Хроническая абдоминальная боль — «горячая» тема в педиатрической практике
Профессор Ольга Белоусова, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), в своем выступлении обратила внимание на проблему хронической абдоминальной боли у детей, отметив, что боль занимает основную позицию в клинической картине многих заболеваний, и выяснение ее причины практически всегда задает основное направление диагностического процесса.
Докладчик обратила внимание на то, что к врачам пациенты обращаются не с готовым диагнозом, а с симптомами, и необходимо верифицировать причины этих симптомов и синдромов, а также сформулировать нозологический диагноз. В настоящее время клинический подход к больному становится менее привлекательным, он занимает много времени, является изнурительным, что делает его все менее популярным, особенно среди молодых врачей. Невозможность противостоять желанию выписать направление на инвазивные методы исследования, дорогие анализы, часто необоснованные, лишняя надежда на результаты даже высокоэффективных, высокотехнологических исследований, недооценка клинических данных, полученных самостоятельно при детализации жалоб на боль в животе, сборе анамнеза, осмотре больного приводят не к улучшению диагностики, а, наоборот, к ее затягиванию. Основные трудности и проблемы при распознавании боли в животе, по мнению докладчика, заключаются в саботаже золотым правилом диагностики, согласно которому основные клинические методы исследования (сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) определяют диагноз и выбор дополнительных исследований — лабораторных и инструментальных, которые лишь дополняют и уточняют диагноз.
Согласно данным систематического обзора Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP), распространенность боли повышается с возрастом, и в большинстве случаев она значительно выше у девочек, чем у мальчиков. Более низкий социально-экономический статус населения связан с более высокой распространенностью боли. Показатели распространенности боли значительно варьируют: головная боль отмечается у 6–83% населения, боль в животе — у 4–53%, боль в спине — у 14–24% и т.д.
Абдоминальная боль — важная адаптационная реакция организма, которая дает сигнал об опасности в ответ на действие вредного фактора, обеспечивает организм возможностью выбора поведения, наиболее оптимального в конкретной ситуации. В то же время, неоднократно повторяясь, боль утрачивает свою защитную функцию, становясь одним из клинических симптомов заболевания. Если острая боль требует установления причины, исключения неотложного состояния и оказания помощи, то причину хронической боли, которая, как правило, уже известна, сложно устранить, и основное задание сводится к адекватному купированию болевого синдрома, что в ряде случаев реализовать бывает довольно сложно.
О. Белоусова отметила, что хроническая абдоминальная боль у детей имеет свои особенности. В частности, ребенку довольно трудно описать свои ощущения, локализацию боли, ее иррадиацию. Какие-либо болевые ощущения дети младшего возраста локализуют в области пупка, что не является ни информативным, ни надежным диагностическим критерием. Маленькие дети склонны какой-либо дискомфорт в организме отождествлять с болью в животе.
В гастроэнтерологии нет такой высокоспецифической боли, как сдавливающая стенокардиальная боль в кардиологии, поэтому характер боли не играет ведущей роли в диагностике. По аналогии с характером влияния известного стимула или эмоционального эффекта боль может характеризоваться как ноющая, сдавливающая, режущая, колющая, стреляющая и т.д. Боль может восприниматься как тяжесть или дискомфорт чаще в эпигастрии (при нарушении эвакуации еды из желудка) и в правом подреберье, ощущение болезненного кома при глотании (эзофагоспазм), ощущение «кола» в спине (билиарная колика). Для детского гастроэнтеролога характер боли большого значения не имеет, в отличие от связи боли с приемом пищи, которое оценивается в трех направлениях — по времени появления, связи боли с составом еды, с низкой толерантностью к нагрузке, связанной с объемом еды.
В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости, выделяют три типа боли в животе:
- висцеральная боль (пример — желчная колика) — результат спазма и/или растягивания стенок полостных органов, не имеет четкой локализации, ощущается ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию, чаще носит схваткоподобный характер (может быть и тупой), сопровождается выраженными вегетативными реакциями, тошнотой, рвотой, озабоченностью;
- париетальная боль (пример — перитонит) — возникает при раздражении париетальных листков брюшины, содержащих большое количество соматических механорецепторов, которые имеют высокий болевой порог чувствительности, это обеспечивает четкую болевую локализацию в области возникновения и иррадиации;
- отражающая боль (пример — миокардит, пневмония, менингит) — проекция патологического процесса, локализованного в органах внебрюшной полости, на переднюю брюшную стенку.
