Функциональные нарушения поджелудочной железы (ПЖ): диагностика и лечение
Ирина Солодовниченко, доцент кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), отметила, что функциональная патология ПЖ в детском возрасте имеет тенденцию к неуклонному росту, оставаясь при этом наиболее сложной с позиций трактовки данных лабораторно-инструментальных методов исследования и лечебной тактики. На сегодня в Украине нет единой точки зрения в отношении дефиниций состояний, сопровождающихся функциональным расстройством ПЖ.
В соответствии с Римскими критериями IV, при диагностике функционального расстройства сфинктера Одди необходимо отпределить:
- документально подтвержденные повторные эпизоды панкреатита (типичная боль с повышением уровня амилазы или липазы >3 раза выше нормы и/или визуальные доказательства острого панкреатита);
- исключить другие этиологические факторы панкреатита;
- отрицательные результаты эндоскопического ультразвукового исследования (УЗИ);
- аномальные данные сфинктерной манометрии.
Согласно документу «Панкреатиты у детей», вышедшему в мае 2019 г., диагностические критерии острого панкреатита у детей включают наличие двух из трех следующих признаков — абдоминальная боль, повышение уровня панкреатической амилазы и/или липазы в 3 раза выше нормы, результаты визуализации согласуются с проявлениями острого панкреатита.
Диагностика панкреатической недостаточности подразумевает количественное определение жира в кале с использованием модификационного метода экстракции жира Ван де Камера, анализ на фекальную эластазу-1, химотрипсин кала, определение активности сывороточной липазы или амилазы, УЗИ, ХЦК-секретиновый тест, смешанный дыхательный тест с триглицеридами, магнитно-резонансную холангиографию после стимуляции секретином. Наличие такого большого разнообразия методов тестирования, по мнению докладчика, свидетельствует о том, что ни один из них не является абсолютно достоверным. К примеру, стандартное копрологическое исследование с выявлением нейтрального жира характеризуется низкой чувствительностью, поэтому, применяя его для верификации стеатореи или оценки эффективности лечения, необходимо проводить тест трехкратно и учитывать рацион питания больного.
И. Солодовниченко отметила, что исторически сложилось так, что большая часть терапии при функциональных расстройствах ПЖ основывалась на индивидуальных предпочтениях врача, а не на научных данных. Классическим показанием для назначения ферментов ПЖ является стеаторея с выделением жира из фекалий >15 г/сут. Однако, согласно современным международным рекомендациям, назначение ферментной терапии даже без верификации стеатореи показано при клинических признаках мальабсорбции или нутритивной недостаточности (уменьшение массы тела, диарея, метеоризм, признаки гиповитаминоза). Следует помнить, что основная цель терапии — не только устранение симптомов мальдигестии, но и достижение нормального нутритивного статуса.
Доза панкреатических ферментов назначается в зависимости от возраста ребенка. Так, начальная доза панкреатических ферментов у детей младше 4-летнего возраста должна составлять 1 тыс. МЕ липазы на 1 кг массы тела в сутки, для детей старше 4 лет — 500–1 тыс. МЕ липазы на 1 кг массы тела в сутки или 500 МЕ липазы на 1 г жиров в суточном объеме пищи. Подросткам рекомендуется 10 000–25 000 МЕ липазы на прием пищи и половинная доза при перекусах.
При лечении детей с панкреатической недостаточностью возможно использование альтернирующей (2–3 нед) схемы ферментной терапии или терапии «по требованию» (длительность лечения определяется индивидуально, прием ферментов прекращают в случае исчезновения клинических признаков мальдигестии). Мониторинг ответа на терапию должен базироваться на объективных параметрах — нормализации пищеварительной функции. Чтобы сделать вывод об эффективности ферментной терапии, в большинстве случаев достаточно нормализации нутритивных параметров и симптоматического улучшения.
