Психосоматичні маски тривоги

Психосоматичний підхід до проблем здоров’я

Біопсихосоціальна парадигма сучасної медицини підкреслює, що здоров’я людини невід’ємно пов’язане із природними та соціальними факторами, а його хворобливі зміни є індикатором, який дуже чітко відображає цивілізаційні зміни (Чабан О.С., Хаустова О.О., 2004). Причому останніми десятиліттями внаслідок науково-технічного прогресу ці зміни пришвидшуються, а соціум стає агресивнішим стосовно людини (Хаустова О.О., 2009). У соціології навіть з’явився усталений термін — VUCA, який описує характеристики сучасного світу, такого непривітного для людини, зібрані в абревіатурі: Volatili­ty (нестабільність), Uncertainty (невизначеність), Complexity (складність), Ambiguity (неоднозначність) (Цимбал І.В. та співавт., 2015).

Для вразливої людини провідним джерелом дистресу, що погіршує її фізичне та психічне здоров’я, постають різноманітні дисфункціональні соціальні взаємодії, а саме розриви та/чи деформація комунікативного поля в родинній та/або виробничій сфері (Хаустова О.О., 2009). Більше того, дані сучасних досліджень свідчать, що в багатьох людей реакції на соціальний стрес виходять за межі норми із формуванням дезадаптивних реакцій за типом невротизації (невротичні реакції), соматизації (психосоматичні розлади) та поведінкових відхилень (психопатоподібна та/чи адиктивна поведінка) із домінуванням у психічному стані людини перманентного дистресу, тривоги й депресії. Причому тільки психосоматичний варіант реагування є соціально схвальним у суспільстві, що зумовлює формування хронічних неінфекційних захворювань згідно з locus minoris resistentiae. Відповідно, він є найпоширенішим варіантом реагування на стрес на відміну до двох інших (невротизація та поведінкові відхилення), що стигматизуються на рівні мікро-, мезо- та макросоціуму (Чабан О.С., Хаустова О.О., 2004; Chaban O.S., Khaustova O.O., 2015).

За даними аналізу психічного здоров’я населення України за період 2009–2013 рр. захворюваність на розлади психіки та поведінки знизилася на 11,9% (з 605,0 до 532,8 на 100 тис. населення) (ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України», 2014), що може бути зумовлене як гіподіагностикою психічних розладів (ПР), особливостями в організації надання психіатричної допомоги, відсутністю статистичного обліку пацієнтів, які обслуговуються у психіатрів недержавних закладів, так і ставленням населення до стану психічного здоров’я, культурою і традиціями щодо ставлення до осіб із вадами психіки та поведінки.

Психосоматичний підхід, який поєднує психотерапевтичні, психофармакологічні та превентивні стратегії вже на рівні первинної медичної допомоги, може забезпечити успіх у покращенні здоров’я. Саме він пояснює взаємодію між біологічними та психологічними факторами та їх вплив на розвиток і перебіг захворювань; вплив негативних стресових факторів на нейроендокринну регуляцію соматичних процесів; індивідуальний вплив психосоціальних чинників на розвиток захворювань; спосіб, в який хронічний стрес викликає гіперфізіологічні реакції імунної, серцево-­судинної, дихальної, травної систем, включаючи мозок з його емоційними, поведінковими та когнітивними реакціями; необхідність надання психологічної допомоги для профілактики, лікування та реабілітації пацієнтів із соматичними захворюваннями (Чабан О.С., Хаустова О.О., 2004; Chaban O.S., Khaustova O.O., 2015).

Таким чином, психосоматичний підхід висвітлює як способи, якими стрес та соціально-економічні проблеми, взаємодіючи зі стилем життя та поведінкою, можуть впливати безпосередньо на здоров’я людини, так і шляхи збереження цього здоров’я.

Тривога: особливості проявів і класифікації

Тривога — психологічний та/чи фізіологічний стан, який включає емоційну, поведінкову, соматичну та когнітивну складову. Тривога, як і депресія, може бути як окремим симптомом, так і проявом цілої низки ПР (Хаустова Е.А., Безшейко В.Г., 2012).

Тривога для людини є нормальним захисним механізмом, який вона отримала у процесі еволюційного розвитку. У нормі вона буває транзиторною та контрольованою. Визначають такі критерії здорової тривоги (Fava G.A. et al., 2017):

• А — загальне хвилювання з приводу хвороби, занепокоєння щодо болю і тілесних відчуттів (намагання перебільшувати соматичні відчуття);
• В — занепокоєння та страхи, асоційовані з відповідною медичною ситуацією, навіть нові побоювання можуть виникати через деякий час.

Але, як тільки тривога стає довготривалою, вираженою за своєю інтенсивністю, порушує соціальне функціонування та викликає неприємні фізичні (соматичні) відчуття, можна говорити про тривогу як про розлад. Крім того, тривога — одна з найперших психічних реакцій, яка впливає на розвиток хвороби або передує їй (Хаустова О.О., 2012).

Понад 28% людей хоч би раз у житті відчували симптоми тривожного розладу (ТР). За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я за 2015 р., близько 264 млн (3,6%) людей у світі відзначали різні види ТР. У період 2005–2015 рр. їх кількість зросла на 14,9%. Згідно з даними Інституту метрики та оцінки здоров’я (Institute for Health Metrics and Evaluation — IHME), станом на 2016 р. цей показник ще вищий — 3,83%. На рисунку відображена спроба дати справжню оцінку (що виходить за рамки підтвердженого діагнозу) поширеності розладів на основі медичних та епідеміологічних даних, опитувань і метарегресійного моделювання.

Рисунок. Частка (%) від загальної кількості населення з розладами психічного здоров’я або вживання психоактивних речовин

До ТР відносять: генералізований ТР (ГТР), панічний розлад, специфічні фобії, соціальний ТР, агорафобію, обсесивно-компульсивний розлад та посттравматичний стресовий розлад (табл. 1).

