Амебіаз — одна з основних причин смертності від паразитарних захворювань у світі
Амебіаз — протозойне захворювання, спричинюване Entamoeba histolytica, яке характеризується широким спектром клінічних проявів: від безсимптомного перебігу до тяжких кишкових та позакишкових уражень.
У світі щороку реєструється близько 50 млн випадків інвазивного амебіазу, з них приблизно 100 тис. мають летальний кінець. Амебіаз є однією з найактуальніших медико-соціальних проблем Центральної та Південної Америки, Африки та Азії, де поширеність Entamoeba histolytica серед населення досягає 50%.
В Україні амебіаз традиційно відноситься до «завезених інфекцій» та в більшості випадків розглядається лише у спектрі диференціальної діагностики діареї мандрівників.
Описаний у цій публікації клінічний випадок кишкового амебіазу у хворого, який ніколи не виїжджав за межі України, ще раз нагадує, що амебіаз — повсюдно поширена інфекція. Саме тому практикуючий лікар повинен бути настороженим не лише стосовно «традиційних» причин інфекційної діареї, але й пам’ятати про можливість виникнення спорадичних випадків більш рідкісних інфекційних захворювань.
Опис клінічного випадку: від анамнезу захворювання до результатів мікроскопії
Хворий Л., 36 років, в інфекційне відділення Київської міської клінічної лікарні № 5 потрапив 01.06.2019 р. за самозверненням зі скаргами на спастичний біль у нижніх квадрантах живота, діарею водянистого характеру без патологічних домішок до 5 разів на добу, періодичну нудоту, відсутність апетиту, підвищення температури тіла до 38,5 °С.
Анамнез захворювання: вважає себе хворим з 23.05.2019 р., коли вперше з’явилися водяниста діарея, періодичні нудота та дифузний спастичний біль у животі. Появу вищезазначених скарг пацієнт пов’язав із вживанням «сосиски в тісті» ввечері 22.05.2019 р. У зв’язку із погіршенням загального самопочуття (посилився біль у животі, з’явилася лихоманка до 38,6 °С) 27.05.2019 р. звернувся у приватний медичний заклад м. Києва, де був проконсультований лікарем-гастроентерологом. Висновок лікаря-гастроентеролога (27.05.2019 р.): хронічний панкреатит із зовнішньосекреторною дисфункцією підшлункової залози, період загострення. Інтестинальний синдром. Рекомендації лікаря-гастроентеролога (27.05.2019 р.): розчин для пероральної регідратації, пантопразол, діосмектит, ніфуроксазид; повторна консультація 29.05.2019 р. після дообстеження. Хворому були проведені такі лабораторно-інструментальні обстеження: загальний аналіз крові (27.05.2019 р.): патологічних змін не виявлено, загальний аналіз сечі (27.05.2019 р.): патологічних змін не виявлено, УЗД ОЧП (29.05.2019 р.): дифузні зміни печінки за типом жирового гепатозу, дифузні зміни підшлункової залози у вигляді високої ехогенності її паренхіми, виражений метеоризм кишечнику, деформація жовчного міхура із застоєм жовчі у невеликій кількості. Хворий був повторно проконсультований лікарем-гастроентерологом 29.05.2019 р., який встановив діагноз: хронічний панкреатит із зовнішньосекреторною дисфункцією підшлункової залози, період загострення. Інтестинальний синдром. Стеатоз печінки. Функціональні порушення жовчного міхура з холестазом. Рекомендації (29.05.2019 р.): пантопразол, ніфуроксазид, панкреатин.
Зі слів пацієнта, на фоні лікування стан хворого не покращився. 01.06.2019 р. звернувся до чергового лікаря-інфекціоніста Київської міської клінічної лікарні № 5 та був госпіталізований в інфекційне відділення.
Анамнез життя: проживає сам у квартирі в задовільних умовах. Працює дистанційно розробником програмного забезпечення. Вірусний гепатит, ВІЛ-інфекцію, туберкульоз, цукровий діабет, венеричні захворювання в анамнезі заперечує. Вакцинований згідно з календарем щеплень у повному обсязі (зі слів хворого). Алергічних реакцій на медикаменти та харчові продукти не відзначає.
Епідеміологічний анамнез: зі слів хворого, ніхто з його оточення не відзначав у себе подібних симптомів. За межі України ніколи не виїжджав.
Зважаючи на вищезазначені скарги хворого, анамнез захворювання, життя та епідеміологічний анамнез, встановлено попередній діагноз: гострий гастроентерит середнього ступеня тяжкості. Призначено лікування: розчин для парентеральної регідратації, метоклопрамід, панкреатин, пантопразол.
Результати додаткових методів обстеження:
- Загальний аналіз крові (03.06.2019 р.): патологічних змін не виявлено.
- Загальний аналіз сечі (03.06.2019 р.): патологічних змін не виявлено.
- Біохімічний аналіз крові за 03.06.2019 р. (АлАТ, АсАТ, фракції білірубіну, альбумін, сечовина, креатинін, глюкоза): патологічних змін не виявлено.
- Культуральне дослідження крові (04.06.2019 р.): ріст мікрофлори відсутній.
- Культуральне дослідження калу (05.06.2019 р.): патогенних бактерій родини кишкових не виявлено.
- Копрограма (04.06.2019 р.): реакція на приховану кров позитивна.
- ЕКГ (01.06.2019 р.): ритм синусовий, правильний, ЧСС 100 уд./хв, нормограма.