И. Солодовниченко напомнила, что эффективность ферментной терапии при применении препаратов во время или сразу после приема пищи значительно выше, чем при приеме препаратов перед едой. Во время приема ферментных препаратов необходимо употреблять достаточное количество жидкости (дефицит жидкости может привести к запорам). В настоящее время не рекомендуется ограничение жиров в диете больных с панкреатической недостаточностью, поскольку для нормального функционирования липазы во время транзита пищи по кишечнику требуется наличие триглицеридов. Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищевым химусом, предотвращения внутрижелудочной инактивации и адекватного пассажа из желудка в двенадцатиперстную кишку целесообразно применять препараты панкреатина нового поколения в форме микротаблеток. При функциональных нарушениях ПЖ у детей панкреатические ферменты восстанавливают толерантность к пище, нормализуют нутритивный статус, корригируют функциональную гастроэнтеральную координацию, замещают дефицит экзосекретируемых гидролаз.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей
Профессор Татьяна Крючко, заведующая кафедрой педиатрии № 2 Высшего государственного учреждения здравоохранения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», ознакомила слушателей с международными документами по диагностике и лечению ГЭРБ у детей Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN). Она отметила, что в рекомендациях четко определен перечень «красных флагов» и результаты диагностического обследования, позволяющие отличить пациентов с ГЭРБ от другой патологии. С ГЭРБ могут быть ассоциированы такие клинические симптомы и жалобы, как дискомфорт, раздражительность, уменьшение прибавки массы тела, отказ от приема пищи, рекуррентная регургитация, изжога, боль в грудной клетке, эпигастральная боль, дисфагия, кашель, стридор, охриплость голоса.
Т. Крючко обратила внимание на диагностические исследования, имеющие дополнительное значение при уточнении анамнеза, объективного осмотра детей в возрасте до 1 года и детей старшей возрастной группы при подозрении на ГЭРБ. Так, рентгенография с использованием рентгеноконтрастных веществ не рекомендуется для диагностики ГЭРБ, она показана только для исключения аномалий развития. Ультрасонография на сегодняшний день не используется как рутинный метод диагностики ГЭРБ у детей и подростков, однако она может использоваться для исключения анатомических аномалий. Эзофагогастродуоденоскопия с/без биопсии не показана для диагностики ГЭРБ у детей и младенцев, с биопсией рекомендуется ее использовать для оценки осложнений ГЭРБ, при подозрении на поражение слизистой оболочки или перед началом терапии. В соответствии с международными рекомендациями, манометрию не рекомендуется использовать для диагностики ГЭРБ у детей и подростков. В то же время рабочая группа рекомендует рассмотреть вопрос об ее использовании при подозрении на нарушение моторики. Сцинтиграфию пищевода также не рекомендуют использовать для диагностики ГЭРБ.
На сегодня нет доказательств, подтверждающих эмпирическую терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) для диагностики ГЭРБ у детей. Экспертное мнение указывает на то, что у детей или подростков с типичными симптомами ГЭРБ (изжога, боль в эпигастрии) диагностический анализ ИПП может быть обоснованным в течение 4–8 нед.
При невозможности проведения импеданс-рН-мониторинга рабочая группа рекомендует выполнение рН-метрии исключительно для установления зависимости между появлением симптомов и возникновением кислого гастроэзофагеального рефлюкса, оценки эффективности кислотосупрессивной терапии. Импеданс-рН-мониторинг рекомендуется исключительно для установления корреляции рефрактерных симптомов и развития кислого/некислого гастроэзофагеального рефлюкса, уточнения роли кислого/некислого рефлюкса в этиологии эзофагита и других симптомов ГЭРБ, определения эффективности кислотосупрессивной терапии.
Говоря о методах немедикаментозной терапии ГЭРБ, Т. Крючко отметила, что, согласно рекомендациям, целесообразно использование загустителей в питании для лечения при выраженной регургитации/рвоте у детей с ГЭРБ. Также рекомендуется менять объемы и частоту кормления в соответствии с возрастом и массой тела, чтобы избежать перекорма у младенцев и детей с ГЭРБ, 2–4-недельное питание с использованием полностью гидролизованных молочных смесей или молочных смесей с аминокислотами. Причем для каждой из этих рекомендаций необходимо провести минимальное 2-недельное исследование, чтобы оценить улучшение симптомов, прежде чем рассматривать другие терапевтические альтернативы. Следует отметить, что, несмотря на возможные преимущества позиционной терапии при рефлюксе, для новорожденных не рекомендуется ни одной позиции, кроме положения на спине, из-за риска возникновения синдрома внезапной смерти ребенка.
