МЕТОДИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ ІЗ СИМПТОМОМ ВТОМИ

Як відомо, основні напрямки лікування розсіяного склерозу (РС) передбачають зниження гостроти процесу, ефективне попередження рецидивів, продовження тривалості ремісій, уповільнення темпу інвалідизації, а відтак і підвищення функціональної активності та поліпшення якості життя хворих. З цією метою застосовують засоби патогенетичної терапії — інтерферони бета і глатирамера ацетат, імуносупресори, цитостатики, імуноглобулін людський для внутрішньовенного введення, поліензимні препарати, а також симптоматичне медикаментозне лікування.

Впровадження у клінічну практику засобів модифікуючої терапії (інтерферони бета, глатирамер ацетат) допомогло певною мірою подолати скептицизм та розчарування щодо можливостей ефективної курації хворих на РС. Однак питання про підвищення ефективності методів терапії РС залишається актуальним для клінічної неврології. Тому сьогодні все більше уваги поряд із патогенетичною терапією приділяють симптоматичним засобам лікування РС, застосування яких спрямоване на корекцію окремих проявів захворювання. Серед напрямків симптоматичної терапії важлива роль відводиться лікуванню одного з найпоширеніших інвалідизуючих симптомів РС — втоми, яка суттєво погіршує якість життя хворих.

Щодо корекції проявів втоми у хворих на РС, то це потребує мультидисциплінарного підходу, враховування різних чинників, які можуть впливати на вираженість втоми: настрою, рівня фізичної активності, болю, прийому лікарських препаратів, сну тощо. У пацієнтів з РС та проявами втоми, яка збільшується, слід враховувати наявність в анамнезі інфекції, побічну дію медикаментів, які застостовують у лікуванні і можуть провокувати виникнення та/або поглиблення симптому втоми. Доцільно також оцінювати функцію щитовидної залози, визначати рівень електролітів, глюкози, печінкових ферментів, проводити загальні аналізи крові та сечі (Krupp L.B., 2003).

Для лікування хворих на РС з проявами втоми застосовують медикаментозні та немедикаментозні методи. Серед немедикаментозних методів лікування важливе значення мають навчання та підтримка пацієнтів. Фізичні вправи є потужним засобом подолання втоми, підвищення самооцінки та поліпшення самопочуття, крім того, мають інші численні переваги для хворих на РС: знижують ризик серцево-судинних захворювань, ожиріння та сприяють поліпшенню настрою пацієнтів (Peterson C., 2001; Sutherland G., Andersen M.B., 2001; Mostert S., Kesselring J., 2002; Krupp L.B., 2004). Водночас обмеження фізичної активності призводить до посилення м’язової слабкості та зменшення аеробних можливостей у хворих, що може викликати симптом втоми або посилювати прояви існуючого (Krupp L. B., 2004). Жоден з симптомів РС не перешкоджає фізичній реабілітації хворих. За результатами проведених досліджень виявлено нормальну відповідь серцево-судинної системи на фізичне навантаження у хворих на РС (Petajan J. H. et al., 1996; Stuifbergen A. K., 1997).

В численних дослідженнях вивчали вплив дозованого фізичного навантаження на рівень втоми у хворих на РС (Petajan J. H. et al., 1996; Di Fabio R. P. et al., 1998; Mostert S., Kesselring J., 2002). Ці дослідження мали різний дизайн, що ускладнює їх порівняння. Однак в усіх дослідженнях продемонстровано зменшення вираженості симптому втоми на фоні фізичної активності та підвищення якості життя хворих.