Тривога — один із найпоширеніших проявів психічної патології та частий симптом при депресії, гострих галюцинаторно-маячних, органічних розладах, алкоголізмі та інших залежних розладах. Коли тривога та депресія супроводжують одна одну, говорять про змішаний тривожно-депресивний розлад, проте якщо симптоми тривоги та депресії стають однаково тяжкими — про коморбідний розлад.

Деякі ознаки ТР відзначають і в пацієнтів соматичного профілю (Корнацький В.М. и соавт., 2011; Чабан О.С., 2014; Клебан К.І., 2015; Сапон Д.М., 2016). Симптоми ТР можуть також маскувати деякі соматичні хворобливі стани (дисфункцію надниркових залоз, аритмію, бронхіальну астму, цукровий діабет, синдром подразненої товстої кишки, інфаркт міокарда, судомні напади, захворювання щитоподібної залози тощо). Отже, необхідно диференціювати ТР з цими та іншими захворюваннями, а також із передозуванням або відміною деяких препаратів.

Серед соматичних проявів тривоги виділяють:

• серцево-судинні: прискорене серцебиття, тахікардію, екстрасистолію, неприємні відчуття чи біль у грудях, коливання артеріального тиску, переднепритомний стан, приливи жару або холоду, пітливість, холодні й вологі долоні;
• дихальні: відчуття клубка в горлі або непроходження повітря, відчуття браку повітря, задишка, нерівномірність дихання, незадоволеність вдихом;
• неврологічні: запаморочення, головний біль, переднепритомний стан, тремор, м’язові посмикування, здригування, парестезії, напруження та біль у м’язах, порушення сну;
• шлунково-кишкові: нудоту, сухість у роті, диспепсію, діарею або запор, біль у животі, метеоризм, порушення апетиту;
• сечостатеві: прискорене сечовипускання, зниження лібідо, імпотенцію;
• терморегуляторні: безпричинні субфебрилітет і озноб.

Психічні порушення під маскою соматичних симптомів на рівні первинної ланки медичної допомоги рідко діагностують і внаслідок цього — адекватно не лікують. Гіподіагностика зумовлена ще й тим, що тривожні та депресивні симптоми сприймаються пацієнтом, і нерідко й лікарем, як соматичні.

У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ) 10-го перегляду термін «психосоматичні хвороби» не використовують з огляду на його неоднакове значення в різних мовах та різні медичні традиції, а також для того щоб не виникало думки, нібито при інших захворюваннях психологічні фактори не мають значення в їх виникненні та перебігу (World Health Organization, 1992).

Розлади, визначені як психосоматичні в інших класифікаціях, у МКХ-10 знаходяться в рубриках:

• F45 — Соматоформні розлади (F45.0 — Соматизований розлад, F45.2 — Іпохондричний розлад, F45.3 — Соматоформна вегетативна дисфункція, F45.4 — Хронічний соматоформний больовий розлад, F45.9 — Соматоформний розлад неуточнений);
• F44 — Дисоціативний (конверсійний) розлад;
• F48 — Неврастенія;
• F50 — Розлади прийняття їжі;
• F54 — Психологічні та поведінкові фактори, пов’язані з розладами або захворюваннями, що класифіковані в інших руб­риках.

Для реєстрації соматичного стану використовують свій код у поєднанні з рубрикою F54: бронхіальна астма (J45), виразка шлунка (K25), виразковий коліт (K51), дерматит (L23–L25).

Для встановлення діагнозу «Соматоформний розлад» потрібна одночасна наявність усіх нижченаведених ознак без винятку:

• відсутні дані про істотне структурне чи функціональне порушення зазначеного органа чи системи;
• симптоми захворювання тісно пов’язані з неприємними життєвими обставинами, труднощами та конфліктами;
• заклопотаність і засмученість із приводу можливого серйозного (але часто невизначеного) захворювання цього органа чи системи, причому повторні пояснення і переконання лікарів стосовно цього залишаються безрезультатними.

До соматоформної вегетативної дисфункції F45.3 відносять: кардіальний невроз, синдром Да Коста, гастроневроз, нейроциркуляторну астенію, психогенну форму аерофагії, психогенну форму кашлю, психогенну форму діареї, психогенну форму диспепсії, психогенну форму дизурії, психогенну форму метеоризму, психогенну форму гикавки, психогенну форму глибокого та частого дихання, психогенну форму частого сечовипускання, психогенну форму роздратованого кишечнику, психогенну форму пілороспазму.

При соматизованому розладі вегетативні симптоми можуть виникати протягом декількох років, але вони не є вираженими і сталими та не приписуються весь час до одного органа чи системи.

У класифікації DSM-5 з’явилася категорія «Розлад із соматичними симптомами і аналогічні розлади», що відповідає категорії соматоформних розладів у МКХ-10 (American Psychiatric Association, 2013). Діагноз «Розлад з соматичними симптомами» за DSM-5 може бути встановлений на рівні з діагнозом з іншої медичної спеціальності тільки в разі поєднання соматичних симптомів з аномальними думками, почуттями і поведінкою. Із DSM-5 вилучені розлади соматизації, іпохондрія, больовий розлад і неуточнений соматоформний розлад. Це пов’язано з тим, що встановлення таких діагнозів дуже часто викликає складнощі у спеціалістів первинної медичної мережі, до яких вони найчастіше потрапляють. Тож відмінності у групі соматоформних розладів у DSM-IV та DSM-5 представлені в табл. 2.

Тривога негативно впливає на якість життя людини, порушую­чи фізичне, психічне та соціальне функціонування. Отже, рання діагностика та лікування ТР — важливі складові курації хворих, спрямовані на запобігання хронізації та соматизації ПР.

Алгоритм діагностики ТР

Встановлення діагнозу ПР відповідно до Закону України «Про психіатричну допомогу» є виключно компетенцією лікаря-психіатра чи комісії лікарів-психіатрів (рубрики F0–9 за МКХ-10).

