У приміщенні конференц-залу «Конгрес» готелю «ALFAVITO» (Київ, вул. Предславинська, 35 Д) 11 липня 2019 р. відбувся черговий захід з циклу «Ревматологія: зустрічі професіоналів», організатором якого виступив колектив Клініки сучасної ревматології та її керівник Семен Тер-Вартаньян. Приводом для цього стала участь української делегації ревматологів у ювілейному 20-му конгресі Європейської антиревматичної ліги EULAR 2019. Своїми враженнями від почутого і побаченого та планами на подальший розвиток ревматологічної галузі у руслі сучасних тенденцій із широким загалом вітчизняних лікарів-ревматологів, кардіологів і лікарів загальної практики вирішили поділитися відомі в України фахівці у галузі ревматології: доктор медичних наук, професор Андрій Гнилорибов; завідувач відділення ревматології з Центром імунобіологічної терапії Запорізької обласної клінічної лікарні професор Дмитро Рекалов; керівник центру ревматології клінічної лікарні «Феофанія» професор Ірина Головач; кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» Національної академії медичних наук (НАМН) України», секретар Асоціації ревматологів України Олена Гарміш, а також професор Михайло Полулях, Державна установа «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», та кандидат медичних наук, доцент, завідувач ревматологічного відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва Олексій Івашківський.
Вітаючи присутніх у залі лікарів-ревматологів, лікарів загальної практики, кардіологів та всіх небайдужих до проблем ревматології, у тому числі поважних гостей заходу, С. Тер-Вартаньян від себе та колективу Клініки сучасної ревматології подякував запрошеним, які знайшли можливість долучитися до події. При цьому наголосив, що присутні із користю проведуть час, а отримана інформація безпосередньо від учасників конгресу дозволить оновити багаж знань із діагностики, лікування та реабілітації практикуючим лікарям та донести передовий досвід без зволікань до кожного хворого. А поділитися спікерам буде чим, наголосив керівник заходу. Останніми роками ревматологія стрімко розвивається, у повсякденну практику вриваються все нові і нові лікувальні напрямки, розвиток яких, в свою чергу, був би неможливим без розробки нових лікарських засобів. Імуносупресивна терапія, яку на сьогодні не уявляють без імунобіологічних препаратів і яка донедавна сприймалися як неймовірна фантастика, — має широке клінічне застосування. Особливо значних успіхів у лікуванні ревматичних захворювань вдалося досягнути із запровадженням у клінічну практику моноклональних антитіл. Однак їх застосування і досі є дороговартісним, що стоїть на заваді широкомасштабному клінічному впровадженню, підкреслив С. Тер-Вартаньян. Але завдяки технологічному прогресу вдалося радикально змінити наші уявлення і на цьому полі знань. Конструювання рекомбінантних біологічних молекул, подібних до оригінальних, набуває всесвітнього поширення. Це так звані біосиміляри. Можна вважати, наголосив доповідач, що ми живемо в еру нових можливостей лікування ревматичних захворювань. З іншого боку, проблема ранньої діагностики та своєчасного початку лікування є не менш важливим пунктом на шляху досягнення повноцінної терапевтичної відповіді на лікування. Окрім того, деякі масштабні дослідження значно змінили тактику призначення відомих і давно застосовуваних препаратів у ревматологічній практиці. Саме ці питання викликали жваве обговорення на конгресі EULAR 2019, а їх основні мотиви стануть доступні і широкому загалу українських ревматологів завдяки виступам лекторів — учасників конгресу. За влучним висловлюванням доповідача, він волів би представити «своє бачення конгресу EULAR», оскільки цього разу форум був неймовірно масштабним та представницьким, тому кожен учасник склав своє особисте враження.
Продовжуючи, С. Тер-Вартаньян підкреслив, що у форумі взяли участь 14 000 представників зі 120 країн світу та надійшло понад 4900 повідомлень, представлених як у вигляді презентацій та доповідей, так і повнотекстових статей. Важливою формою оперативного доведення інформації до широкого кола медичних працівників були так звані постерні сесійні тури, яких було проведено більше 125. Далі доповідач зупинився, на його погляд, на найбільш цікавих доповідях, присвячених сучасним тенденціям розвитку ревматологічної науки, передовим діагностичним технологіям та вдосконаленню техніки діагностичних навиків.