В одному з досліджень брали участь 26 хворих з помірним рівнем інвалідизації за шкалою EDSS (Expanded Disability Status Scale) (4,5–4,6 бала), яких розподілили на дві групи залежно від призначеної їм реабілітаційної терапії. У пацієнтів 1-ї групи з метою реабілітації використовували фізичні навантаження, які не включали до складу реабілітаційної програми хворих 2-ї групи. Всі обстежені не мали протипоказань з боку серцево-судинної та дихальної систем, а також інших органів для занять спортом. Пацієнти були обстежені з використанням шкали тяжкості втоми FSS (Fatigue Severity Scale) на початку дослідження та через 4 тиж. Групу порівняння складали практично здорові особи зі скаргами на підвищену втомлюваність. Результати обстеження хворих на початку дослідження свідчать, що вираженість симп­тому втоми була на 60–67% вищою у хворих на РС порівняно з контрольною групою. У пацієнтів 1- ї групи, що займалися фізичними вправами, відзначали значне зниження рівня втоми (на 14% від вихідного) та підвищення якості життя порівняно з 2-ю групою хворих, реабілітаційна програма яких не включала фізичних вправ і в яких виявлено зниження рівня втоми лише на 4%. Незначний вплив фізичних вправ на вираженість втоми у хворих, ймовірно, пов’язаний з незначною тривалістю дослідження. З іншого боку, шкала тяжкості втоми, можливо, недостатньо чутлива для виявлення змін у вираженості симптому втоми за короткий проміжок часу (Mostert S., Kesselring J., 2002).

В іншому 15-тижневому дослідженні застосування спеціально розробленої програми фізичного навантаження сприяло на 10 тиж зниженню рівня втоми за шкалою Профілю настрою (Profile of Mood Status), проте за даними FSS не виявлено значного зменшення тяжкості симптому втоми (Petajan J. H. et al., 1996).

За результатами тривалого амбулаторного дослідження за участю 46 хворих з прогресуючим перебігом РС зафіксовано значне зменшення вираженості тяжкості симптому втоми за шкалою MS-Related Symptom Checklist серед пацієнтів, які з метою реабілітації значний проміжок часу займалися фізичними вправами, порівняно з тими хворими, яким фізичну реабілітацію не призначали (Di Fabio R. P. et al., 1998).

За даними G. Sutherland та M. B. Andersen (2001), програма фізичних вправ має бути суворо індивідуальною з метою уникнення перевантажень, які погіршують стан хворого. Для пацієнтів з тяжким рівнем інвалідизації з метою зменшення їх залежності від стороннього нагляду та підвищення життєвої активності рекомендовано включати до програми фізичної реабілітації вправи, спрямовані на збільшення м’язової сили, покращання координації, розширення рухового режиму (Di Fabio R. P. et al., 1997). Перед призначенням хворому будь-якої програми фізичних вправ необхідно визначити загальноклінічні чинники ризику: оцінити стан функціонування серцево-судинної системи, виключити дихальну недостатність, астму тощо. Лікар також повинен провести детальне неврологічне обстеження пацієнта, беручи до уваги такі симптоми, як атаксія, координаторні розлади, вираженість спастики.

Враховуючи, що не лише хворі на РС досить часто скептично ставляться до фізичних вправ як до лікування, лікар повинен переконати пацієнта у необхідності фізичної реабілітації, поставивши її на один щабель з медикаментозною терапією за значимістю для зменшення вираженості симптому втоми. Програма фізичних навантажень має бути представлена лікарем як частина повсякденного режиму хворого з деталізацією вправ і часу, необхідного для їх виконання, з зазначенням загальної тривалості кожного заняття (Petajan J. H., White A. T., 1999).

Слід також уникати дії чинників оточуючого середовища, які підсилюють прояви втоми, зокрема перегрівання. Беручи до уваги зв’язок між перегріванням, тяжкістю втоми та дефіцитом проведення нервових імпульсів, чутливість до підвищення температури є одним з основним чинників, які необхідно враховувати у разі призначення хворому фізичних вправ (Guthrie T. C., Nelson D. A., 1995). Це сприятиме зменшенню вираженості втоми та збільшенню продуктивності праці (Comi G. et al., 2001; Krupp L. B., 2003).

У літературі є повідомлення, що застосування охолодження, носіння охолоджувальних пристроїв та костюмів зменшує відчуття втоми у хворих на РС (Beenakker E. A. et al., 2001; Flensner G., Lindencrona C., 2002). Позитивний вплив охолодження на вираженість симптому втоми у хворих на РС пов’язують зі зменшенням продукції NO, що призводить до покращання проведення нервових імпульсів по демієлінізованих нервових волокнах (Beenakker E. A. et al., 2001).