Лікарі всіх інших спеціальностей мають такі компетенції щодо ПР (Чабан О.С. та співавт., 2018):

• запідозрити наявність ПР;
• встановити синдромальний діагноз;
• встановити діагноз психологічного розладу;
• направити пацієнта на консультацію до лікаря-психіатра;
• проводити терапію, реабілітацію тяжких розладів разом із лікарем-психіатром;
• проводити терапію легких/помірних розладів самостійно в межах клінічних настанов і уніфікованих протоколів.

Лікарям непсихіатричного профілю рекомендуємо до використання рубрики R45 і R46 за МКХ-10, за якими можна верифікувати в тому числі тривогу.

• R45 — Симптоми та ознаки, що відносять до емоційного стану (R45.0 — Нервозність; R45.1 — Стурбованість та збудження; R45.2 — Почуття нещастя; R45.3 — Деморалізований стан та апатія; R45.4 — Роздратованість та гнів; R45.5 — Ворожість; R45.6 — Фізичне насильство; R45.7 — Стан емоційного шоку та стресу, неуточнений; R45.8 — Інші симптоми та ознаки, що відносяться до емоційного стану);
• R46 — Симптоми та ознаки, що відносять до зовнішнього вигляду та поведінки (R46.0 — Дуже низький рівень особистої гігіє­ни; R46.1 — Анормальний зовнішній вигляд; R46.2 — Дивна та незрозуміла поведінка; R46.3 — Надактивність; R46.4 — Сповільненість та знижене сприйняття; R46.5 — Підозрілість та помітна ухильність; R46.6 — Надмірне занепокоєння та неуважність зі стресовими наслідками; R46.7 — Багатослівність та дріб’язкова деталізація, що ускладнюють контакт; R46.8 — Інші симптоми та ознаки, що відносять до зовнішнього вигляду та поведінки).

Клініка Майо надає такі поради для осіб із нападами тривоги/паніки: якщо ви раптом відчуваєте такі напади, ви маєте шукати подальший діагноз, особливо якщо жоден із таких факторів не стосується вас:

• жоден з ваших родичів не має ТР;
• у дитинстві у вас не було ТР;
• тривога з’явилася поступово і, здавалося би, непримітно, ви не уникаєте певних речей або ситуацій через тривогу (Fava G.A. et al., 2017).

Організація спеціалізованої системи допомоги в закладах первинної медичної ланки — найперспективніший метод для раннього виявлення психічних порушень у соматичних пацієнтів. Клініко-психопатологічне та анамнестичне дослідження особливостей психічного статусу пацієнтів із різними захворюваннями дозволяє констатувати:

• клінічну неоднорідність порушень психіки у соматичних хворих;
• залежність проявів від преморбідної акцентуації особистості хворих, тривалості й тяжкості соматичного захворювання, особливостей психотравмуючих факторів, співвідношення часу появи психічних та соматичних порушень;
• необхідність диференційованого підходу при побудові системи психотерапії соматичних хворих.

Оцінка психічного стану пацієнта і діагноз часто залежать від того, які зміни визначив лікар. Для об’єктивізації та стандартизації оцінки психічного статусу використовують різноманітні шкали, тести й опитувальники. Застосування поширених міжнародних шкал, опитувальників дозволяє оптимізувати діагностику, лікувальну тактику та оцінку динаміки психічного стану пацієнта в поєднанні із сучасними інструментальними та лабораторними методами обстеження. Розглянемо поетапний алгоритм діагностики тривоги із застосуванням низки найдоцільніших у цьому випадку шкал (Чабан О.С. та співавт., 2018).

• І етап діагностики — після отримання інформованої згоди пацієнта проводять скринінгове тестування за допомогою самоопитувальника «Шкала самооцінки тривоги» (Чабан О.С., Хаустова О.О., 2004), або за наявності показань — скринінг депресії тощо.
• ІІ етап діагностики — у разі отримання позитивного результату на І етапі доцільне подальше обстеження з використанням індивідуалізованої діагностичної програми, створеної з декількох методик, наприклад чотиривимірного опитувальника для оцінки дистресу, депресії, тривоги та соматизації (4DSQ) (Terluin B. et al., 2006), госпітальної шкали тривоги та депресії (HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983), шкали тривоги Гамільтона (Maier W. et al., 1988) та ін.

Оцінка певного психопатологічного феномену за діагностичною шкалою не є тотожною діагнозу ПР, але дозволяє визначити ступінь порушення й обґрунтувати обсяг терапії.

Шкала самооцінки тривоги (Чабан О.С., Хаустова О.О., 2004)

Пацієнту пропонують позначити (+) ствердження, які відповідають йому та його настрою протягом щонайменше останніх 2 тиж (табл. 3), і бути щирим у своїх відповідях. При ≥7 стверджувальних відповідях для успішного лікування за наявності соматичної проблеми рекомендована консультація в медичного психолога чи фахівця з психосоматичної медицини.

Чотиривимірний опитувальник симптомів (4DSQ)

Чотиривимірний опитувальник для оцінки дистресу, депресії, тривоги та соматизації (The Four-Dimensional Symptom Questionnaire — 4DSQ) розроблений у 1994 р. (табл.  4). Мета опитувальника — допомогти спеціалістам диференціювати синдроми, пов’язані зі стресом (нервовий зрив, вигорання) та ПР (депресія, ТР). 4DSQ складається із 50 пунктів, які оцінюють стан пацієнта за останні 7 днів. Варіанти відповідей на питання сформульовані як «Ні», «Іноді», «Регулярно», «Часто», «Дуже часто або постійно». Відповіді оцінюють за шкалою 0–2 бали, де 0 — «Ні», 1 — «Іноді», 2 — для всіх інших варіантів відповідей. При обробці опитувальника кількість балів підсумовують згідно з окремими шкалами. Шкала дистресу містить 16 пунктів (загальна сума балів 0–32), шкала депресії — 6 пунктів (загальна сума балів 0–12), шкала тривожності — 12 пунктів (загальна сума балів 0–24), шкала соматоформних порушень — 16 пунктів (загальна сума балів 0–32). Пацієнт має заповнювати варіант опитувальника, де не зазначена кількість балів, яку він отримує за кожен варіант відповіді й не вказані підшкали опитувальника (Terluin B. et al., 2006).