Следует помнить, что слизистая оболочка не имеет болевых рецепторов, соответственно, даже выраженные ее поражения часто не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. Но изменения давления в просвете полого органа приводят к активации ноцицептивных рецепторов и появлению различных болевых ощущений. Функциональная боль, как и другие функциональные заболевания, является диагнозом исключения, причем важно исключить не только другую патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и патологию других органов и систем. Так, к признакам, исключающим диагноз функциональной абдоминальной боли, относят немотивированную потерю массы тела, лихорадку, ночную боль, какие-либо изменения, выявленные при непосредственном исследовании (например увеличение лимфатических узлов), какие-либо изменения лабораторных показателей мочи, кала и крови, какие-либо изменения, выявленные с помощью инструментальных методов исследования. В детском возрасте к вышеуказанным симптомам добавляются необычная выраженность симптомов, прогрессирующее течение заболевания, дисфагия, частая персистирующая рвота, задержка физического развития, пубертата, семейный анамнез по язвенному колиту, болезни Крона, целиакии, язвенной болезни.
О. Белоусова подчеркнула, что ключевым вопросом при наличии абдоминальной боли остается дифференциальная диагностика болевого синдрома. При обследовании ребенка с болью в животе врач должен ответить на следующие вопросы:
- Является ли абдоминальная боль отображением острой хирургической патологии, требующей неотложного оперативного лечения?
- В случае хронической или рецидивирующей боли боль носит органический или функциональный характер?
- Если боль носит органический характер, о каком заболевании идет речь?
В дополнение к этому алгоритму рекомендуется использовать диагностический алгоритм профессора А.А. Баранова, в соответствии с которым выявление причин хронической абдоминальной боли возможно на догоспитальном (анамнез, физикальное и рутинное обследование, инструментальные исследования) и госпитальном (исключение сложных патологий, редких причин боли в животе, псевдоабдоминального синдрома и «синдрома Мюнхгаузена») этапах.
В основе терапии при хронической боли должен быть патогенетический принцип — лечение, направленное на основное заболевание, механизмы которого часто совпадают с механизмами болевого синдрома. При функциональной боли коррекция должна быть направлена на устранение основного механизма боли (нарушение чувствительности и моторики) в сочетании с психотерапевтическими влияниями. Например, при язвенной болезни применение ингибиторов протонной помпы приводит к исчезновению боли, при хроническом панкреатите применение препаратов, уменьшающих панкреатическую и желудочную секрецию, снижает давление в панкреатических протоках, угнетает аутолиз и уменьшает выраженность боли.
Недавно опубликованные исследования демонстрируют, что болевые ощущения, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника, находятся в сильной зависимости от семейного стресса, а более высокий уровень спокойствия связан с более низкой интенсивностью боли. Можно предположить, что существует механизм, такой как центральная сенсибилизация, который лежит в основе постоянной боли в животе и сопутствующих неабдоминальных болевых симптомов в случае органической патологии. У людей молодого возраста с центрально-опосредованным абдоминальным болевым синдромом выявлено частое совпадение между постоянными абдоминальными болевыми симптомами и другими жалобами на боль (например головную боль). Такое одновременное появление болевых симптомов может указывать на центральную сенсибилизацию как основной механизм для постоянной боли.
Следует помнить, что функциональная боль в животе в детском и подростковом возрасте повышает риск возникновения хронической боли во взрослом возрасте. Боль в животе — это свидетельство не только физического страдания, но и психоэмоциональной, стрессовой ситуации в жизни ребенка. Механизм боли чаще всего связан с расстройствами моторики пищеварительной трубки и наличием спазма. Именно поэтому при абдоминальной боли эффективны не анальгетики, а спазмолитики. В частности, прифиния бромид (разрешен к применению у детей с первых часов жизни) устраняет гиперперистальтику, действует на всех уровнях ЖКТ, устраняет боль и другие симптомы (метеоризм, спазмы, расстройства перистальтики) благодаря своему специфическому спазмолитическому и болеутоляющему действию на ЖКТ. Прифиния бромид не только эффективно устраняет абдоминальный болевой синдром, но и оказывает благоприятное действие при наличии коморбидной патологии.
Функциональная абдоминальная боль у детей
Елена Шутова, доцент кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО, отметила, что абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов пищеварения, а установление механизмов его развития и подбор эффективной терапии остается сложной проблемой. В структуре хронической абдоминальной боли у детей до 90–95% занимает функциональная абдоминальная боль — неорганическая боль без объективных признаков основного органического расстройства, характеризующаяся разнообразием проявлений. Как правило, функциональная абдоминальная боль у детей и подростков связана с функциональными гастроинтестинальными расстройствами.