Що стосується перспектив сучасного розвитку ревматології, то тут однозначно варто зупинитися на епохальних зрушеннях, які спостерігаються в царині виготовлення та застосування у ревматологічній практиці імунобіологічних препаратів, наголосив професор А. Гнилорибов. Особливо необхідно відзначити таку тенденцію в сфері синтезу моноклональних антитіл завдяки досягненням у галузі медико-генетичного конструювання біологічних молекул. Прогрес лікування багатьох ревматичних захворювань, який спостерігається в останнє десятиліття, пов’язаний саме із застосуванням імунобіологічних препаратів. Розроблення та впровадження в лікувальну практику біологічних молекул, мішенями для яких стали ключові прозапальні цитокіни, їх рецептори й імунокомпетентні клітини, дало в руки клініцисту засіб безпечної та ефективної дії. Саме їхня висока безпека порівняно із базисною імуносупресивною терапією, яка, до речі, не втратила на сьогодні свого значення, достатньо висока специфічність, що здатна забезпечити вибірковий вплив на відповідну ланку патогенезу, суттєво не порушуючи імунний статус хворого, зробила переворот у лікуванні. З часу першого застосування у медичній практиці моноклональних антитіл вони набули значного поширення і лише в США займають 39% ринку біологічних препаратів. Однак їхня ціна залишається достатньо високою, якщо не сказати захмарною, особливо для країн з невисоким економічним розвитком. Тенденція до поширення на медичному ринку біологічних лікувальних засобів, подібних до брендових біологічних препаратів, так званих біосимілярів, дозволила суттєво збільшити розповсюдження цього виду терапії і, що не менш важливо, знизити собівартість лікування автоімунних захворювань. Доповідач підкреслив, що лише перехід на біосиміляри дозволить економити на лікуванні у межах Європейського Союзу до 100 млн євро щорічно. При цьому головне, що в багатьох масштабних дослідженнях було доведено безпеку, ефективність у клінічному аспекті і економічну доцільність застосування біосимілярів.
Важливим є також той факт, що розробка біосиміляра займає набагато менше часу, а вартість знижується на 60% порівняно з оригінальною молекулою біологічного препарату. Тому більшість розвинених країн Євросоюзу, Скандинавських країн, США та Канада планують повний перехід на застосування біосимілярів на противагу брендовим препаратам, принаймні у тих категорій хворих, яким терапія призначається вперше, а продовження розпочатого лікування із застосуванням брендового імунобіологічного засобу має бути суворо обґрунтовано.
Наступне, на чому зупинився А. Гнилорибов — це термін припинення застосування базисної терапії метотрексатом у пацієнтів із ревматичними захворюваннями у критичних ситуаціях: планова або екстрена вакцинація, хірургічне втручання, загроза поширення інфекції. Питання не таке, як виявилося, просте і до того ж не зовсім вивчене. Як було доведено у добре обґрунтованій роботі, представленій дослідниками із Південної Кореї, — цей термін не повинен перевищувати два тижні, оскільки довша відміна застосування препаратів асоційована зі зростанням вдвічі ризику загострення процесу.
Однією з важливих, на думку доповідача, була робота, в якій наведено дані порівняльного аналізу застосування таргетних препаратів проти імунобіологічних засобів при лікуванні ревматоїдного артриту. Наведені дані стосувалися тофацитинібу. За словами А. Гнилорибова, це перше порівняльне дослідження ефективності та безпечного застосування препарату порівняно з імубіологічними засобами, яке внесене до реєстру багатоцентрових досліджень. За словами промовця, кількість побічних ефектів, які відмічають при призначенні двох груп препаратів — імунобіологічних та таргетних — є приблизно однаковою, однак частота розвитку інфекцій, спричинених Herpes zoster, — вища у тофацитинібу. Це треба мати на увазі у разі призначення препарату хворим із хронічними вірусними інфекціями. За суб’єктивним досвідом спікера, таргетні препарати є, можливо, навіть дещо ефективнішими від імунобіологічних, однак час ремісії після їх відміни досить короткий. Таким чином, підтримання ремісії для ревматичних захворювань є головним і бажаним станом.
Продовжуючи тему підтримки ремісії при рематичних захворюваннях, професор зупинився на васкулітах та тенденціях, які з цього приводу були представлені на конгресі.
Васкуліт, асоційований з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (АНЦА-васкуліт):
- лікування АНЦА-васкулітів має тривати у деяких випадках все життя;
- головним діагностичним критерієм загострення процесу є збільшення титру антитіл до мієлопероксидази;
- імунобіологічні препарати (ритуксимаб) більш ефективні у разі застосування для збереження та підтримання ремісії, ніж традиційні препарати. Призначення глюкокортикоїдів залишається незмінним;
- на час загострення призначення імуносупресивних препаратів (азатіоприну та мікофенолату мофетилу) показане, а призначення глюкокортикоїдів є обов’язковим.
Гігантоклітинний васкуліт:
- магнітно-резонансна та позитронно-емісійна томографія малоінформативні для визначення як активності, так і ранніх ознак захворювання;
- основним показником субклінічної стадії хвороби є виявлення в крові титру IL-6;
- призначення тоцилізумабу здатне викликати швидкий терапевтичний ефект з тривалою ремісією.