Алгоритм наблюдения детей в возрасте до 1 года с подозрением на ГЭРБ включает тщательный анамнез и осмотр ребенка, при наличии настораживающих признаков рекомендовано избегание перекармливания, более густая пища, продолжение грудного вскармливания. При улучшении данный режим питания следует продолжить, в случае отсутствия улучшений — провести 2–4-недельное питание белковым гидролизатом или аминокислотной смесью, а у детей грудного возраста — исключить коровье молоко из рациона матери. При улучшении необходимо продолжить данный рацион питания, при отсутствии улучшения — направить к детскому гастроэнтерологу.
Т. Крючко отметила, что ИПП рекомендуется применять как терапию 1-й линии при эрозивном эзофагите. Не рекомендуется применять Н2-блокаторы или ИПП для устранения крика/дистресса у детей, которые не имеют других заболеваний, а также явной регургитации у здоровых детей. Антациды/альгинаты для длительной терапии ГЭРБ у детей как в возрасте до 1 года, так и старших возрастных групп не рекомендуются. Н2-блокаторы и ИПП не назначают пациентам с внепищеводными проявлениями. На сегодня нет подтверждающих данных о позитивном эффекте от применения прокинетиков.
У детей (возраст 1 год–18 лет) с явными симптомами ГЭРБ необходимо исключить симптомы тревоги, провести обучение по изменению образа жизни и питания, назначить препараты, подавляющие кислоту, в течение 4–8 нед. При улучшении следует продолжить данную терапию (не больше 8 нед), а затем попытаться ее прекратить, при отсутствии улучшений — направить пациента к детскому гастроэнтерологу для проведения дифференциальной диагностики, определения нозологической формы заболевания и дальнейшей тактики лечения.
При ведении детей с рефрактерной ГЭРБ рекомендуется осуществлять оценку эффективности терапии и исключать альтернативные причины появления симптомов у детей, которые не отвечают на 4–8-недельную оптимальную терапию ГЭРБ. Следует помнить о том, что при лечении антисекреторными препаратами могут сохраняться симптомы заболевания, которые, возможно, связаны с рядом причин, в том числе и с типом рефлюкса.
Терапия Helicobacter pylory (H. pylory) у детей: акцент на безопасность и цитопротекцию
Наталья Павленко, доцент кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО, обратила внимание на то, что современная проблема H. pylory в педиатрии — это снижение эффективности традиционных схем эрадикации, а также значительная доля отказов/прерывания терапии. Причинами неуспешной эрадикации являются рост резистентности H. pylory к антибиотикам, побочные эффекты антибактериальных препаратов и ИПП, низкий комплаенс и нежелание пациента принимать антибиотики.
В соответствии с документом ESPGHAN/NASHGAN, эрадикационная схема терапии должна быть эффективной с первого раза; рекомендуемая цель терапии H. pylory — показатель эрадикации не менее 90% (лечение должно быть строго обоснованным для избегания дальнейших исследований и повторного применения антибиотиков). У детей, в отличие от взрослых, инфекция H. pylory не рассматривается как самостоятельный инфекционный процесс, рекомендовано определение основной причины симптомов, а не только наличие инфекции H. pylory. Кроме того, для педиатрии неприемлемо применение тактики «test-and-treat-strategy» (обследуй и лечи). Рекомендовано всегда проводить тестирование на H. pylory у детей с язвами/эрозиями желудка или двенадцатиперстной кишки, в случае выявления инфекции следует рекомендовать лечение и подтвердить его эффективность. При подозрении на функциональный характер заболевания проведение диагностического тестирования и назначение эрадикационной терапии необоснованно и неэффективно. Точно такой же подход Совета экспертов педиатрии и в отношении железодефицитной анемии, тромбоцитопенических состояний, эндокринных заболеваний, связанных с нарушением роста и т.п.