Госпітальна шкала тривоги та депресії (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS)

Шкала HADS має високу валідність щодо двох феноменів: тривоги і депресії; її використовують для виявлення та оцінки тяжкості цих симптомів в умовах загальносоматичної мережі (табл. 5). Перевагами цієї шкали є простота застосування й обробка (заповнення шкали не вимагає тривалого часу і не викликає труднощів у пацієнта) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983).

Бланк шкали видають пацієнту для самостійного заповнення та супроводжують інструкцією: «Прочитайте уважно кожне тверд­ження і в порожній графі зліва відзначте (+) відповідь, яка найбільшою мірою відповідає тому, як Ви себе почували минулого тижня. Не роздумуйте занадто довго над кожним твердженням. Ваша перша реакція завжди буде найбільш вірною».

Шкала містить 14 тверджень, які складаються у дві підшкали:

Т (тривога) — непарні пункти 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13 та Д (депресія) — парні пункти 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14. Кожному твердженню відповідають 4 варіанти відповіді, що відображають градації вираженості ознаки й кодуються за наростанням тяжкості симптому від 0 (відсутність ознаки) до 4 балів (максимальна її вираженість). Оцінку за кожною зі шкал проводять окремо. Таким чином, максимальна оцінка становить 21 для депресії та 21 — для тривоги.

Критерії оцінювання:

• 0–7 — норма;
• 8–10 — зона ризику (присутність феномену) або легкий ступінь тяжкості;
• ≥11 — ймовірна наявність розладу настрою (11–15 — помірний, 16–21 — тяжкий ступінь).

Шкала тривоги Гамільтона (Hamilton Anxiety Scale — НАМ-А)

У клінічній практиці та клінічних дослідженнях найчастіше використовують шкалу тривоги Гамільтона, створену в 1959 р. (табл. 6). Аналогічно відомій шкалі депресії HАМ-D, вона створена на основі ретельного емпіричного аналізу клінічних даних. Результати подальших наукових досліджень підтвердили валідність та клінічну значимість шкали (Maier W. et al., 1988). Наразі шкала тривоги Гамільтона — важливий, точний і зручний діагностичний інструмент, який застосовують у повсякденній практиці лікарів-спеціалістів, що часто мають справу з ТР, лікарів-психіатрів. Шкала тривоги Гамільтона є золотим стандартом клінічних наукових досліджень, оскільки дозволяє клінічно достовірно оцінити вираженість ТР в широкому діапазоні.

Процедура проведення обстеження за НАМ-А передбачає використання напівструктурованого інтерв’ю, під час якого лікар зокрема збирає анамнестичні відомості й спостерігає за поведінкою та іншими невербальними проявами досліджуваних психопатологічних феноменів. Шкала не є самоопитувальником, тому не передбачає пред’явлення її пацієнтові або наявність прямих запитань щодо тривоги. Тривалість обстеження — 20–30 хв.

Шкала складається з 14 пунктів, кожен з яких оцінюють за шкалою Лайкерта у 0–4 балів. 13 пунктів відносять до проявів тривоги в повсякденному житті, 14-й — до прояву тривоги при огляді. У шкалі HAМ-А варіанти відповідей стандартизовані: кожен пункт може внести однакову кількість балів у значення шкали й немає необхідності прописувати окремі варіанти відповідей для кожного пункту, що спрощує розуміння шкали та процедуру підрахунку.

0 балів означає відсутність симптому, 1 — легкий, 2 — помірний, 3 — тяжкий, 4 — дуже тяжкий ступінь прояву симптому. Загальна сума балів — 0–56.

Для отримання загального бала, що відображає тяжкість ТР, необхідно скласти бали за всіма пунктами. Перші 6 пунктів можуть бути оцінені окремо як прояви тривоги у сфері психіки, інші 8 — у соматичній сфері. Загальна оцінка ≤6 балів свідчить про відсутність симптомів тривоги, 7–13 — зону ризику можливої наявності ТР, 14–20 — легку тривогу, 21–28 — середньо виражений ТР (симптоматичну тривогу), ≥29 — тяжкий ступінь тривоги.

Терапія ТР

Відповідно до міжнародних стандартів курації пацієнтів із ТР, оптимальною тактикою лікування є поєднання фармакотерапії та психотерапії (Gaebel W. et al., 2012). За стандартом якості NICE QS53 2014 р. психотерапію вважають першою лінією терапії при ТР, причому дієвими є навіть заходи низької інтенсивності, що включають самодопомогу і психологічні методи лікування високої інтенсивності. Також наголошується, що особам із ТР не слід призначати бензодіазепіни або нейролептики за відсутності специфічних клінічних причин (NICE, 2014).

Провідним методом психотерапії є когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), спрямована на розуміння пацієнтом механізмів виникнення симптомів тривоги й вибудовування спільно з ним тактики їх опанування та редукції. Прогресивна релаксація також визнана дієвим методом. Можуть бути застосовані раціональна психотерапія, гештальт-терапія, короткострокова динамічна терапія, інші релаксаційні методи, біологічний зворотний зв’язок, виявлення можливих психологічних причин і джерел симптомів, виведення пацієнта із психотравмуючої ситуації або її дезактуалізація, психоосвітня робота з пацієнтом та його сім’єю (демонстрація зв’язку симптомів із психологічними проблемами), сімейна терапія, аутотренінг, методи особистісного зростання, тренінг соціальних і комунікаційних навичок, виявлення і розширення значущих для пацієнта міжособистісних зв’язків, терапія зайнятістю тощо (Derogatis L.R., 1979; Asanova A., Khaustova O., 2018; Cramer P., 2000; Snowdon D.A., Friesen W.V., 2001).

