Антитромбоцитарная и антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий (ФП)
Профессор Олег Сычев, заведующий отделом аритмий сердца Государственного учреждения (ГУ) «Национальный научный центр (ННЦ) «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», ознакомил слушателей с современными возможностями применения антитромбоцитарной и антиаритмической терапии ФП. Он напомнил, что в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC), антикоагулянтная терапия назначается в зависимости от степени риска тромбоэмболий, при этом у пациентов с ФП следует отдавать предпочтение новым оральным антикоагулянтам, не влияющим на активность витамина К (НОАК), перед препаратами — антагонистами витамина К, в частности варфарином. Европейские эксперты настаивают на том, что в настоящее время существует необходимость прямых сопоставительных исследований данного класса препаратов по оценке их эффективности и безопасности.
О. Сычев обратил внимание на то, что НОАК практически невозможно сравнить, поскольку они разные по химической структуре, имеют разные мишени, фармакодинамические и фармакокинетические свойства, биодоступность, период полувыведения и т.д. Дизайн проведенных исследований ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET AF и исследуемые популяции пациентов существенно отличались, поэтому прямые и непрямые сравнения их результатов невозможны. Так, в исследования ARISTOTLE и RE-LY были включены пациенты преимущественно среднего и высокого риска, ROCKET AF — высокого риска, также был различный риск кровотечений у участников этих исследований.
Результаты исследования ROCKET AF продемонстрировали, что ривароксабан по сравнению с варфарином на 21% снижал относительный риск развития инсульта или системной эмболии, на 31% — кровотечений из жизненно важных органов, на 33% — внутричерепных и на 50% — фатальных кровотечений. Высокие показатели безопасности и эффективности ривароксабана в сравнении с варфарином подтверждены даже у коморбидных пациентов с высоким риском инсульта и кровотечений.
Следует помнить, что нарушение функции почек — существенный фактор риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП. Снижение клиренса креатинина на каждые 10 мл/мин повышает риск развития инсульта на 12%. У пациентов с нарушенной функцией почек применение специальной дозировки (15 мг) ривароксабана способствовало снижению частоты тромбоэмболий на 16%, кровотечений в жизненно важных органах — на 45%, смертельных кровотечений — на 61% и внутричерепных — на 19%. Показано, что у пациентов с ухудшающейся функцией почек, принимавших ривароксабан, по сравнению с варфарином отмечалось более медленное снижение клиренса креатинина.
Доказано преимущество ривароксабана над варфарином при кардиоверсии (исследование X-VeRT), абляциях (исследование VENTURE), перкутанных вмешательствах (PIONEER AF-PCI). В частности, в исследовании PIONEER AF-PCI определяли профиль безопасности двух стратегий применения ривароксабана (15 мг 1 раз в сутки + 1 антиагрегант и 2,5 мг 2 раза в сутки + двойная антиагрегантная терапия) по сравнению со стратегией применения антагониста витамина К с коррекцией доз после планового чрескожного перкутанного вмешательства (ЧПВ) со стентированием у пациентов с неклапанной ФП. Эффективность терапии была сопоставима во всех группах лечения, обе стратегии применения ривароксабана были сопряжены с благоприятным профилем безопасности (отмечено значительное снижение частоты клинически значимых кровотечений в сравнении со стратегией антагонист витамина К + двойная антиагрегантная терапия).
В исследовании ARISTOTLE апиксабан обусловил снижение частоты инсультов или системной эмболии на 21%, больших кровотечений — на 31%, смертности от всех причин — на 11%. У пациентов с выраженной почечной недостаточностью апиксабан по сравнению с варфарином на 71% снижал риск развития инсульта.
В ходе своего выступления докладчик также ознакомил слушателей с результатами исследований EMANATE, AXAFA-AFNET 5, AUGUSTUS, отметив, что для апиксабана существует правило АВС: A (Age) — возраст ≥80 лет, B (Body mass) масса тела ≤60 кг, С (Creatinine in serum) креатинин в плазме крови ≥133 ммоль/л. При наличии двух из вышеперечисленных критериев, а также при клиренсе креатинина 15–29 мл/мин доза апиксабана должна быть снижена до 2,5 мг 2 раза в сутки.
