Аллергодерматозы и антигистамины: современный взгляд на проблему
Владимир Бабаджан, профессор кафедры внутренней медицины № 2 и клинической иммунологии и аллергологии Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ), отметил, что аллергическая патология довольно широко распространена среди дерматологических заболеваний. Выделяют иммуноглобулин (Ig)-E-зависимые, IgG-зависимые, смешанные и Т-клеточные аллергодерматозы. Говоря о механизмах развития аллергодерматозов на примере хронической крапивницы, докладчик отметил, что причинами развития данного заболевания являются аутоиммунные реакции, инфекции, в том числе и Helicobacter pylori, и др.
В клинической практике для выявления аутоиммунных механизмов заболевания, соответственно, и направленности лечения, наиболее простым является проведение кожного теста с аутологической сывороткой (негативный результат фактически исключает аутоиммунную крапивницу, позитивный — требует подтверждения путем лабораторного тестирования). Такой тест показан всем пациентам с хронической крапивницей, которые плохо поддаются лечению. Выделяют клинические и молекулярные биомаркеры хронической крапивницы, влияющие на прогноз/тяжесть заболевания и лечения, которые определяют эффективность антигистаминных препаратов — анти-интерлейкин (IL)-24 IgE, IL-6, D-Dimer, CD203c-Basophils и др.
Говоря об антигистаминных препаратах, В. Бабаджан отметил, что антигистамины 2-го поколения блокируют действие гистамина на Н1-рецепторы по механизму конкурентного торможения, причем их сродство к этим рецепторам гораздо ниже, чем у гистамина. Такие лекарственные средства не способны вытеснить гистамин, связанный с рецептором, они только блокируют незанятые рецепторы или рецепторы, которые высвобождаются. Соответственно, Н1-блокаторы более эффективны для предупреждения аллергических реакций немедленного типа, а в случае, если реакция развилась, они блокируют выброс новых порций гистамина.
В. Бабаджан отметил, что при заболеваниях кожи наиболее эффективными лекарственными препаратами являются цетиризин и биластин. Кроме селективной блокады Н1-рецепторов, цетиризин и другие антигистаминные препараты 2-го поколения угнетают высвобождение эйкозаноидов из стволовых клеток и макрофагов, снижают экспрессию молекул адгезии, ICAM-1, селектина Р, уменьшают клеточную инфильтрацию в ранней и поздней фазах аллергической реакции, замедляют продукцию простагландинов и лейкотриенов.
Цетиризин имеет низкий объем распределения в тканях, что определяет его высокую эффективность. Данный препарат демонстрирует выраженное и длительное антигистаминное действие, он быстрее устраняет уртикарные элементы. В свою очередь, биластин более эффективный, чем цетиризин в ограничении раннего аллергического ответа. Так, в исследовании здоровым добровольцам перед провокационной пробой применяли одноразово пероральную дозу биластина 20 мг, цетиризина 10 мг или плацебо. Через 1,5 ч волдыри и покраснения в группе биластина уменьшались более выраженно, чем в группах цетиризина или плацебо. В то же время цетиризин оказался более эффективным в сравнении с биластином по длительности и выраженности антигистаминного эффекта.
Следует помнить, что при приеме антигистаминных препаратов 2-го поколения могут возникать такие побочные реакции, как сонливость, увеличение массы тела, данные препараты могут оказывать кардиотоксический, тератогенный эффект. В соответствии с современными рекомендациями биластин можно назначать детям с 12 лет, цетиризин — с раннего возраста. Показано, что применение двойных доз цетиризина более 1 года не приводило к развитию существенных побочных явлений. Доказана эффективность 4-кратного повышения дозы цетиризина кратковременно в период обострения хронического процесса или в период острой крапивницы.
Современные тенденции в системной терапии при акне
Елена Сариан, доцент кафедры дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, рассказала о современных тенденциях в системной терапии акне, напомнив, что к факторам, повышающим риск развития тяжелых форм акне, относят повышенное салоотделение, акне в пубертатном возрасте или после 17 лет, акне на туловище, наследственный фактор. Докладчик подчеркнула, что терапия при данном заболевании представляет актуальную социальную задачу в связи с поражением лица, формированием поствоспалительных явлений, отсутствием эффекта от ранее проводимой терапии, психосоциальной дезадаптацией.
На сегодняшний день изменились подходы к терапии при акне. Так, согласно рекомендациям экспертов Глобального альянса, показана активная терапевтическая тактика с целью предупреждения рубцовых изменений, назначение терапии, основанной на доказательствах, одновременное воздействие на различные механизмы патогенеза, четкое дифференцирование показаний для местной и системной терапии.
