Периоперационная динамика водных секторов при рестриктивном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска с острой абдоминальной патологией

Введение

Степень тяжести пациентов, подлежащих хирургическому лечению, отличается и зависит от факторов, связанных как непосредственно с состоянием больного, так и с характером оперативного вмешательства (Vivekanand K.H. et al., 2015). Высокий хирургический риск (ВХР) совпадает с индивидуальным риском смерти >5% и/или проведением операции, ассоциированной с летальностью в ≥5%. Пациенты ВХР имеют ограниченный резерв жизненно важных систем организма, прежде всего сердечно-­сосудистой и дыхательной. Это ассоциировано со снижением функциональных возможностей пациента в ответ на проводимую терапию и значительным риском смерти (Royal College of Anaesthetists, 2018).

Один из основных путей оптимизации лечения пациентов ВХР с острой абдоминальной патологией (ОАП) — качественное и безопасное восполнение исходного жидкостного дефицита и достаточное восполнение возникающих физиологических и патологических периоперационных потерь. Это обеспечивается инфузионной терапией (ИТ) (NICE, 2017). На сегодня известны несколько режимов ИТ, отличия которых заключены в объемном количестве используемых инфузионных сред. Рестриктивный (ограниченный) режим ИТ (РРИТ) позволяет избежать применения чрезмерного объема инфузии и накопления жидкости в тканях, что снижает риск развития интерстициального отека, периоперационных осложнений и улучшает прогноз заболевания (Boland M.R. et al., 2013).

Цель — оценить эффективность РРИТ у пациентов ВХР с ОАП на основании анализа периоперационной динамики водных секторов организма (ВСО).

Объект и методы исследования

Обследовано 30 пациентов с ОАП, оперированных ургентно в объеме лапаратомии (16 (53%) мужчин, 14 (47%) женщин, средний возраст — 71 (60–75) год).

Исследование проведено в соответствии с основными биоэтическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения научно-медицинских исследований с поправками (2000 г., с поправками 2008 г.), Универсальной декларации по биоэтике и правам человека (1997 г.), Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицине (1997 г.). Письменное информированное согласие получено у каждого участника исследования. Приняты все меры для обеспечения анонимности пациентов.

Хирургическая патология включала острую кишечную непроходимость (n=12), перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки (n=4), ущемленную грыжу (n=14).

Критерии включения:

• ургентная лапаротомия;
• возраст >45 и <75 лет;
• степень объемного истощения (СОИ) 10–30% (Bereznytskiy Ya.S. et al., 2010);
• степень хирургического риска — высокая (прогнозируемый процент развития послеоперационных осложнений и летальности ≥50% по шкале Р-POSSUM) (Carlisle J.B., 2019);
• степень анестезиологического риска по классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA) — ІІІ;
• информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• плановые хирургические вмешательства;
• возраст <45 и >75 лет;
• СОИ <10 и >30%;
• степень хирургического риска — легкая, средняя (прогнозируемая доля развития послеоперационных осложнений и летальности <50% по шкале Р-POSSUM);
• желудочно-кишечное кровотечение;
• объем интраоперационной кровопотери >I уровня по Брюсову;
• степень анестезиологического риска по ASA І–ІІ–IV;
• отказ пациента от участия в исследовании.

Предоперационную подготовку пациентов проводили в условиях отделения интенсивной терапии согласно протоколу Министерства здравоохранения Украины от 02.04.2010 г. № 297 (Bereznytskiy Ya.S. et et al., 2010). Объем ИТ в 1-е сутки периоперационного периода учитывал предоперационный дефицит жидкости и суточную физиологическую потребность в ней, травматичность операции, интра- и послеоперационные патологические потери (табл. 1) (Kravets O.V. et al., 2018). ИТ состояла из сбалансированных кристаллоидных растворов.

Общий расчетный объем инфузии (РОИ) вводили согласно таким этапам: спасения, оптимизации и стабилизации (табл. 2) (Hoste E.A. et al., 2014). Этап спасения длился в течение 1-го часа, соответствовал времени предоперационной подготовки и составлял 25% РОИ. Этап оптимизации продолжался на протяжении последующих 2 ч и включал интраоперационный период. На этом этапе вводили 25% РОИ и восполняли интраоперационные потери. На этапе стабилизации проводили инфузию 50% расчетного объема жидкости до конца 1-х суток лечения. Увеличение объема последнего проводили согласно определяемым патологическим потерям.

Этап деэскалации начинали со 2-х суток послеоперационного периода путем комбинирования внутривенного и энтерального путей введения жидкости. Суточный объем жидкости включал физиологическую потребность и фактические патологические потери. На 2-е сутки послеоперационного периода воду вводили энтерально со скоростью 20 мл/ч, с 3-х суток — до 40 мл/ч с максимальным объемом до 70 мл/ч. Объем внутривенной инфузии уменьшали соответственно тому же энтеральному. Противопоказание к введению жидкости энтерально — наличие остаточного объема желудка >300 мл за 6 ч.

Методом неинвазивной биоэлектрической реографии аппаратом «Диамант» определяли показатели водных ВСО:

• объем внеклеточной жидкости (ОВнеЖ);
• объем внутриклеточной жидкости (ОВнуЖ);
• общий объем жидкости (ООЖ);
• объем плазмы крови (ОПК);
• объем внутрисосудистой жидкости (ОВСЖ).