Н. Павленко отметила, что для обеспечения должного качества тестирования на H. pylory и минимизации ложных результатов необходимо соблюдать определенные временные рамки. Так, перед первичным/контрольным тестированием следует ждать не менее 2 нед после отмены ИПП и не менее 4 нед после прекращения приема антибиотиков.
Для проведения эрадикации у детей необходимо доказать наличие инфекции H. pylory с помощью методов инвазивной диагностики (проведение эндоскопии, гистологического исследования и др.). Для минимизации затрат и максимальной индивидуализации терапии в дальнейшем рекомендовано сразу (по возможности) определять антимикробную чувствительность и назначать соответствующее лечение (в украинских реалиях данный пункт выполнить довольно сложно). Эксперты ESPGHAN/NASHGAN рекомендуют оценивать эффективность терапии 1-й линии в национальных/региональных центрах. Необходимо, чтобы врач объяснял пациенту, семье важность приверженности антихеликобактерной терапии для успешной эрадикации.
Н. Павленко обратила внимание на то, что у детей основные схемы стартовой терапии предусматривают применение амоксициллина, препаратов висмута, метронидазола; у детей в возрасте с 8 лет в качестве препарата резерва рекомендован тетрациклин. Для обеспечения качественного контроля после проведения эрадикации рекомендуется использовать неинвазивную диагностику (дыхательный тест, антигенный стул-тест). Чтобы снизить риски при эрадикационной терапии H. pylory назначаемое лечение должно быть индивидуальным, с учетом восприимчивости к антибиотикам, возраста ребенка и антимикробной чувствительности.
В согласительных рекомендациях ESPGHAN/NASHGAN акцент делается на безопасность и цитопротекцию препаратов висмута. В частности, показано, что коллоидный субцитрат висмута значительно повышает безопасность схем эрадикации и цитопротекцию. Он улучшает переносимость антибактериальной терапии, уменьшает выраженность ее побочных эффектов, повышает уровень завершенности терапии, оказывает противоязвенный, противовоспалительный и репаративный эффекты, обладает антибактериальным, антихеликобактерным, в том числе бактерицидным действием, не формирует первичной или приобретенной резистентности.
Согласно европейским рекомендациям, в регионах с умеренной и высокой частотой резистентности к кларитромицину и метронидазолу, отсутствием анализа чувствительности в обычной клинической практике добавление висмута к тройной терапии предлагается как оптимальная альтернатива эрадикации H. pylory в 1-й линии с высоким профилем эффективности (>90%) и безопасности.
Патогенетическая терапия при головной боли у детей с ожирением
Профессор Геннадий Леженко, заведующий кафедрой госпитальной терапии Запорожского государственного медицинского университета, в своем выступлении уделил внимание проблеме головной боли у детей с ожирением, отметив, что существует связь между головной болью и ожирением. Так, при индексе массы тела (ИМТ) около 30 кг/м2, риск возникновения головной боли на 35% выше, чем при нормальной массе тела, при ИМТ ≥40, риск возникновения головной боли повышается до 80%. У пациентов с ожирением значительно чаще, чем у людей с нормальной массой тела, возникает эпизодическая мигрень. Риск данной патологии выше у женщин.
У детей с головной болью отмечается более высокая распространенность ожирения, чем в общей популяции. Показано, что частота развития головной боли и потери трудоспособности прямо зависели от величины ИМТ. Доказано, что ожирение и первичная головная боль у детей связаны. У детей с ожирением головная боль напряжения отмечается в 55,2% случаев, мигренеподобная цефалгия — в 31%, головная боль при повышении артериального давления — в 5%, сосудистый характер головной боли — в 8,8%.
Как правило, головная боль напряжения — это головная боль, возникающая во время психического перенапряжения, являющаяся результатом острого или хронического стресса, ее продолжительность может составлять от 30 мин до 7 дней. Одной из причин ее возникновения может быть ожирение. Головная боль имеет, по крайней мере, две из следующих характеристик:
- стягивающий, сдавливающий, сжимающий, монотонный характер боли;
- головная боль диффузная, двухсторонняя;
- слабая или средняя интенсивность, не исключающая повседневной активности, хотя качество учебы, работы, несомненно, ухудшается;
- при повседневной физической деятельности головная боль не усиливается.