Говоря о системных методах терапии, Е. Сариан отметила, что изотретиноин влияет на основные факторы дерматоза: синтез кожного сала, патологический фолликулярный гиперкератоз, колонизацию Propionibacterium acnes (P. acnes), образование комедонов и хемотаксис нейтрофилов, стимулирует синтез коллагена и гиалуроновой кислоты. Это единственный препарат, при приеме которого длительная ремиссия отмечается у 70–80% больных, положительный эффект — почти у 100%.
Если раньше показаниями для применения изотретиноина были тяжелые узловато-кистозные формы акне, то за последние годы спектр показаний значительно расширился и включает умеренно выраженные и даже легкие формы акне, акне, резистентные к стандартным методам лечения, наличие у пациента склонности к образованию рубцов. Системное применение изотретиноина в форме стандартных доз показано при тяжелом узловато-кистозном акне, акне с осложнениями в форме рубцов или сопутствующими психологическими расстройствами, резистентном акне средней тяжести.
Согласно рекомендациям Европейского дерматологического форума (European Dermatology Forum — EDF), при тяжелых папуло-пустулезных акне, среднетяжелых нодулярных акне рекомендована начальная доза 0,3–0,5 мг/кг массы тела, при конглобатных акне ≥0,5 мг/кг. Длительность терапии должна составлять не менее 6 мес, а при недостаточном ответе на терапию курс лечения необходимо продлить.
В соответствии с рекомендациями Американской академии дерматологии (American Academy of Dermatology — AAD), при тяжелых акне в первый месяц терапии следует назначать изотретиноин в дозе 0,5 мг/кг, в дальнейшем повышая дозу до 1,0 мг/кг/сут. Длительность терапии должна составлять 15–20 нед, курсовая доза — не менее 120–150 мг/кг. В последних рекомендациях AAD новым является возможность применения изотретиноина в сниженных суточных дозах.
Докладчик обратила внимание на то, что в последнее время в литературе появляются исследования по применению изотретиноина в режиме низких доз (ниже 0,5 мг/кг/сут), при этом отсутствует подсчет курсовой дозы препарата. При данном методе критерием изучения служат удовлетворительная клиническая картина и отсутствие новых высыпаний в течение 1–2 мес после снижения дозы препарата.
Побочные эффекты системных ретиноидов дозозависимые, поэтому при развитии нежелательных явлений терапии существует два пути: если позволяет клиническая ситуация, возможно снижение дозы или же применение инновационных лекарственных форм, позволяющих снизить дозу действующего вещества.
Е. Сариан отметила, что снижение дозы изотретиноина возможно только при терапии легких и среднетяжелых акне. При тяжелых формах акне и быстром образовании рубцов снижение дозы препарата не рекомендовано. Следует помнить, что преждевременная отмена изотретиноина без достижения курсовой дозы нередко может стать причиной рецидива акне. Противорецидивная эффективность препарата в большей мере связана с его способностью существенно уменьшать размер сальных желез за счет индуцированного апоптоза не только самих себоцитов, но и их стволовых клеток. Изотретиноин вызывает ремиссию, нормализуя врожденный иммунный ответ на P. acnes. Подавление экспрессии TLR-2 сохраняется по крайней мере 6 мес после завершения терапии. Предполагают, что это может играть роль в долгосрочной ремиссии после лечения. Изотретиноин является наиболее патогенетически обоснованным средством для лечения пациентов с акне различной степени тяжести с учетом показаний, режима дозирования и длительности терапии.
Современные методы терапии акне
Валерия Почернина, ассистент кафедры дерматологии, венерологии и СПИДа ХНМУ, ознакомила слушателей с современными и эффективными методами терапии при акне, напомнив, что основными патогенетическими механизмами развития данного заболевания являются увеличение продукции кожного сала, фолликулярная гиперкератинизация, колонизация P. acnes и продукты воспаления. В последние годы благодаря лучшему пониманию патогенеза акне были разработаны новые методы лечения. Так, местная терапия (бензоилпероксид, наружные ретиноиды, антибиотики, салициловая кислота, азелаиновая кислота и т.п.) полезна при легких и умеренных угрях, в качестве монотерапии, в сочетании, а также в поддерживающей терапии. Системная терапия (системные антибиотики, гормональная терапия, системные ретиноиды, физические методы лечения) применяется при тяжелом течении заболевания.
Докладчик более подробно остановилась на данных методах терапии. В частности, бензоилпероксид является эффективным средством для местного применения, он обладает противовоспалительным, кератолитическим и комедолитическим действием, показан при легких и умеренных угрях. Ретиноиды следует применять в качестве терапии 1-й линии по отдельности или в комбинации для акне легкой и средней степени тяжести. Наружные антибиотики подавляют рост P. acnes и уменьшают воспаление (наиболее популярны эритромицин и клиндамицин). Салициловая и азелаиновая кислоты обладают выраженным камедонолитическим и противовоспалительным эффектом.