Исходя из базовой физиологии распределения жидкости среди ВСО, объем интерстициального пространства (ОИП) вычисляли как разницу между ОВнеЖ и ОВСЖ.

Изучаемые показатели, измеренные на здоровых добровольцах (n=40), принимали за норму.

Точки контроля: до операции, 6-й час периоперационного периода, 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е и 14-е сутки после операции.

Статистический анализ результатов проведен пакетом «Microsoft Excel» 2007, «Statistica 6». Результаты представлены в виде M±m, статистически достоверным считали уровень p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ исходного состояния распределения жидкости в организме пациентов ВХР с ОАП на момент поступления в отделение интенсивной терапии установил снижение ООЖ на 10% (p<0,05) нормы на фоне преобладающих потерь из внеклеточного пространства (табл. 3). Так, ОВнеЖ был снижен на 19,1% (p<0,05), ОВнуЖ — на 4,9% (p<0,05). Cокращение объема внеклеточного пространства формировалось снижением как ОВСЖ на 16,4% (p<0,05) за счет дефицита плазмы крови, так и ОИП — на 20,7% (p<0,05) нормы. ОВнуЖ составлял 95,1% (p>0,05) нормы.

Через 6 ч от начала проведения РРИТ СОИ снижалась. Так, ОПК достоверно не отличался от нормы и составлял 96,2% (p>0,05), хотя ОИП оставался без динамики и был ниже нормы на 20,7% (p<0,05). ОВнуЖ также оставался без изменений в сравнении с исходным уровнем и составлял 95,1% (p>0,05) нормы на фоне незначительной компенсации дефицита ООЖ (табл. 3).

На 1-е сутки после операции отмечено восстановление ОПК до нормы и увеличение ОИП на 9,8% (p<0,05) в сравнении с исходным. Это позволяло снизить СОИ на 7,7% (p<0,05) от исходного. При этом ОВнеЖ составлял 91,4% (p<0,05), ОИП — 89,1% (p<0,05) нормы. Внутриклеточный жидкостный сектор достоверно не отличался от нормы и предыдущих этапов наблюдения.

На 2-е стуки послеоперационного периода отмечено уменьшение объемов всех ВСО без достоверных отличий в сравнении с 1-ми сутками наблюдения. Так, ОПК не отличался от нормы, составляя 96,2% (p<0,05) нормы. Легкая СОИ — ОВнеЖ 89,4% (p<0,05) нормы — совпадала с сохранением дефицита ОИП в 12% (p<0,05). Отмечено недостоверное в сравнении с предыдущими сутками снижение ОВнуЖ на 0,8%.

На 3-и сутки РРИТ отмечено восстановление ООЖ до нормы на фоне всех исследуемых показателей ВСО. Однако на 5-е сутки послеоперационного периода на фоне сохранения нормальных показателей ОПК у пациентов отмечено снижение ОВнеЖ за счет ОИП и ОВнуЖ. Изменения не имели достоверных отличий в сравнении с предыдущим этапом исследования и нивелировались к 7-м суткам наблюдения. С 7-х суток послеоперационного периода и до конца наблюдения все исследуемые ВСО достоверно не отличались от нормы.

Выводы

РРИТ у пациентов ВХР с ОАП позволяет провести эффективную коррекцию объемного истощения путем:

• восстановления внутрисосудистого объема через 6 ч лечения и поддержания его в границах нормы весь послеоперационный период;
• устранения дефицита ОИП к 3-м суткам после операции и предотвращения развития интерстициального отека на протяжении всего дальнейшего периода наблюдения;
• восстановления до нормы ООЖ с 3-х суток лечения.

Список использованной литературы

• Bereznytskiy Ya.S., Boiko V.V., Brusnitsyna M.P. et al. (2010) Standards of organization and professionally oriented protocols of emergency care for patients with surgical abdominal pathology (departmental instruction). Dnipro, 256 р.
• Boland M.R., Noorani A., Varty K. et al. (2013) Perioperative fluid restriction in major abdominal surgery: systematic review and meta-analysis of randomized, clinical trials. World J. Surg., 37(6): 1193–1202.
• Carlisle J.B. (2019) Risk prediction models for major surgery: composing a new tune. Anaesthesia, 74: 7–12.
• Hoste E.A., Maitland K., Brudney C.S. et al.; ADQI XII Investigators Group (2014) Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. Br. J. Anaesth., 113(5): 740–747.
• Kravets O.V., Klygunenko O.M., Sedinkin V.A. (2018) The method of perioperative infusion therapy in patients with urgent pathology of the abdominal cavity. Ukraine patent 128084.
• NICE (2017) Intravenous fluid therapy in adults in hospital (https://www.nice.org.uk/guidance/cg174).
• Royal College of Anaesthetists (2018) Fourth Patient NELA Audit Report Published (https://www.rcoa.ac.uk/news-and-bulletin/rcoa-news-and-statements/fourth-patient-nela-audit-report-published).
• Vivekanand K.H., Mohankumar K., Dave P. et al. (2015) Clinical outcome of emergency laparotomy: our experience at tertiary care centre (a case series). Int. J. Biomed. Adv. Res., 6(10): 709–714.

Адрес для переписки:
Кравец Ольга Викторовна
49044, Днепр, ул. Владимира Вернадского, 8–43
ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»,
кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний
E-mail: [email protected]

Получено 28.07.2019