Якщо хворий не може виконувати фізичні вправи, використовують програму занять у воді з метою запобігання перегріванню. У цьому разі рекомендують температуру води 85 °F (29,4 °С). Крім охолоджувального ефекту, вода такої температури завдяки своїй густині полегшує рухи хворих, що дає змогу запобігти посиленню у них координаторних розладів (Peterson C., 2001).

Якщо програма занять у воді недоступна для хворих, для запобігання перегріванню необхідно проводити охолодження хворого перед фізичним навантаженням або використовувати охолоджувальні костюми під час виконання вправ. Зокрема, в одному з досліджень за участю 6 хворих з підвищеною температурною чутливістю виявлено зменшення тяжкості втоми за даними FIS (Fatigue Impact Scale) на фоні фізичних занять у тих пацієнтів, яким перед фізичним тренуванням було проведено охолодженння, яке полягало у зануренні хворого до рівня гребенів здухвинних кісток на 30 хв у ванну з температурою води 16–17 °С (White A. T. et al., 2000).

Відомо, що не існує спеціальної дієти для корекції симптому втоми у хворих на РС, однак розробка збалансованих програм харчування для цієї категорії пацієнтів допоможе покращити їх загальний рівень здоров’я, збільшити енергетичні запаси, відновити ­сон, а відтак і зменшити загальну втомлюваність. У хворих з надлишковою масою тіла можуть посилюватися прояви симптому втоми та інвалідизація. Інші пацієнти, навпаки, схильні до низької маси тіла, що є результатом тривалої та виснажливої «боротьби» з хронічною хворобою. Саме тому з метою збалансування дієти хворим необхідно дотримуватися наступних рекомендацій (Krupp L. B., 2004):

• уникати надмірного вживання рафінованого цукру та інших солодощів, оскільки це призводить до підвищення рівня цукру в крові, що може опосередковано посилювати втомлюваність;
• вживати достатню кількість рідини за добу, інакше виникає або посилюється відчуття втоми; слід також брати до уваги проблеми з сечовипусканням у хворих на РС, оскільки вживання великого об’єму рідини може призвести до частішого сечовипускання, особливо у нічні години, що заважатиме нормальному сну хворого; у такому разі доцільно призначати пацієнтам оксибутинін або інші препарати, які дозволяють контролювати функцію сечового міхура;
• обмежити вживання кофеїну та нікотину: ці речовини діють як стимулятори центральної нервової системи і можуть перешкоджати нормальному сну, а відтак посилювати денну втомлюваність; якщо у хворого є патологічна залежність від нікотину, можна застосовувати селективний інгібітор зворотного захоплення норадреналіну бупропіон, оскільки, крім здатності усувати нікотинову залежність, у останнього виявлено антидепресантну активність та здатність зменшувати прояви втоми;
• забезпечити повноцінне харчування: їжа повинна бути збалансованою, збагаченою вітамінами, мінералами, білками та складними вуглеводами; достатній вміст протеїнів допоможе пацієнтові не втрачати м’язову масу, продукти з підвищеним вмістом клітковини перешкоджатимуть виникненню запорів, які в свою чергу також можуть опосередковано посилювати прояви втоми у хворих;
• приймати їжу невеликими порціями протягом дня;
• обмежити прийом алкоголю, що пригнічує нер­вову систему, порушує сон, посилюючи відчуття денної сонливості та втоми; крім того, алкоголь не- сумісний з цілою низкою препаратів, які хворий приймає з приводу РС, посилюючи або спотворюючи їх дію;
• регулярно займатися спортом; такі заняття покращують настрій, сприяють утриманню збалансованої маси тіла;
• контролювати медикаменти та харчові добавки, які приймають, оскільки останні також можуть посилювати прояви симптому втоми.

За даними окремих досліджень, лікування шляхом модифікації поведінки у хворих з синдромом хронічної втоми зменшує її прояви, викликані емоційними розладами (Mohr D. C. et al., 2003). Висловлюється припущення про доцільність проведення поведінкової терапії у хворих на РС з симптомом втоми (Comi G. et al., 2001; Krupp L. B., 2003).