Результаты исследования RE-LY свидетельствуют о том, что дабигатран в дозе 110 и 150 мг эффективней варфарина по предупреждению случаев инсульта или системной эмболии. Обе дозировки по сравнению с варфарином были достоверно безопасней, снижали риск возникновения внутричерепных, внутримозговых, субдуральных и больших кровотечений. В исследовании RE-CIRCUIT отмечено меньшее количество массивных кровотечений после абляции на фоне терапии дабигатраном по сравнению с варфарином. В исследовании RE-DUAL PCI установлено, что у пациентов с ФП после ЧПВ двойная терапия дабигатраном не менее эффективна, чем тройная терапия с варфарином; у больных, получавших двойную терапию с дабигатраном, отмечено существенное снижение частоты массивных кровотечений.
Что касается беременных с ФП, то согласно рекомендациям ESC, электрическую кардиоверсию можно безопасно проводить на всех сроках беременности, и рекомендуется она пациенткам с нестабильной гемодинамикой при ФП и когда риск ФП высокий для матери и плода. Для снижения риска тератогенности и внутриутробного кровотечения необходимо дозированное применение гепарина в I триместр беременности и 2–4 нед до родов. Антагонисты витамина К или гепарин можно назначать в остальные периоды беременности. Применение НОАК у беременных или женщин, планирующих беременность, следует исключить. В I и III триместр до 36-й недели антагонисты витамина К рекомендованы женщинам в низких дозах (варфарин <5 мг/сут или фенпрокумон <3 мг/сут или аценокумарол <2 мг/сут).
О. Сычев обратил внимание на важность контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС). Для коррекции ЧСС в аритмологии применяют блокаторы β-адренорецепторов (пропанолол, карведилол, бисопролол, метопролол, небиволол) с доказанным снижением риска внезапной аритмической смерти. При ФП важным также является восстановление ритма. Согласно реестру GARFIELD, в течение года общая смертность у больных с синусовым ритмом была на 28% ниже чем у больных с постоянной формой ФП. Согласно резолюции Совета экспертов, при тахисистолической форме ФП обоснованной тактикой оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе для контроля ЧСС является внутривенное введение селективного блокатора β-адренорецепторов ультракороткого действия эсмолола. При остром коронарном синдроме он снижает потребность миокарда в кислороде, улучшает прогноз пациентов и на 13% снижает смертность в ранний постинфарктный период. Эсмолол рекомендован также как препарат для неотложной помощи для контроля ритма в случае приступа суправентрикулярной тахикардии.
О. Сычев подчеркнул, что наиболее безопасным способом восстановления ритма является электрическая кардиоверсия, однако для ее проведения необходимы не только соответствующее оборудование, но и подготовленный персонал. Фармакологическая кардиоверсия более доступна, она зависит от профиля пациента. Так, при наличии у пациента тяжелой сердечной недостаточности (СН), выраженного аортального стеноза, ишемической болезни сердца (ИБС), гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) альтернативы амиодарону не существует. Пациентам без значительных структурных заболеваний сердца рекомендован флекаинид, пропафенон (подход «таблетка в кармане»). В частности, дозирование флекаинида как таблетки в кармане рекомендовано по схеме: 200 мг → 2 ч → 100 мг. Целесообразной является комбинация флекаинида с блокатором β-адренорецепторов.
При наличии у пациента ИБС, клинически значимой клапанной патологии сердца, выраженной гипертрофии ЛЖ для сохранения синусового ритма препаратом выбора является соталол, уменьшающий общую длительность ишемии и ее выраженность. При органическом поражении сердца, повторяющихся рецидивах ФП, профилактике перехода ФП из персистирующей в постоянную форму амиодарон должен быть рекомендован для постоянного применения с целью удержания синусового ритма. Противопоказанием к его назначению является постоянная форма ФП и гипертиреоз.
Для удержания синусового ритма после кардиоверсии применяют флекаинид (необходимо прекратить прием при увеличении продолжительности QRS >25% по сравнению с исходом). Следует помнить, что флекаинид выделяется почками, поэтому при его назначении обязательно необходимо контролировать клиренс креатинина (при клиренсе креатинина 50–30 мл/мин доза препарата должна составлять 50 мг 2 раза в сутки).