Системные антибиотики показаны при воспалительных акне средней и тяжелой степени (препарат выбора — тетрациклин), системные ретиноиды — при тяжелом течении акне (единственные препараты, влияющие на все звенья патогенеза). Основным подходом гормональной терапии при акне является предотвращение воздействия андрогенов на сальную железу и фолликулярные кератиноциты. При системной терапии также могут использоваться физические методы, такие как удаление поражения и фототерапия.
В. Почернина подчеркнула, что среди множества существующих в настоящее время препаратов для терапии при акне наибольший эффект будут оказывать препараты или их комбинации, подобранные с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Изучение изменений некоторых функций эндокринной системы у больных распространенным псориазом
Евгения Доброжанская, доцент кафедры дерматологии, венерологии и СПИДа ХНМУ, ознакомила слушателей с результатами научно-исследовательской работы по изучению изменений некоторых функций эндокринной системы у больных распространенным псориазом. Она отметила, что по данным литературы, удельный вес псориаза в структуре заболеваний кожи составляет 3–15%. Согласно данным Международной федерации псориатических ассоциаций (International Federation of Psoriasis Associations — IFPA), псориазом и псориатической артропатией в мире болеют порядка 125 млн человек. Проведенные исследования показывают определенную зависимость клинического течения псориаза и морфофункционального состояния кожи от воздействия различных факторов окружающей среды, к примеру стрессовых, дисфункции гипоталамуса, нарушения метаболизма гормонов периферических желез внутренней секреции, что может свидетельствовать о нарушении механизмов адаптации.
Е. Доброжанская обратила внимание на то, что в основе стресс-реакции лежит активация комплекса механизмов, которые ее реализуют (стресс-реализирующие) и которые ее ограничивают (стресс-лимитирующие). Стресс-система — сложный регуляторный комплекс, координирующий гомеостаз в обычных условиях, играет ведущую роль в активации и координации изменений внутренней среды организма. Она состоит из центрального и периферического звеньев, которые включают в себя компоненты нервной, эндокринной и иммунной систем и обеспечивают общий адаптационный ответ организма. Взаимосвязанный блок гипоталамуса и гипофиза является центральным звеном стресс-реализирующей системы, а периферическая часть представлена симпатико-адреналовой системой и компонентами эндокринной системы (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось).
Проведенные исследования показывают, что многолетнее, хроническое течение болезни неблагоприятно влияет на функцию как нервного, так и эндокринного аппарата. При псориазе любой раздражитель воспринимается как травма, а защитная реакция становится патологической вследствие нарушения соотношения гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы.
Е. Доброжанская отметила, что изучение клинических проявлений распространенного псориаза у 120 пациентов выявило высокую частоту болезни и большую продолжительность заболевания у лиц трудоспособного возраста. У большинства пациентов (85 (71%)) начало псориаза отмечали в возрасте 21 года — 40 лет. Зимний тип псориаза отмечен у 92 (76,6%) пациентов, летний — у 11 (9,2%). У 17 (14,2%) больных в течение последних 3–5 лет не отмечено связи обострения процесса с сезонностью, у 72 (60%) человек рецидивы заболевания выявляли ежегодно. Рецидивы псориаза 1 раз в 2 года зарегистрированы у 21 (17,5%) и 1 раз в 3 года — у 27 (22,5%) пациентов. Клиническая картина кожного процесса характеризовалась распространенными мелко- и крупнобляшечными высыпаниями.
Анализ факторов, способствующих появлению псориаза, основывался на оценке анамнестических данных. Он позволил установить возникновение псориаза вследствие сильного нервного переживания или стресса у 48 (52%) пациентов. Среди причин, приводящих к стрессу, самыми частыми были семейные ссоры, трагедии (например утрата близких), неприятности на работе или экзамены в учебных заведениях. Кроме того, определенную роль играли постоянные ежедневные трудности и неуверенность в будущем. Общеизвестны нервно-психические расстройства, связанные с такими психогенными причинами, как реакция больного на кожные высыпания и связанные с этим неудобства, которые определяются астено-депрессивным, неврастеническим, вегетососудистым дистоническим синдромами и невротическими реакциями. Анализируя психологическое состояние больных (ощущение потерянности, безысходности) и их поведение, исследователи выявили, что болезнь заметно влияла на большинство пациентов. Большинство обследованных больных связывали начало своего заболевания с нервно-психическими травмами, действием инфекционных агентов, а также случайных факторов.