Стандарти доказової медицини, наведені в міжнародних клінічних настановах, для психофармакотерапії ТР як першу лінію рекомендують селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) і прегабалін (Clark D.M., 2011). Так, згідно з рекомендаціями Всесвітньої федерації товариств біологічної психіатрії (World Federation of Societies of Biological Psychiatry — WFSBP), прегабалін разом із СІЗЗС та СІЗЗСН є препаратом першого вибору при ГТР (Sjoberg G., Feychting K., 2010).

В оновленій у 2018 р. клінічній настанові з терапії ТР для дорослих Національної служби охорони здоров’я Великобританії (National Health Service — NHS) 2017 р. окремо зауважується, що прегабалін можна призначати за відсутності терапевтичної відповіді на СІЗЗС/СІЗЗСН, або як першу лінію терапії, особливо у пацієнтів з інтелектуальною недостатністю (Wells J., Principal Pharmacist MH & LD Divisions, 2017).

Прегабалін схвалений для гострої та підтримувальної терапії ГТР Європейським медичним агентством (European Medicines Agency — EMA) у 2006 р. Також він ліцензований в Європі для лікування при епілепсії та невропатичного болю. Є дані про його ефективність при алкогольній та бензодіазепіновій залежностях (Bandelow B. et al., 2007; Di Nicola M. et al., 2010; Oulis P., Konstantakopoulos G., 2012; Wensel T., Powe K., 2012).

За результатами 8 рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень прегабалін довів значну ефективність при генералізованому ТР (Feltner D.E. et al., 2003; Pande A.C. et al., 2003; Pohl R.B. et al., 2005; Rickels K. et al., 2005; Montgomery S.A. et al., 2006; Feltner D. et al., 2008; Montgomery S. et al., 2008; Kasper S. et al., 2009). Критерієм ефективності терапії є зниження на ≥50% сумарного бала за HAM-A порівняно з початковим. Вираженість ГТР в усіх цих дослідженнях була середня чи висока (23–27 балів за HAM-A). Доза прегабаліну становила 150–600 мг/добу.

Прегабалін виявився значно ефективнішим за плацебо в усіх клінічних дослідженнях, за винятком дози 150 мг/добу, де в одному дослідженні відмінність між препаратами не досягла ступеня достовірності (Feltner D.E. et al., 2003). У кінці досліджень зниження загального бала за HAM-A у групі прегабаліну становило 9,24–14,7, у групі плацебо — 6,82–11,7 бала. Клінічний ефект прегабаліну досягав статистично значущої відмінності від плацебо вже на 1-му тижні терапії (Montgomery S.A. et al., 2006). В одному відкритому дослідженні виявлено, що редукція рецидивів протягом 24 тиж становила 50% лише в осіб, які отримували 450 мг прегабаліну, але не плацебо. Крім того, в осіб, які отримували активний препарат, значно подовжувався період між нападами тривоги (Feltner D. et al., 2008).

Також зроблено пряме порівняння ефективності прегабаліну з венлафаксином, лоразепамом і алпразоламом (Pande A.C. et al., 2003; Rickels K. et al., 2005; Kasper S. et al., 2009). У жодному не показано значимої переваги препарату порівняння над прегабаліном. Більше того, середня доза прегабаліну (424 мг/добу) виявилася ефективнішою за фіксовану дозу венлафаксину (75 мг/добу) вже до 4-го дня лікування (Kasper S. et al., 2009).

Протирецидивну ефективність прегабаліну оцінювали у 6-місячному плацебо-контрольованому дослідженні за участю 624 хворих із ГТР, в яких отримано початкову клінічну відповідь при застосуванні фіксованої дози прегабаліну 450 мг/добу (Feltner D. et al., 2008). Прегабалін статистично достовірно перевершував плацебо щодо подовження періоду без нападів тривоги (p<0,0001). До кінця дослідження через 6 міс рецидив розвинувся у 42% хворих групи прегабаліну та у 65% — плацебо.

Аналіз ефективності прегабаліну в різних дозах (середня доза — 270 мг/добу) у 177 хворих похилого віку з ГТР (>65 років, середній бал за HAM-A — 27±4,8) продемонстрував його значну перевагу над плацебо. Зниження загального бала за HAM-A у групі прегабаліну становило 12,8±0,7, плацебо — 10,7±0,9 (Montgomery S. et al., 2008). Різниця між групами ставала достовірною до кінця 2-го тижня лікування, і прегабалін перевершував плацебо насамперед щодо психічних, але не соматичних симптомів за HAM-A (–7 та –5,6 відповідно; р=0,044).

Проведено вагоме дослідження щодо зміни терапевтичної тактики, коли хворі з ГТР не відповіли на препарати 1-ї лінії. Пацієнтів із ГТР, які відповіли на терапію алпразоламом, рандомізовано на дві групи, в яких отримували прегабалін або плацебо. У групі прегабаліну спостерігали статистично більш значуще зниження загального бала за HAM-A і рівня вибуття з дослідження порівняно з плацебо (Hadley S.J. et al., 2012).

Про швидкість настання клінічно значущого ефекту прегабаліну при ГТР свідчать результати великого плацебо-контрольованого дослідження: прегабалін вже до 4-го дня терапії перевершував венлафаксин і плацебо щодо редукції симптоматики (Kasper S. et al., 2009). Показано, що клінічне поліпшення протягом перших 2 тиж лікування прегабаліном підвищує імовірність клінічної відповіді в 5,3 раза, у той час як лише ¼ хворих, в яких до кінця 2-го тижня не було позитивних зрушень у самопочутті, відповіли на терапію прегабаліном надалі (Baldwin D.S. et al., 2012).

Метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень не виявив різницю між дозами прегабаліну в діапазоні 200–600 мг/добу, хоча доза 150 мг асоціюється з повільнішим початком дії препарату (Bech P., 2007). В одному дослідженні порівнювали нижчу (150 мг) і вищі (200–600 мг) дози прегабаліну. Виявлено, що 150 мг прегабаліну статистично достовірно не перевищували плацебо, за винятком пункту «Інсомнія», у той час як підвищення дози до 300–600 мг/добу не корелювало зі збільшенням рівня відповіді. Ймовірно, прегабалін досягає плато в дозі 300 мг/добу і подальше підвищення дози може бути недоцільним (Lydiard R.B. et al., 2010).

Крім впливу на основні симптоми ГТР, прегабалін здатний редукувати симптоматику коморбідних депресивних станів легкого та середнього ступеня тяжкості (Stein D.J. et al., 2008). Більше того, наступний вторинний (post-hoc) аналіз більш тяжких депресивних станів (HAM-D ≥15) дозволив зробити висновок, що прегабалін у дозі 150–600 мг/добу ефективний при депресивних синдромах різного ступеня тяжкості (від легких до тяжких). Порівняння прегабаліну (300–600 мг/добу) і венлафаксину (75–225 мг/добу) при ГТР показало, що обидва препарати статистично достовірно (p=0,018) перевершували плацебо щодо редукції загального бала за шкалою Гамільтона для оцінки депресій (Kasper S. et al., 2009).

Низка досліджень свідчить про здатність прегабаліну діяти одночасно на соматичні й психічні симптоми тривоги. Зокрема результати зведеного аналізу свідчать про те, що прегабалін покращує показники шести із семи психічних симптомів (за винятком когнітивних порушень) і всіх семи соматичних пунктів шкали HAM-A. Вторинний аналіз клінічних даних свідчить про те, що прегабалін ефективний щодо зниження тяжкості кардіоваскулярних, респіраторних, м’язових і гастроінтестинальних симптомів у структурі ГТР (Lydiard R.B. et al., 2010).

Багато пацієнтів із ТР часто скаржаться на безсоння та інші порушення сну. Аналіз клінічних даних показав, що 54% пацієнтів, які відзначають на початку лікування інсомнію середнього і тяжкого ступеня, відзначили суттєве поліпшення сну при прийомі прегабаліну в дозі 300–600 мг/добу (Montgomery S.A. et al., 2006). Прегабалін виявився ефективнішим за плацебо і венлафаксин щодо редукції інсомнії у пацієнтів як молодого, так і літнього віку (Pande A.C. et al., 2003; Montgomery S. et al., 2008).

Побічні ефекти, пов’язані з прийомом прегабаліну при ГТР, у більшості робіт оцінюють як легкі. Найчастіші побічні ефекти — сонливість (9,1–50% у групі прегабаліну і 2,3–14% — плацебо), запаморочення (10–49 і 5,8–50% відповідно), сухість у роті (4,5–27 і 2–10,4% відповідно) і головний біль (7,2–21,4 і 9–13% відповідно) (Bandelow B. et al., 2007). Запаморочення визначали у 20,3%, сонливість — у 13% пацієнтів літнього віку (Montgomery S. et al., 2008; Kasper S. et al., 2009). Інтенсивність і частота побічних ефектів у більшості випадків залежать від дози препарату (Tassone D.M. et al., 2007), відзначаються переважно протягом 1-го тижня лікування й істотно зменшуються до 3-го тижня терапії. Значну прибавку маси тіла (≥7%) візначають лише у 4% хворих, які застосовують прегабалін (Baldwin D.S., Ajel K., 2007), частіше у тих, хто приймав дозу >300 мг (Ogawa S. et al., 2012). Огляд 42 випадків передозування прегабаліном свідчить про те, що серйозні ускладнення відзначають рідко (Sjoberg G., Feychting K., 2010).

Швидке припинення прийому прегабаліну (особливо у високих дозах) може супроводжуватися синдромом відміни і проявлятися посиленням тривоги, неспокою, дратівливості, нервозності, інсомнії та рецидиву основних симптомів ГТР (Tassone D.M. et al., 2007). Водночас прегабалін супроводжується значно нижчим ризиком розвитку синдрому відміни, ніж лоразепам (Pande A.C. et al., 2003). Більше того, у літературі є дані про доцільність застосування прегабаліну для полегшення прояву синдрому відміни бензодіазепінів (Oulis P. et al., 2008; Hadley S.J. et al., 2012). Так, показано, що 51,4% пацієнтів, які приймали прегабалін після поступової відміни бензодіазепінів, у подальшому вдалося повністю позбутися від їх прийому (у групі плацебо цей показник становив 37%). Встановлено, що прийом прегабаліну може полегшити прояв алкогольного абстинентного синдрому і сприяє подовженню періоду утримання від алкоголю (Guglielmo R. et al., 2012).

Вторинний аналіз клінічних досліджень свідчить про переваги застосування прегабаліну над СІЗЗС і СІЗЗСН щодо економічної ефективності у пацієнтів із ГТР, рефрактерних до прийому бензодіазепінів. Крім того, в ході 6-місячного дослідження пацієнтів із хронічним ГТР показано, що застосування прегабаліну економічно вигідніше, ніж будь-якого антидепресанта чи бензодіазепіну (De Salas-Cansado M. et al., 2012).

Висновки

ТР часто поєднуються із соматичними захворюваннями. Соматичні прояви тривоги можуть маскувати наявність соматичної хвороби, що утруднює її ранню діагностику. Клінічні прояви соматичних порушень можуть бути подібними до соматичних симптомів тривоги, маскуючи вже ТР, погіршуючи загальний перебіг хворобливого стану і якість життя пацієнта.

Алгоритм діагностики ТР має ґрунтуватися на психосоматичному підході й передбачати оцінку дистресу, соматизації, депресії, а також психічних та соматичних симптомів тривоги за відповідними методиками.

СІЗЗС, СІЗЗСН і прегабалін є препаратами першого вибору при лікуванні ТР. Саме прегабалін доцільно застосовувати як терапію 1-ї лінії у пацієнтів із інтелектуальною недостатністю.

