Лихоманка у хворих онкологічного профілю: диференційна діагностика

Неопластична лихоманка: гарячка як ознака пухлинного процесу

Лихоманка неясного генезу — це підвищення температури тіла >38,3 °C, що зафіксовано декілька разів, якщо при цьому не вдалося визначити причину підвищення температури під час початкового діагностичного процесу (амбулаторно чи в умовах стаціонару). Однією з основних причин розвитку лихоманки неясного генезу є неопластичні процеси. Підвищення температури тіла у хворих онкологічного профілю може бути проявом ускладнення протипухлинної терапії (у тому числі фебрильної нейтропенії), паранеопластичного синдрому, інфекційних захворювань. У деяких випадках тривала лихоманка може бути єдиною об’єктивною ознакою онкологічного процесу до моменту верифікації діагнозу.

Олексій Зотов, кандидат медичних наук, доцент кафедри онкології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, розповів про принципи диференційної діагностики лихоманки у хворих онкологічного профілю.

Новоутворення — одна з основних причин лихоманки неясного генезу

Основні причини лихоманки неясного генезу:

1. Генералізовані або локальні інфекційно-запальні процеси (40–50%).
2. Солідні пухлини (20–30%).
3. Системні захворювання сполучної тканини (10–20%).
4. Гемобластози (5–10%).

Таким чином, солідні пухлини та гемобластози в сукупності можуть бути причиною 40% випадків лихоманки неясного генезу.

Основні причини підвищення температури тіла у хворих онкологічного профілю:

1. Асептичне запалення, яке супроводжує онкологічний процес (наприклад параканкрозна пневмонія на фоні раку легені).
2. Ускладнення, спричинені новоутвореннями (наприклад механічна кишкова непрохідність, параканкнозний абсцес тощо).
3. Паранеопластичний синдром.
4. Ускладнення протипухлинної терапії.
5. Метастази в головному мозку, які впливають на центр терморегуляції.

Окрім вищезазначених причин лихоманки, слід пам’ятати про можливість розвитку у пацієнтів онкологічного профілю ускладнень супутніх неонкологічних захворювань (загострення хронічного бронхіту, холецистит, панкреатит тощо), які також можуть супроводжуватися гарячкою.

Лихоманка як прояв паранеопластичного синдрому

Паранеопластичний синдром або неспецифічний синд­ром злоякісного росту — різноманітні патологічні прояви, спричинені опосередкованим впливом пухлинного процесу на метаболізм, імунітет і функціональну активність регуляторних систем організму.

До онкологічних захворювань, з якими найчастіше асоціюється розвиток паранеопластичного синдрому, належать рак легені, гепатоцелюлярна карцинома та нирково-клітинний рак.

Паранеопластичний синдром може проявлятися у вигляді:

1. Паранеопластичних дерматозів.
2. Ендокринно-обмінного паранеопластичного синдрому.
3. Серцево-судинного паранеопластичного синдрому.
4. Гематологічного паранеопластичного синдрому.
5. Ревматологічного паранеопластичного синдрому.
6. Ниркового паранеопластичного синдрому.
7. Неврологічного паранеопластичного синдрому.

Паранеопластичний синдром найчастіше є наслідком реалізації імунологічних механізмів — реакції імунної системи на наявність чужорідних пухлинних антигенів, що призводить до розвитку дерматоміозиту, аутоімунної гемолітичної анемії тощо.

Паранеопластичний синдром може передувати появі специфічних клінічних симптомів онкологічного захворювання, розвиватися одночасно з ними або після верифікації онкологічного діагнозу. Найбільші діагностичні труднощі виникають тоді, коли розвиток паранеопластичного синдрому (лихоманки, шкірних проявів, тромбофлебіту та ін.) передує маніфестації онкологічного захворювання.

Лихоманка як прояв паранеопластичного синдрому може бути наслідком ектопічної продукції пухлинними клітинами біологічно активних речовин (гормонів, цитокінів). Особливістю такої лихоманки є її «чутливість» до напроксену, індометацину та кортикостероїдів, що відрізняє її від інфекційної лихоманки (важлива диференційна ознака).