- УЗД ОЧП (03.06.2019 р.): жировий гепатоз, дифузні зміни печінки, розширення печінкової та селезінкової вен.
- Рентгенографія ОГП (03.06.2019 р.): легені та серце не змінені.
- КТ ОЧП (11.06.2019 р.): КТ-ознаки помірно вираженої гепатомегалії, стеатогепатозу, сладжу жовчі, неспецифічного виразкового коліту з тотальним ураженням ободової кишки.
Під час перебування на лікуванні у стаціонарі стан хворого погіршився 05.06.2019 р.: з’явилися домішки крові та слизу в калі, температура тіла підвищилася до 39 °С. Пацієнт почав відзначати втрату апетиту, посилення нудоти, виражену загальну слабкість. У період з 27.05.2019 до 05.06.2019 р. хворий схуд на 4 кг.
06.06.2019 р. отримані результати мікроскопічного дослідження калу: виявлені цисти та вегетативні форми амеб.
Зважаючи на скарги хворого, дані анамнезу життя, захворювання, а також враховуючи результати КТ-дослідження (ознаки неспецифічного виразкового коліту) та мікроскопічного дослідження калу (виявлені цисти та вегетативні форми амеб), визнано необхідним проведення диференційної діагностики між інфекційною (кишковий амебіаз) та аутоімунною (запальне захворювання кишечнику, зокрема неспецифічний виразковий коліт) захворюваннями.
Диференційна діагностика: кишковий амебіаз чи неспецифічний виразковий коліт?
Зважаючи на те що мікроскопічне дослідження калу не дозволяє відрізнити патогенну E. histolytica від непатогенної E. dispar, а також враховуючи необхідність визначення тяжкості ураження слизової оболонки кишечнику та подальшої терапевтичної тактики, хворого було направлено на колоноскопію.
13.06.2019 р. пацієнту Л. на базі Міського ендоскопічного центру Київської міської клінічної лікарні № 18 проведено колоноскопію. Результати колоноскопії: слизова оболонка всіх відділів товстої кишки набрякла, гіперемована, із множинними глибокими виразками, петехіями, нашаруванням фібрину, у просвіті помірна кількість крові. Взято біопсію з висхідної кишки. Висновок: ендоскопічна картина з найвищою вірогідністю зумовлена явищами інфекційного коліту. Результати патогістологічного дослідження: мікроскопічний опис (18.06.2019 р.): у препараті — фрагменти слизової оболонки товстокишкового типу без суттєвих порушень гістоархітектоніки, з вогнищевим сплощенням поверхневих епітеліоцитів. Кількість келихоподібних клітин зменшена, секреція їх знижена. Рівень лімфогістіоплазмоцитарної інфільтрації у стромі власної пластинки слизової оболонки підвищений, з домішкою нейтрофілів, наявністю криптитів та крипт-абсцесів. Патоморфологічний висновок: хронічний активний коліт.
Кишковий амебіаз: лікування
13.06.2019 р. хворому Л. встановлено діагноз. Амебіаз. Кишкова форма (амебний коліт). Тяжкий перебіг. Призначено лікування: метронідазол 500 мг внутрішньовенно 3 рази на добу, месалазин 400 мг 5 таблеток на добу, парацетамол при підвищенні температури тіла >38,5 °С, регідратаційна терапія.
На фоні лікування стан хворого покращився вже у перші 72 год: зменшилася кількість випорожнень, покращився апетит. Протягом наступного тижня нормалізувався характер випорожнень. Результати мікроскопічного дослідження калу (25.06.2019 р.): не виявлено патологічних змін. 27.06.2019 р. хворого Л. виписано для продовження лікування в амбулаторних умовах під спостереженням у сімейного лікаря.
Резюмуючи: амебіаз — актуальна проблема сучасності
Описаний клінічний випадок демонструє, що амебіаз є актуальною проблемою сучасності, яку необхідно розглядати не лише у спектрі «завезених інфекцій», але і у всіх випадках інфекційної діареї невідомого походження.
Серйозною проблемою в Україні є відсутність «внутрішньопросвітних» протиамебних препаратів: паромоміцину, йодохіолу та дилоксаніду фуроату. Згідно з міжнародними протоколами ці препарати слід застосовувати у разі амебного коліту після завершення терапії нітроімідазолом (метронідазолом або тинідазолом) з метою ерадикації просвітних форм амеб та запобігання ризику розвитку рецидиву амебіазу в майбутньому.
Ще однією проблемою є погана доступність серологічної та молекулярно-генетичної діагностики амебіазу, яку застосовують з метою верифікації діагнозу. Важливо пам’ятати, що мікроскопія не дозволяє відрізнити патогенну E. histolytica від непатогенної E. dispar. Разом з тим класична клінічна картина амебіазу, результати додаткових методів обстеження (зокрема колоноскопії), а також виражена позитивна динаміка на фоні застосування протиамебних препаратів не залишає сумнівів щодо достовірності діагнозу кишкового амебіазу в описаному випадку.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Список використаної літератури
- Dhawan V.D. (2019) Amebiasis. Medscape, July 19.
- Gonzales M.L.M., Dans L.F., Sio-Aguilar J. (2019) Antiamoebic drug for treating amoebic colitis. Cochrane Database Syst. Rev., Jan. 9. DOI: 10.1002/14651858.CD006085.
- WHO (2019) Amoebiasis (https://www.who.int/ith/diseases/amoebiasis/en).
Анастасія Козловська,
Тетяна Єгорова,
Київська міська клінічна лікарня № 5,
інфекційне відділення для хворих на вірусний гепатит