Проведенное исследование показало, что устойчивый характер заболевания, частые рецидивы, сезонность обострений, разнообразие метаболических нарушений косвенно указывают на существование патологической системы, отражающей неполноценность адаптационного потенциала организма больных в условиях воздействия неблагоприятных внешних и внутренних факторов. Характер течения общего адаптационного синдрома у лиц с хроническими заболеваниями, в том числе при псориазе, зависит от функционального состояния эндокринной системы, то есть от адекватности секреции гормонов, медиаторов. Стресс-синдром является звеном адаптационной системы человека и направлен на приспособление организма к качественно новым условиям.
Е. Доброжанская отметила, что выявленные нарушения эндокринного звена гомеостаза у больных псориазом подчеркивают необходимость разработки методов, направленных на повышение адаптивных возможностей организма. В настоящее время на кафедре продолжаются научные исследования по изучению роли психоэмоциональных нарушений в развитии хронических заболеваний кожи, в частности псориаза.
Проблема эмоционального выгорания врачей
Наталья Пустовая, доцент кафедры дерматологии, венерологии и СПИДа ХНМУ, в своем выступлении обратила внимание на проблему эмоционального выгорания врачей. Она отметила, что синдром эмоционального выгорания — это реакция организма, возникающая вследствие длительного влияния профессиональных стрессов средней интенсивности. Данный синдром рассматривают как определенный механизм психологической защиты, в форме полного или частичного выключения эмоций в ответ на влияние психотравмирующих факторов. Изначально эмоциональное выгорание считалось платой за сочувствие, а затем превратилось в болезнь коммуникативных профессий.
Существует несколько моделей психоэмоционального выгорания:
- однофакторная модель (состояние физического, эмоционального и когнитивного истощения, вызванного длительным нахождением в эмоционально перегрузочной ситуации);
- двухфакторная модель (данный синдром состоит из эмоционального истощения и деперсонализации);
- трехфакторная модель (кроме вышеописанных компонентов данная модель включает еще и редукцию личностных достижений, проявляющуюся в тенденции негативно оценивать свои профессиональные достижения и успехи).
В настоящее время синдром эмоционального выгорания рассматривается как трехфакторная модель. Начинается он, как правило, с притупления эмоций, затем появляются негативные чувства к людям, с которыми приходится работать. Если на первых этапах враждебность удается легко сдерживать, то со временем скрыть свою раздражительность бывает довольно трудно, жертвой становится ни в чем невинный пациент, ожидающий от врача человечности и помощи (причем выгорая, врач сам не понимает причины раздражительности, ссылаясь на свое плохое настроение). Заключительная стадия — потеря профессиональных ценностей.
Помимо физических, эмоциональных, поведенческих, интеллектуальных, социальных симптомов, развитие синдрома эмоционального выгорания также обусловливает наличие психологически тяжелого контингента больных, с которыми приходится иметь дело профессионалу в сфере общения — тяжелых больных, конфликтных пациентов. Повышение уровня выгорания связано с ростом уровня профессионального стресса, а также профессиональных обязанностей и пола. Установлено, что женщины более чувствительны к стрессовым факторам при исполнении обязанностей, предусматривающих сочувствие, волнение. Мужчины более чувствительны к действию стресса в ситуациях, в которых необходима демонстрация мужских качеств (физические данные, достижения в работе, эмоциональная стабильность, сдержанность).
С учетом динамики процесса эмоциональное выгорание состоит из фазы напряжения (переживание психотравмирующих обстоятельств, тревога/депрессия, неудовлетворенность собой), резистентности (эмоциональная, моральная дезориентация, неадекватное выборное эмоциональное реагирование, редукция профессиональных обязанностей) и истощения (эмоциональная, личностная отстраненность, эмоциональный дефицит, психосоматические и психокогнитивные нарушения).
Н. Пустовая отметила, что лечение при синдроме эмоционального выгорания должно начинаться с ситуативной разгрузки. Применяемые меры должны быть ориентированы на изменение поведения, цель которого делегирование и распределение ответственности, постановка реальных целей и т.д. Чтобы предупредить выгорание, человеку необходимо честно ответить на ряд вопросов: для чего я это делаю, нравится ли мне то, что я делаю, мне нравится только результат или сам процесс, хочу ли я посвятить свою жизнь тому, ради чего я живу. Несмотря на то что каждая профессия накладывает свой психологический отпечаток на личность человека, по-своему деформируя ее, следует помнить, что свои физические, умственные, эмоциональные ресурсы всегда необходимо тратить с умом.
Докладчик подчеркнула, что эмоциональное выгорание — процесс довольно коварный, поскольку человек очень часто плохо осознает симптомы, он не видит себя со стороны и не может понять, что с ним происходит, но на сегодняшний день данный синдром можно вовремя диагностировать и предупредить, и при необходимости — лечить.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
Марина Колесник,
фото автора