Вовчаковий нефрит:
- ефективність застосування циклоспорину, азатіоприну та мікофенолату мофетилу у віддалений період спостереження до 10 років показала зіставні результати;
- однак призначення циклоспорину супроводжувалося значно швидшим досягненням покращення клінічного ефекту порівняно із досліджуваними препаратами.
Нові погляди на відомі діагностичні критерії
Капіляроскопія може мати високий діагностичний ценз як диференційно-діагностичний підхід для виявлення перших ознак синдрому Рейно, на відміну від великого прошарку вторинного його розвитку при склеродермії, однак потребує дотримання ретельного алгоритму проведення обстеження, який передбачає: визначення щільності розташування капілярів, їхнього розміру, структурних аномалій та наявності крововиливу. А використання поляризаційного мікроскопа для дослідження синовіальної рідини може значно підвищити результат виявлення ознак артропатичного сіновіту, в тому числі і подагричного, та причин його розвитку.
Далі А. Гнилорибов зупинився на важливих діагностичних напрямках, зокрема, для виявлення та візуалізації ревматичної поліміалгії. Запропоноване німецькими дослідниками застосування із цією метою магнітно-резонансної томографії з контрастуванням кісток таза за певною методикою є досить високоспецифічним обстеженням для виявлення захворювання на ранніх стадіях і може з успіхом бути впроваджене у лікувальну практику українськими ревматологами.
Наступна тенденція, що набуває все більшого поширення у медичному просторі цивілізованого світу, — розвиток телекомунікаційної мережі для віддаленого зв’язку лікаря та пацієнта. І не тільки. Телекомунікаційні мережі надають, крім того, можливість підтримувати постійний контакт у професійному середовищі, проходити online-тренінги та долучатися до безперервного навчання та підвищення якості своїх знань доступним і прости шляхом. Впроваджена в Німеччині система RheVITAL значно спростила зв’язок лікаря та пацієнта, дозволила оперативно реагувати на запит хворого. За даними дослідження EULAR, до програми «Електронна ревматологія» бажає долучитися 75% опитаних із числа хворих. Не менш важливим є впровадження в систему безперервної освіти різноманітних дистанційних тренінгів із можливим отриманням сертифікатів, що підтверджують якість отриманих знань. Усе перераховане може бути впроваджене в нашу медичну систему охорони здоров’я, наголосив доповідач.
О. Гарміш повідомила, що Асоціація ревматологів України стала повноцінним членом EULAR, що дає право користуватися усіма вигодами, які мають учасники організації. Однак найголовніше — це можливість отримати курс лекцій від провідних міжнародних фахівців у себе, в Україні. Для цього лише необхідно оформити заяву на розділ, який зацікавив. Лекції безкоштовні!!!
Доповідач перелічила нові тези, озвучені на конгресі EULAR, на які варто було б звернути увагу:
- вплив метотрексату на ризик та частоту розвитку інтерстиціальних захворювань легенів у пацієнтів із ревматичними захворюваннями не доведено;
- ритуксимаб є препаратом вибору для призначення лікування ревматоїдного артриту у разі розвитку інтерстиціальних захворювань легенів;
- розвиток виразково-некротичних уражень шкіри при системній склеродермії зі стійким перебігом потребує призначення статинів, що дає змогу пришвидшити загоєння. При цьому необхідно зазначити, що тоцилізумаб зумовлює швидке загоєння виразок шкіри, натомість простагландини та статини здатні запобігти їх утворенню. Це необхідно враховувати у разі вибору стратегії лікування.
І. Головач зауважила, що на конгресі прийнято оновлені рекомендації стосовно останніх пропозицій діагностики та лікування певних захворювань: системного червоного вовчака, антифосфоліпідного синдрому, псоріатичного артриту, хвороби Шегрена, ревматоїдного артриту та гігантоклітинного артеріїту.
Професор зазначила, що біосиміляри мають пріоритет у лікуванні ревматичних захворювань порівняно із референтними біологічними препаратами. Деякі країни виносять їх у перелік препаратів, які слід однозначно призначати. При цьому брендові препарати призначатимуться лише у виключних ситуаціях і при погодженні зі спеціалістом.
Спостерігається поширення вірусних інфект-артритів — хвороби Лайма та чикунгунья. Перша передається кліщами та німфами кліщів, друга — комарами. Для хвороби Лайма необхідно пам’ятати, що при укусах німфи відсутня еритема!!! Помітний досить значний приріст захворюваності на хворобу Лайма майже в 100 раз. Така тенденція спричинена високою міграцією населення.
Продовження розгляду важливих питань сучасної ревматології, обговорюваних на конгресі EULAR 2019, читайте у наступній публікації.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Олександр Осадчий,
фото Сергія Бека