В раннем детском возрасте причиной обращения к врачу чаще всего является детская колика. Особенности функциональных расстройств у детей грудного возраста обусловлены анатомо-морфологической незрелостью, несовершенством нейрогуморальной регуляции пищеварительной системы, микробиоценоза кишечника. Следует помнить, что на качество жизни ребенка и семьи влияет уровень знаний, навыков, тревожности, эмоционального состояния и тактики родителей. Как правило, при подборе адекватного лечения с проблемой абдоминальной боли удается справиться быстро.
У детей старшего возраста функциональная абдоминальная боль может быть связана с функциональной диспепсией, синдромом раздраженного кишечника, органическими заболеваниями кишечника, расстройствами желчного пузыря и сфинктера Одди, расстройствами билиарного тракта. Причинами абдоминальной боли могут быть спазм гладких мышц полых органов и выводящих протоков, растяжение стенок полых органов, структурные (воспалительные) повреждения, гипоксия и ишемия органов брюшной полости, перфорация и пенетрация с вовлечением брюшины в воспалительный процесс (париетальная боль).
Е. Шутова отметила, что абдоминальный болевой синдром висцерального типа является ведущим как в клинике функциональных, так и органических заболеваний ЖКТ. Висцеральная гиперчувствительность желудка и кишечника через церебральные и таламические нейронные пути в конечном итоге приводит к формированию ощущения боли. Это многофакторная патология, обусловленная многими причинами. Основными факторами в патофизиологии функциональных гастроинтестинальных расстройств являются нарушение желудочно-кишечной моторики, висцеральная гиперчувствительность и психосоциальные факторы. При этом основной патофизиологический механизм развития абдоминальной боли связан со спазмом гладких мышц органов брюшной полости.
Высокая распространенность в клинической практике синдрома перекреста функциональных заболеваний может быть объяснена с позиции рассмотрения общих патофизиологических механизмов. Генетические факторы и факторы среды посредством влияния на центральную и вегетативную нервную систему в конечном итоге вызывают нарушение моторики пищеварительного тракта и висцеральной чувствительности, приводят к формированию синдрома абдоминальной боли.
При обследовании ребенка с болью в животе необходимо провести дифференциальную диагностику, исключить острую хирургическую патологию, определить характер боли (органический или функциональный) и установить диагноз. При этом обязательно необходимо обращать внимание на время появления боли, ее интенсивность, характер, длительность и локализацию.
Е. Шутова обратила внимание на то, что билиарная боль — наиболее частая проблема среди функциональных заболеваний у детей (отмечаются как изолированные функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди, так и сочетанные). Основные причины возникновения абдоминальной боли при билиарной патологии могут быть связаны со спазмом гладких мышц (особенно сфинктерного аппарата) билиарного тракта, перерастяжением стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии, а также механическим раздражением стенки желчного пузыря билиарным сладжем или конкрементом.
Основной патогенетический механизм в развитии абдоминальной боли — спазм гладких мышц органов брюшной полости. Физиологические основы нарушения моторики, спастических сокращений связаны с транспортом кальция в клетку с помощью блокады натриевых каналов (от того, насколько быстро кальций поступает в клетку, зависит выраженность спазма).
Лечение пациентов с абдоминальной болью включает этиопатогенетическую терапию, нормализацию моторных функций пищеварительного тракта, коррекцию механизмов восприятия боли. Важным также является нормализация режима, характера питания. Для купирования абдоминального болевого синдрома в комплексной терапии при заболеваниях ЖКТ применяют релаксанты гладких мышц: препараты, влияющие на этапе проведения нервного импульса/гуморального сигнала (нейротропные спазмолитики), препараты, влияющие непосредственно на гладкомышечные клетки (миотропные спазмолитики).
Е. Шутова подчеркнула, что применение мебеверина — миотропного спазмолитика с избирательным действием на гладкие мышцы ЖКТ, патогенетически обосновано для коррекции абдоминальной боли у детей в возрасте старше 10 лет. Мебеверин обладает двойным механизмом действия: блокирует быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцитов (в результате снижаются процессы фосфорилирования миозина и устраняется спазм мышечного волокна) и снижает пополнение внутриклеточных кальциевых депо (предупреждает развитие гипотонии мышечной стенки). Показано, что при применении мебеверина в комплексной терапии при заболеваниях ЖКТ у детей отмечается быстрая регрессия и купирование абдоминального болевого синдрома. Полученные результаты позволяют сделать вывод об эффективности препарата в лечении детей с хронической абдоминальной болью.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
Марина Колесник,
фото автора