Проте багато пацієнтів не відповідають на препарати 1-й лінії або у них виникають побічні ефекти, які зменшують комплаєнс і підвищують ризик рецидиву. Ще однією проблемою в лікуванні є терапевтична резистентність. Прегабалін має відмінний від інших психотропних засобів механізм дії (пригнічує нейрональні кальціє­ві канали) і довів ефективність у рамках гострої та протирецидивної терапії осіб з ТР, у тому числі в монотерапії. Він сприяє зниженню тяжкості соматичних і психічних симптомів тривоги, поліпшенню сну і редукції супутніх депресивних станів. Також до його переваг (порівняно з антидепресантами) можна віднести швидкість настання ефекту, відсутність сексуальних порушень і значущих взаємодій з іншими лікарськими препаратами (Baldwin D.S. et al., 2013). Крім того, прегабалін можна застосовувати як препарат 2-ї лінії терапії ГТР при недостатній ефективності СІЗЗС або СІЗЗСН: або разом із антидепресантом, або після його відміни. Доза прегабаліну, схвалена для лікування при ГТР, становить 150–600 мг/добу. При призначенні прегабаліну слід пам’ятати про можливий ризик синдрому відміни і розвитку залежності в осіб із зловживанням психоактивними речовинами в анамнезі.

З урахуванням позитивного впливу прегабаліну на сон, соматичні компоненти тривоги й больовий синдром його можна рекомендувати до широкого застосування у пацієнтів із тривогою у загальномедичній практиці.