Терапия антиаритмическими препаратами для длительного удержания синусового ритма/профилактики рецидивов ФП не показана пациентам с пролонгированным интервалом Q–T (>0,5 с), со значимой патологией синоатриального узла или дисфункцией атриовентрикулярного узла при отсутствии у них функционирующего постоянного кардиостимулятора. Предсердная кардиостимуляция должна быть рассмотрена для пациентов, у которых лечение антиаритмическими препаратами вызывает или усугубляет дисфункцию синусового узла, для обеспечения продолжения такой терапии, когда абляция ФП отклонена или не показана.
ФП и реальная клиническая практика
Большой интерес участников конференции вызвал совместный доклад Елены Романовой, старшего научного сотрудника отделения аритмий сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» и Олега Иркина, старшего научного сотрудника отделения реанимации и интенсивной терапии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины». На клиническом примере они рассказали о тактике ведения пациентов с ФП в зависимости от отсутствия или наличия минимальных/выраженных структурных изменений миокарда. Следует помнить, что термин «без органического поражения сердца» подразумевает отсутствие инфаркта миокарда в анамнезе, гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии, застойной или прогрессирующей СН и стадии СН не более IIА, врожденных или ревматических пороков сердца, выраженной гипертрофии ЛЖ (толщина одной из стенок ЛЖ ≥14 мм), наличие фракции выброса ЛЖ >45%.
Согласно рекомендациям ESC выбор тактики лечения (электрическая или фармакологическая кардиоверсия) зависит от выбора пациента. Так, электрическая кардиоверсия более эффективная, быстрая, наиболее безопасна, процедура проводится после трансэзофагеальной эхокардиографии. Фармакологическая кардиоверсия хорошо работает при раннем применении (≤48 ч) за счет применения антиаритмических препаратов, поскольку она проводится без седации и дешевле. В большинстве случаев пациенты, как правило, выбирают фармакологическую кардиоверсию.
При отсутствии структурного поражения сердца рекомендован подход «таблетка в кармане» (флекаинид, пропафенон). Изначально пациенту дается нагрузочная доза препарата (например флекаинид 200 мг), через 2 ч — еще 100 мг (суммарная доза 300 мг). Такой подход можно использовать у отдельных больных с выраженной симптоматикой и нечастыми (от 1 раза в месяц до 1 раза в год) эпизодами ФП. Для этого необходимо провести скрининг показаний и противопоказаний и проверить безопасность такой стратегии в стационарных условиях.
В соответствии с рекомендациями ESC у пациентов без/с минимальными структурными изменениями сердца возможно применение большого выбора антиаритмических препаратов — дронедарона, флекаинида, пропафенона, соталола. При положительном эффекте от флекаинида следует рассмотреть этот препарат для постоянного приема — 100 мг 2 раза в сутки. При отсутствии рецидивов >3 мес можно рассмотреть переход на дозу 50 мг 2 раза в сутки. В случае, когда на фоне планового применения антиаритмического препарата возникает пароксизмальная мерцательная аритмия и у пациента нарушается ритм после планового приема (100 мг флекаинида), ему следует назначить нагрузочную дозу препарата (200 мг), при необходимости — через 2 ч еще 100 мг. Но при этом вечерний прием 100 мг флекаинида следует пропустить (вне зависимости от восстановления ритма).
Необходимо помнить, что, несмотря на одинаковый механизм действия флекаинид и пропафенон обладают разными фармакокинетическими свойствами. Так, период полувыведения флекаинида составляет 20 ч, пропафенона — 5–8 ч, биодоступность — 90 и 25–75%, пик концентрации — 3–4 и 1–3 ч соответственно. Флекаинид выделяется преимущественно почками, пропафенон — печенью. При наличии у пациента серьезной почечной патологии выбор препарата должен быть в пользу пропафенона. Подход «таблетка в кармане» для пропафенона осуществляется по следующей схеме: нагрузочная доза 300 мг, если ритм не восстановился, через 1 ч — 150 мг, и еще через 1 час — 150 мг (в течение 2 ч пациент может принять 600 мг пропафенона). При увеличении продолжительности QRS >25% по сравнению с исходом прием препарата необходимо прекратить. Кроме того, следует помнить, что у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой пропафенон может вызывать ухудшение течения сопутствующей патологии.