Г. Леженко отметил, что лечение детей с головной болью включает ряд немедикаментозных методов (нормализация режима дня и сна, массаж, психологическая коррекция и т.д.) наряду с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В то же время следует помнить, что применение НПВП ассоциировано с развитием побочных эффектов со стороны ЖКТ, почек, сердца и кровеносных сосудов, печени, аллергических реакций и др. Показано, что применение НПВП связано со значительным повышением риска острого инфаркта миокарда. Так, диклофенак и ибупрофен могут представлять смертельную угрозу: ибупрофен повышает риск остановки сердца на 31%, диклофенак — на 50%. Ибупрофен и другие НПВП повышают риск развития мерцательной аритмии и других заболеваний сердца на 20–30%.
Ряд исследований продемонстрировал, что применение диклофенака повышает риск развития мерцательной аритмии в 1,2 раза, ишемического инсульта — в 1,6, сердечной недостаточности — в 1,7, инфаркта миокарда — в 1,9, сердечной смерти — в 1,7. У пациентов, принимавших лекарства на основе парацетамола, отмечено истощение половых гормонов, эквивалентное старению организма на гормональном уровне на 35 лет. Применение парацетамола приводит к истощению плаценты и нарушению половых функций, повышению риска развития артериальной гипертензии.
По мнению докладчика, у детей с головной болью целесообразно применять препараты растительного происхождения, содержащие в своем составе гинкго билоба, омелу белую и боярышник, которые способны улучшить недостаточность мозгового кровоснабжения, практически не оказывая побочных эффектов, купировать симптомы и лечить головную боль напряжения.
Г. Леженко подчеркнул, что устранить головную боль у детей без влияния на ожирение невозможно. Следует помнить, что в детском возрасте недопустимы крайние формы голодания, ограничение продуктов и жиров. На сегодняшний день считается клинически значимым и приносящим реальную пользу для здоровья уменьшение массы тела на 5–10% в течение 4–6 мес. Рекомендуется постепенное, длительное изменение характера питания и пищевых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов. Наряду с приемом растительных препаратов у детей с головной болью и ожирением крайне важно соблюдать правильный рацион питания и заниматься физической активностью.
Холестаз у детей
Профессор Галина Бекетова, заведующая кафедрой детских и подростковых заболеваний Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, напомнила, что холестаз — это синдром, в основе которого лежит уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения ее выведения из гепатоцитов вследствие различных патологических состояний и заболеваний. Холестаз может быть внутрипеченочным (нарушение в желчных протоках разного калибра в пределах печени) и внепеченочным (нарушение в желчных протоках, выходящих из печени). Внутри- и внепеченочный холестаз сопровождается недостаточным поступлением компонентов желчи в пищеварительный тракт, что, в свою очередь, нарушает эмульгирование жиров. С одной стороны, происходит нарушение всасываемости жиров с диарей, с другой — нарушение всасываемости жирорастворимых витаминов A, D, E, K. Холестаз приводит к формированию билиарного сладжа в результате нарушения коллоидной стабильности желчи.
Г. Бекетова отметила, что для организма важным является сохранение желчных кислот и предупреждение их потери. В норме желчные кислоты и фосфолипиды (лептин) «упаковывают» холестерин в надмолекулярные структуры (желчные мицеллы) и предупреждают его кристаллизацию. При избытке холестерина или при недостатке желчных кислот и фосфолипидов для построения желчных мицелл происходит кристаллизация холестерина, формирование билиарного сладжа (чаще при холестазе).
Докладчик обратила внимание на влияние внутрипеченочного холестаза беременных на плод и новорожденного. Так, высокая концентрация желчных кислот в крови матери может спровоцировать преждевременные роды, гипоксию плода, респираторный дистресс-синдром, нарушение сердечного ритма у новорожденных, наличие мекониальных околоплодных вод. При данной патологии плод недополучает питательные вещества, прежде всего, жирорастворимые, что негативно влияет на процессы фетального программирования. Именно поэтому необходима своевременная коррекция холестаза беременных для предупреждения «нефизиологического» фетального программирования ребенка на всю жизнь.