Отже, немедикаментозна терапія має бути одним з обов’язкових компонентів програми лікування хворих на РС з симптомом втоми. На жаль, нефармакологічна терапія, включаючи фізичні вправи, дотримання режиму харчування, потребує тривалого застосування та зміни стилю життя хворого. Саме тому тривалість немедикаментозної монотерапії залежить від її ефективності щодо зменшення тяжкості симптому втоми та встановлення комплаенсу між хворим та лікарем, що допоможе останньому визначитися з подальшою тактикою ведення пацієнта та необхідністю медикаментозного лікування. Наші дані, які ґрунтуються на обстеженні та терапії великої когорти хворих на РС, свідчать, що лікування симптому втоми у хворих має бути складовою комплексної терапії РС; повинно включати немедикаментозні засоби у поєднанні з препаратими з антиоксидантними, нейропротективними та метаболічними властивостями.

З метою підвищення ефективності лікування, уповільнення темпів прогресування РС і симптому втоми, попередження розвитку загострень захворювання рекомендовано проводити повторні курси терапії антиоксидантними та нейропротективними засобами 3–4 рази на рік.

Підходи до лікування втоми у хворих на РС повинні бути мультидисціплінарними, суворо індивідуалізованими та диференційованими для кожного хворого з урахуванням його економічних можливостей, рівня неврологічного дефіциту, проявів втоми та супутніх розладів.

ЛІТЕРАТУРА

• Beenakker E.A., Oparina T.I., Hartgring A. et al. (2001) Cooling garment treatment in MS: clinical improvement and decrease in leukocyte NO production. Neurology, 57(5): 892–894.
• Comi G., Leocani L., Rossi P., Colombo B. (2001) Physiopathology and treatment of fatigue in multiple sclerosis. J. Neurol., 248(3): 174–179.
• Di Fabio R.P., Choi T., Soderberg J., Hansen C.R. (1997) Health-related quality of life for patients with progressive multiple sclerosis: influence of rehabilitation. Phys. Ther., 77(12): 1704–1716.
• Di Fabio R.P., Soderberg J., Choi T. et al. (1998) Extended outpatient rehabilitation: its influence on symptom frequency, fatigue and functional status for persons with progressive multiple sclerosis. Arch. Phys. Med. Rehabil., 79(2): 141–146.
• Flensner G., Lindencrona C. (2002) The cooling-suit: case studies of its influence on fatigue among eight individuals with multiple sclerosis. J. Adv. Nurs., 37(6): 541–550.
• Guthrie T.C., Nelson D.A. (1995) Influence of temperature changes on multiple sclerosis: critical review of mechanisms and research potential. J. Neurol. Sci., 129(1): 1–8.
• Krupp L.B. (2003) Fatigue in multiple sclerosis: definition, pathophysiology and treatment. CNS Drugs, 17(4): 225–234.
• Krupp L.B. (2004) Fatigue in multiple sclerosis: a guide to diagnosis and management. Demos Medical Publishing Inc., New York, 93 p.
• Mohr D.C., Hart S.L., Goldberg A. (2003) Effects of treatment for depression on fatigue in multiple sclerosis. Psychosom. Med., 65(4): 542–547.
• Mostert S., Kesselring J. (2002) Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis. Mult. Scler., 8(2): 161–168.
• Petajan J.H., Gappmaier E., White A.T. et al. (1996) Impact of aerobic training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Ann. Neurol., 39(4): 432–441.
• Petajan J.H., White A.T. (1999) Recommendations for physical activity in patients with multiple sclerosis. Sports Med., 27(3): 179–191.
• Peterson C. (2001) Exercise in 94 degrees F water for a patient with multiple sclerosis. Phys. Ther., 81(4): 1049–1058.
• Stuifbergen A.K. (1997) Physical activity and perceived health status in persons with multiple sclerosis. J. Neurosci. Nurs., 29(4): 238–243.
• Sutherland G., Andersen M.B. (2001) Exercise and multiple sclerosis: physiological, psychological, and quality of life issues. J. Sports Med. Phys. Fitness, 41(4): 421–432.
• White A.T., Wilson T.E., Davis S.L., Petajan J.H. (2000) Effect of precooling on physical performance in multiple sclerosis. Mult. Scler., 6(3): 176–180.

Адреса для листування :
Віничук Степан Мілентійович
01004, Київ, бульв. Тараса Шевченка, 13
Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця, кафедра нервових хвороб