При остром коронарном синдроме (ОКС) до проведения фибринолитической терапии, согласно международным рекомендациям, пациенты (без явных противопоказаний) должны получить ацетилсалициловую кислоту (АСК) в нагрузочной дозе 300 мг и ингибиторы P2Y12-рецепторов. Тикагрелор рекомендовано назначать пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST в нагрузочной дозе 180 мг, после — 90 мг 2 раза в сутки, до проведения интервенционных вмешательств. Клопидогрел рекомендуется в нагрузочной дозе 300 мг. Фибринолитическую терапию необходимо провести в пределах 120 мин и обязательно доставить пациента в стационарное отделение для проведения ЧПВ.
До проведения ургентного стентирования важным также является применение статинов в высоких дозах (40–20 мг розувастатина или 80 мг аторвастатина), они рекомендованы всем пациентам с ОКС (без противопоказаний) независимо от уровня липидов. Реперфузионная терапия показана всем пациентам с симптомами, которые продолжаются <12 ч и сопровождаются подъемом сегмента ST или возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса. Реперфузионная терапия (желательно первичное ЧПВ) также показана, если признаки ишемии (даже, если симптомы длятся >12 ч) или если боль и изменения на электрокардиограмме были прерывистыми.
Тактика при ОКС и ФП обязательно должна включать антикоагулянтную терапию. У пациентов с показаниями к назначению таблетированных антикоагулянтов, в том числе с ФП, венозной тромбоэмболией, тромбом в ЛЖ или искусственным клапаном они рекомендованы как дополнительная терапия к антиагрегантной терапии. НОАК назначают сразу же после отмены парентеральных антикоагулянтов вместо следующего их введения. В исследованиях PIONEER AF-PCI и RE-DUAL PCI показано достоверное преимущество терапии ривароксабаном и дабигатраном над тройной терапией варфарином по снижению уровня кровотечений.
Что касается антиаритмической терапии, то электрическая или фармакологическая кардиоверсия амиодароном рекомендована пациентам, когда необходимо восстановить синусовый ритм не ургентно (стратегия контроля ритма). Эту стратегию необходимо применять у пациентов с впервые возникшим эпизодом ФП продолжительностью <48 ч (или у лиц без признаков тромба в ушке левого предсердия) или, если пациент принимал антикоагулянты и находится в терапевтическом уровне как минимум 3 нед. Назначение энкаинида, флекаинида не рекомендовано.
При возникшей СН важно воздействовать на все факторы, влияющие на данное состояние, для исключения диагноза СН определяют уровень натрийуретического пептида (NT-proBNP ≥125 пг/мл, BNP ≥35 пг/мл). Для лечения пациентов с СН перспективно применение блокаторов неприлизина. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) следует применять как можно раньше и регулярно у пациентов в возрасте старше 70 лет. При систолическом артериальном давлении <110 мм рт. ст., скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин дозу препарата следует снизить в 2 раза. Всегда необходимо титровать дозу иАПФ на повышение, при непереносимости этого класса препаратов назначают сартаны.
Важный вопрос — применение диуретиков. Мочегонные препараты не снижают смертности, но улучшают качество жизни и уменьшают выраженность симптомов СН, это единственная группа препаратов, которые не титруют на повышение. Следует помнить, что диуретики необходимо принимать непрерывно (прием по четным/нечетным дням, 3 раза в неделю и другие варианты повышают смертность), петлевые диуретики предпочтительны тиазидным (ориентир — масса тела), при изменении рН мочи следует добавить ацетазоламид, при этом повышение дозы иАПФ улучшает эффект мочегонных препаратов. По мнению докладчиков, у пациентов с ФП и СН целесообразно применять алгоритм «CAN-TREAT»: кардиоверсия (С), антикоагулянтная терапия (А), нормализация водного баланса (N), достижение правильного контроля ЧСС (T), ренин-ангиотензин-альдостероновая система (применение блокаторов β-адренорецепторов, иАПФ, антагонистов минералкортикоидных рецепторов) (R), раннее восстановление и контроль ритма (E), расширенная терапия СН (применение дефибрилляторов, механических устройств и др.) (A), терапия коморбидной патологии (T).
Представленные лекции ведущих украинских специалистов в области аритмологии и кардиологии позволили практикующим врачам получить информацию о современных возможностях лечения пациентов с аритмологической патологией, ознакомиться с современными рекомендациями по ведению этих больных, обсудить трудные случаи из своей клинической практики, узнать о новых препаратах. Участники конференции выразили благодарность организаторам мероприятия, отметив, что подобные конференции необходимо проводить регулярно.
Марина Колесник,
фото автора