Желтуха от материнского молока может длиться от 6 нед до 3 мес при удовлетворительном состоянии ребенка, при этом в настоящее время не доказана ее связь с гипербилирубиновой энцефалопатией. Тактика ведения таких детей включает обследование для исключения других патологических желтух, уровень билирубина <256 мкмоль/л не требует вмешательств, при уровне билирубина ≥256 мкмоль/л показана фототерапия в домашних условиях, при этом обязательным является частое приложение ребенка к груди. При желтухе от материнского молока ребенок должен оставаться на грудном вскармливании.
При неонатальном холестазе происходит нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы. К клиническим показателям относят повышение интенсивности желтушной окраски с зеленоватым оттенком, увеличение размеров печени и изменение ее консистенции, ахолия кала, темный цвет мочи. Параклинические показатели включают увеличение прямой фракции билирубина более чем на 15–20% общего уровня, концентрации холестерина, β-липопротеидов, желчных кислот, уровня щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы. Дифференциальная диагностика между внутри- и внепеченочным холестазом у новорожденных детей учитывает стойкость ахолии стула, уровень гамма-глутамилтрансферазы, визуализацию желчного пузыря при УЗИ.
Г. Бекетова подчеркнула, что внутриутробный период является уязвимым к формированию метаболических нарушений и холестаза у детей и беременных. Холестаз беременных негативно влияет на обеспечение плода питательными веществами и нарушает физиологический процесс фетального программирования, которое пролонгирует неонатальные (метаболические) проблемы на всю жизнь. Длительная гипербилирубинемия и желтухи, а также холестаз, особенно у преждевременно родившихся детей, в современных условиях имеют затяжной характер, негативно влияют на метаболические процессы и могут быть причиной формирования гепатобилиарной патологии в дальнейшем.
Проведенные исследования продемонстрировали, что чаще всего холестаз и билиарный сладж у детей вызывают антибиотики цефалоспоринового и пенициллинового ряда. Так, цефтриаксонассоциированный билиарный сладж и псевдолитиаз являются дозозависимыми и развиваются чаще на фоне недостаточного употребления жидкости; наблюдаются у >40% детей, которые длительно получали цефтриаксон. Развитие холестаза и билиарного сладжа также могут быть обусловлены стрессом и гиподинамическим синдромом.
Г. Бекетова подчеркнула, что холестаз и билиарный сладж на каком-либо этапе его развития можно устранить, используя урсодезоксихолевую кислоту (УДХК). Для профилактики холестаза важным является соблюдение здорового образа жизни, коррекция холестаза и дефицита макро- и микронутриентов у беременных, природное кормление минимум до 1 года, своевременное устранение проявлений и последствий холестаза и неонатальной гипербилирубинемии, соответствующий возрасту двигательный режим, рациональная антибиотикотерапия с адекватным питьевым режимом (при необходимости), профилактика стрессов, профилактическое и лечебное применение УДХК.
Два дня работы конференции оказались чрезвычайно насыщенными и продуктивными. Во время мероприятия особое внимание было уделено особенностям диагностики и терапии функциональных гастроинтестинальных расстройств, кишечных инфекций, заболеваний желчевыделительной системы, коррекции лактазной недостаточности и пищевой аллергии, абдоминальной боли, особенностям питания новорожденных и детей раннего возраста. Впервые в рамках конференции прошли мастер-классы «О грудном кормлении научно обоснованно и с любовью» (Л. Барская), «Острый живот у ребенка — что делать, если кошмар стал явью» (Д. Самофалов), «Как с помощью вакцинации предупредить проблемы с «животом»» (Ф. Лапий). Чрезвычайно актуальной и познавательной для участников форума по детской гастроэнтерологии стала лекция профессора Вереса Габора (Veres Gabor), эксперта ESPGHAN, посвященная диагностике и терапии детей с эозинофильным колитом и болезнью Крона.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
Марина Колесник,
фото автора