Список використаної літератури

• ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України» (2014) Динаміка стану психічного здоров’я населення та організації психіатричної і наркологічної допомоги в Україні (аналітично-статистичний довідник за 2009–2013 роки у графіках і таблицях). Київ, УкрНДІ ССПН МОЗ України, 664 с.
• Клебан К.І. (2015) Хронобіологічні особливості непсихотичних психічних розладів у пацієнтів з метаболічним синдромом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Київ, НДІ соц. і судової психіатрії та наркології, 18 с.
• Корнацький В.М., Третяк І.В., Чаплинська Н.В. (2011) Особливості емоційного стану пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Укр. кардіол. журн., 3: 55–59.
• Сапон Д.М. (2016) Тривожно-депресивні розлади при ХБС і фіброміалгії. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Київ, МОЗУ УНДІ соціальної і судової психіатрії та наркології, 22 с.
• Хаустова Е.А., Безшейко В.Г. (2012) Современные представления о диагностике и терапии тревожных расстройств. Междунар. неврол. журн., 2(48) (http://www.mif-ua.com/archive/article/27309).
• Хаустова О.О. (2009) Метаболічний синдром Х (психосоматичний аспект). Медкнига, Київ, 126 с.
• Хаустова О.О. (2012) Тревожные расстройства: причины, симптомы, диагностика, лечение. Укр. неврол. журн., 3(24): 79–87.
• Цимбал І.В., Жовтун А.А., Ліманська О.Л. (2015) Світ VUCA як сучасний контекст інформаційних і суспільно-політичних змін. Науковий часопис НПУ імені М.П. Драгоманова. Серія 22: Політичні науки та методика викладання соціально-політичних дисциплін, 17: 43–47.
• Чабан О.С. (2014) Депресивні розлади у пацієнтів похилого віку: проб­леми діагностики і терапії. НейроNews, 2/1: 14–20.
• Чабан О.С., Хаустова О.О. (2004) Психосоматична медицина (аспекти діагностики та лікування). ДСГ Лтд, Київ, 96 с., іл.
• Чабан О.С., Хаустова О.О., Асанова А.Е. та ін. (2018) Практична психосоматика: діагностичні шкали. Київ, Медкнига, 107 с.
• American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manu­al of Mental Disorders (DSM-5) (https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm).
• Asanova A., Khaustova O. (2018) Типові складні ситуації у взаємодії лікар-пацієнт у залежності від особистісних особливостей і психічного стану реагування пацієнта. Psychosom. Med. Gen. Pract., 3(3): e0303125.
• Baldwin D.S., Ajel K. (2007) The role of pregabalin in the treatment of generaliz­ed anxiety disorder. Neuropsychiat. Dis. Treat., 3(2): 185–191.
• Baldwin D.S., Ajel K., Masdrakis V. (2013) Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder: update. Neuropsychiatr. Dis. Treat., 9: 883–892.
• Baldwin D.S., Schweizer E., Xu Y., Lyndon G. (2012) Does early improvement predict endpoint response in patients with generalized anxiety disorder (GAD) treated with pregabalin or venlafaxine XR? Eur. Neuropsychopharmacol., 22(2): 137–142.
• Bandelow B., Wedekind D., Leon T. (2007) Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder: a novel pharmacologic intervention. Expert. Rev. Neurother., 7(7): 769–781.
• Bech P. (2007) Dose-response relationship of pregabalin in patients with generalized anxiety disorder. A pooled analysis of four placebo-controlled trials. Pharmacopsychiat., 404: 163–168.
• Chaban O.S., Khaustova O.O. (2015) Psychosomatic comorbidity and quality of life in elderly patients. Tavr. zhurn. psikhiatr., 19(3): 13–21.
• Clark D.M. (2011) Implementing NICE guidelines for the psychological treatment of depression and anxiety disorders: the IAPT experience. Int. Rev. Psychiatr., 23(4): 318–327.
• Cramer P. (2000) Defense mechanisms in psychology today: Further processes for adaptation. Am. Psychol., 55: 637.
• Derogatis L.R. (1979) Psychological coping mechanisms and survival time in metastatic breast cancer. JAMA, 242: 1504–1508.
• De Salas-Cansado M., Olivares J.M., Alvarez E. et al. (2012) Pregabalin versus SSRIs and SNRIs in benzodiazepine-refractory outpatients with generaliz­ed anxiety disorder: a post hoc cost-effectiveness analysis in usual medical practice in Spain. Clinicoecon. Outcomes. Res., 4: 157–168.
• Di Nicola M., Martinotti G., Tedeschi D. et al. (2010) Pregabalin in outpatient detoxification of subjects with mild-to-moderate alcohol withdrawal syndrome. Hum. Psychopharmacol., 25(3): 268–275.
• Fava G.A., Cosci F., Sonino N. (2017) Current Psychosomatic Practice. Psychother. Psychosom., 86: 13–30.
• Feltner D.E., Crockatt J.G., Dubovsky S.J. et al. (2003) A randomized, doubleblind, placebo-controlled, fixed-dose, multicenter study of pregabalin in patients with generalized anxiety disorder. J. Clin. Psychopharmacol., 23: 240–249.
• Feltner D., Wittchen H., Kavoussi R. et al. (2008) Long-term efficacy of pregabalin in generalized anxiety disorder. Int. Clin. Psychopharmacol., 23: 18–28.
• Gaebel W., Becker T., Janssen B. et al.; European Psychiatric Association (2012) EPA guidance on the quality of mental health services. Eur. Psychiatry, 27(2): 87–113.
• Guglielmo R., Martinotti G., Clerici M., Janiri L. (2012) Pregabalin for alcohol dependence: a critical review of the literature. Adv. Ther., 29(11): 947–957.
• Hadley S.J., Mandel F.S., Schweizer E. (2012) Switching from long-term benzodiazepine therapy to pregabalin in patients with generalized anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled trial. J. Psychopharmacol., 26(4): 461–470.
• Kasper S., Herman B., Nivoli G. et al. (2009) Efficacy of pregabalin and venlafaxine-XR in generalized anxiety disorder: results of a double-blind, placebo-controlled 8-week trial. Int. Clin. Psychopharmacol., 24: 87–96.
• Lydiard R.B., Rickels K., Herman B., Feltner D.E. (2010) Comparative efficacy of pregabalin and benzodiazepines in treating the psychic and somatic symptoms of generalized anxiety disorder. Int. J. Neuropsychopharmacol., 13(2): 229–241.
• Maier W., Buller R., Philipp M., Heuser I. (1988) The Hamilton Anxiety Scale: reliability, validity and sensitivity to change in anxiety and depressive disorders. J. Affect. Disord.,14(1): 61–68.
• Montgomery S., Chatamra K., Pauer L. et al. (2008) Efficacy and safety of pregabalin in elderly people with generalised anxiety disorder. Br. J. Psychiat., 193: 389–394.
• Montgomery S.A., Tobias K., Zornberg G.L. et al. (2006) Efficacy and safety of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder: a 6 week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled comparison of pregabalin and venlafaxine. J. Clin. Psychiat., 67: 771–782.
• NICE (2014) Anxiety disorders (https://www.nice.org.uk/guidance/qs53/chapter/Quality-statement-2-Psychological-interventions).
• Ogawa S., Satoh J., Arakawa A. et al. (2012) Pregabalin treatment for peripheral neuropathic pain: a review of safety data from randomized controlled trials conducted in Japan and in the west. Drug Saf., 35(10): 793–806.
• Oulis P., Konstantakopoulos G. (2012) Efficacy and safety of pregabalin in the treatment of alcohol and benzodiazepine dependence. Exp. Opin. Invest. Drugs., 21(7): 1019–1029.
• Oulis P., Masdrakis V.G., Karakatsanis N.A. et al. (2008) Pregabalin in the discontinuation of long-term benzodiazepine use: a case-series. Int. Clin. Psychopharm., 23(2): 110–112.
• Pande A.C., Crockatt J.G., Feltner D.E. et al. (2003) Pregabalin in generaliz­ed anxiety disorder: a placebo-controlled trial. Am. J. Psychiat., 160: 533–540.
• Pohl R.B., Feltner D.E., Fieve R.R., Pande A.C. (2005) Efficacy of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder: double-blind placebocontrolled comparison of BID vs. TID dosing. J. Clin. Psychopharmacol., 25: 151–158.
• Rickels K., Pollack M.H., Feltner D.E. et al. (2005) Pregabalin for treatment of generalized anxiety disorder: a 4-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of pregabalin and alprazolam. Arch. Gen. Psychiat., 62: 1022–1030.
• Snowdon D.A., Friesen W.V. (2001) Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. J. Personal. Soc. Psychol., 80: 804.
• Sjoberg G., Feychting K. (2010) Pregabalin overdose in adults and adolescents — experience in Sweden. Clin. Toxicol., 48(3): 282.
• Stein D.J., Baldwin D.S., Baldinetti F., Mandel F. (2008) Efficacy of pregabalin in depressive symptoms associated with generalized anxiety disorder: a pooled analysis of 6 studies. Eur. Neuropsychopharmacol., 18(6): 422–430.
• Tassone D.M., Boyce E., Guyer J., Nuzum D. (2007) Pregabalin: a novel gaminobutyric acid analogue in the treatment of neuropathic pain, partial-onset seizures, and anxiety disorders. Clin. Ther., 29(1): 26–48.
• Terluin B., van Marwijk H.W.J., Adèr H.J. et al. (2006) The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry, 6: 34.
• Wells J., Principal Pharmacist MH & LD Divisions (2017) Anxiety treatment guidelines for people over the age of 18 years. Version 4, 8 р.
• Wensel T., Powe K. (2012) Pregabalin for the treatment of generalized Anxiety Disorder. Ann. Pharmacother., 46: 424–429.
• World Health Organization (1992) The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines (https://www.who.int/publications/i/item/9241544228).
• Zigmond A.S., Snaith R.P. (1983) The hospital anxiety and depression scale. Acta Psych. Scandinav., 67(6): 361–370.

Адреса для листування:
Хаустова Олена Олександрівна
01601, Київ, бульв. Тараса Шевченка, 13
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,
кафедра медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії
E-mail: [email protected]

Одержано 24.07.2019
UA-NEOG-PIM-082019-030