Протипухлинна медикаментозна терапія: міфи та факти

На жаль, серед багатьох пацієнтів та навіть лікарів поширено багато хибних тверджень щодо протипухлинної терапії, що призводять до відмови хворих від лікування. Найпопулярніші міфи про протипухлинну медикаментозну терапію:

1. У зовнішньому вигляді хворого, який отримує протипухлинну терапію, завжди наявні алопеція, анорексія та ознаки депресії; при цьому пацієнти скаржаться на діарейний синдром.

2. Хворий, який отримує протипухлинну терапію, не може працювати за спеціальністю, що призводить до формування соціальної дезадаптації та фінансової неспроможності.

3. Навіть найсучасніші протипухлинні препарати не гарантують досягнення стійкої ремісії, тому розпочинати лікування на останніх стадіях захворювання немає сенсу.

Лікар будь-якої спеціальності повинен чітко розуміти цілі протипухлинного лікування, а також реальні ризики, пов’язані з його проведенням. О. Зотов висвітлив такі факти про протипухлинну медикаментозну терапію:

1. Ад’ювантна (після радикальної операції) протипухлинна медикаментозна терапія підвищує загальну виживаність хворих.
2. Сучасні протоколи лікування дозволяють досягнути тривалої ремісії та низької летальності при низці онкологічних патологій з метастазами.
3. На сьогодні у розвинених країнах спостерігається чітка тенденція до зростання захворюваності (своєчасна діагностика) та зниження смертності від злоякісних новоутворень (ефективне лікування).
4. Більшість пацієнтів онкологічного профілю у наш час отримують протипухлинну медикаментозну терапію.
5. Нові ефективні протипухлинні препарати зазвичай демонструють високу токсичність. Водночас на сьогодні існують чіткі протоколи та ефективні алгоритми корекції більшості побічних ефектів протипухлинного медикаментозного лікування.

Узагальнюючи, промовець додав, що на сьогодні досягнуто 90% рівня 5-річної виживаності при низці онкологічних захворювань (зокрема, при диференційованому раку щитоподібної залози, типовій семіномі яєчка у чоловіків, деяких видах гострих лейкозів у дітей тощо).

Лихоманка як прояв фебрильної нейтропенії

Фебрильна нейтропенія — це стан, який включає:

1. Лихоманку: однократне підвищення оральної температури >38,3 ˚С або >38,0 ˚С протягом 1 год.
2. Нейтропенію: абсолютна кількість нейтрофілів (АКН) <500 кл/мкл або АКН <1000 кл/мкл з прогнозованим її зниженням до 500 кл/мкл протягом наступних 48 год.

Фебрильна нейтропенія є проявом мієлотоксичності — негативного ефекту впливу мієлотоксинів або іонізуючого випромінювання на мієлоїдну тканину червоного кісткового мозку. Гематологічні ускладнення протипухлинної терапії відзначають у 88% пацієнтів.

Фактори, які визначають мієлотоксичність:

1. Резерв кровотворення, на який впливають променева терапія, хіміотерапія.
2. Наявність пухлинного ураження кісткового мозку.
3. Вік, соматичний статус пацієнта.
4. Види, дози і методи введення протипухлинних препаратів.
5. Інтервал між курсами протипухлинної медикаментозної терапії.

У близько 50% пацієнтів із фебрильною нейтропенією в ході обстежень вдається ідентифікувати інфекційну патологію. Головне джерело інфекції — ендогенна бактеріальна та грибкова флора. Інфекція у пацієнтів із нейтропенією зазвичай не супроводжується вираженою клінічною картиною внаслідок зниженої запальної відповіді, що призводить до формування стану «уявного благополуччя» (наявності лише лихоманки на фоні відносно задовільного самопочуття хворого).

Особливості сучасного перебігу фебрильної нейтропенії

Особливості перебігу фебрильної нейтропенії на сьогодні:

1. Переважання грампозитивних збудників інфекції, зростання антибіотикорезистентності.
2. Необхідність застосування протигрибкових препаратів у лікуванні пацієнтів із фебрильною нейтропенією при персистенції лихоманки на фоні застосування антибіотиків широкого спектру дії. Грибкова інфекція при цьому може мати як первинний характер, так і розвиватися на фоні антибіотикотерапії.
3. Розвиток бактеріємії у кожного п’ятого пацієнта з абсолютною кількістю нейтрофілів ≤100 кл/мкл.

