення діагнозу за допомогою методів візуалізації головного мозку та люмбальної пункції (якщо візуалізація непереконлива) необхідно провести оклюзію аневризми: кліпування чи койлінг. Також у пацієнтів з САК рекомендовано вчасно діагностувати та лікувати ускладнення: вазоспазм, підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення циркуляції спинномозкової рідини, відстрочена ішемія мозку, серцево-легеневі ускладнення та неврологічні/когнітивний дефіцити, що в майбутньому впливають на одужання хворого.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Onur O.A., Fink G.R., Kuramatsu J.B., Schwab S. (2019) Aneurysmatic subarachnoid haemorrhage. Neurol. Res. Pract., Apr. 29, 1: 15.

Катерина Давіденко