Джерелами інфекції у хворих із фебрильною нейтропенією можуть бути: системний кровотік (15–20%), шлунково-кишковий тракт, дихальна система (синусит, пневмонія), місця ушкодження шкіри та м’яких тканин, внутрішньосудинні катетери, зонди тощо.

Емпірична антибіотикотерапія повинна бути призначена:

• пацієнтам із фебрильною нейтропенією;
• пацієнтам із афебрильною нейтропенією за наявності ознак інфекційної патології.

Оцінка ризику розвитку ускладнень у пацієнтів із фебрильною нейтропенією

Для оцінки ризику розвитку інфекційних ускладнень у пацієнтів із фебрильною нейтропенією та визначення необхідності госпіталізації застосовується шкала оцінки прогностичного ризику ускладнень MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) (таблиця).

Якщо індекс MASCC ≥21 бала, то проведення антибіотикотерапії в амбулаторних умовах (під ретельним спостереженням) асоціюється з мінімальним ризиком розвитку інфекційних ускладнень. Медична допомога для хворих із фебрильною лихоманкою, які отримують лікування в амбулаторних умовах, повинна бути легкодоступна. Інша стратегія лікування хворих із фебрильною нейтропенією групи низького ризику полягає у короткотривалій госпіталізації пацієнтів, призначенні їм парентеральної антибіотикотерапії та культурального дослідження крові. При виключенні серйозних інфекційних ускладнень хворі продовжують курс пероральної антибіотикотерапії в амбулаторних умовах.

Пацієнти з фебрильною нейтропенією, в яких індекс MASCC <21 бала, повинні бути госпіталізовані.

Фебрильна нейтропенія: варіанти емпіричної антибіотикотерапії

Призначення емпіричної пероральної антибіотикотерапії пацієнтам групи низького ризику необхідно розглядати за наявності лише лихоманки, відсутності вогнищ бактеріальної інфекції та ознак системної інфекції (ознобу і гіпотензії).

Варіанти емпіричної антибіотикотерапії:

1. Монотерапія:

• цефалоспорини ІІІ покоління з антипсевдомонадною активністю (цефтазидим);
• цефалоспорини ІV покоління (цефепім);
• карбапенеми (іміпенем/циластатин, меропенем);

2. Комбінована терапія:

• піперацилін/тазобактам + аміноглікозиди (гентаміцин, тобраміцин, амікацин);
• тикарцилін/клавуланова кислота + аміноглікозиди;
• цефалоспорин з антипсевдомонадною активністю + аміноглікозиди;
• карбапенеми + аміноглікозиди.

Показання до призначення ванкоміцину пацієнтам із фебрильною лихоманкою:

• клінічно передбачувана катетерасоційована інфекція;
• доведена колонізація пеніцилін- або цефалоспоринрезистентними мікроорганізмами;
• доведена колонізація MRSA (метицилінрезистентним золотистим стафілококом);
• позитивне культуральне дослідження культури крові щодо грампозитивних мікроорганізмів (до моменту видової ідентифікації збудника і визначення чутливості).

Завдання сімейного лікаря при консультуванні пацієнтів з фебрильною нейтропенією

Резюмуючи, О. Зотов визначив завдання лікаря загальної практики-сімейного лікаря на етапі первинного консультування пацієнта з фебрильною лихоманкою:

1. Верифікація діагнозу фебрильної лихоманки відповідно до загальноприйнятого визначення патології.

2. Збір анамнезу (дата останнього курсу хіміотерапії; історія призначення антибіотикопрофілактики, кортикостероїдів (або інших імуносупресивних препаратів); інфекційні захворювання, хірургічні втручання; алергія на медикаменти тощо).

3. Клінічне обстеження (слід звернути увагу на вогнища інфекцій, які можуть бути верифіковані візуально та за допомогою стандартних інструментальних обстежень: мукозит, періанальний інфільтрат, дефекти та інфільтрати слизових оболонок, шкіри, лімфаденіт, легеневі інфільтрати тощо);

4. Призначення емпіричної антибіотикотерапії, направлення пацієнта на термінову консультацію/госпіталізацію у профільний заклад.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Анастасія Козловська