DOI 10.32471/umj.1680-3051.131.158374
Вступ
Міастенія — відносно нечасте автоімунне захворювання з невизначеною етіологією, що характеризується ураженням нервово-м’язових синапсів переважно внаслідок вироблення аутоантитіл до рецепторів ацетилхоліну (AchR) або до специфічного ферменту — м’язово-специфічної тирозинкінази (MuSK). Внаслідок цього розвивається патологічна втомлюваність і слабкість скелетних м’язів (Engel A.G. (Еd.), 2012; Куликова С.Л., 2014; Санадзе А.Г., 2017; Кальбус О.І., 2018а; 2019).
За даними різних авторів, захворюваність на міастенію становить 1,7–10,4 випадку на 100 тис. населення на рік, а в США сягає 20 випадків на 100 тис. населення на рік. Поширеність захворювання зростає переважно серед людей літнього віку, незважаючи на значний прогрес у діагностиці, лікувальних підходах та покращенні прогнозу захворювання в цілому (Carr A.S. et al., 2010; Школьник В.М. и соавт., 2014; Andersen J.B. et al., 2014; Blum S. et al., 2015; Breiner A. еt al., 2016).
На сьогодні в більшості країн світу використовують класифікацію міастенії за MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) 2001 р., відповідно до якої виділяють п’ять класів захворювання:
- І — очна форма;
- ІІ–IV — генералізована форма (легка, помірна та виражена відповідно);
- V — генералізована, до якої відносять хворих, які потребують інтубації та/чи штучної вентиляції легень.
Класи ІІ–IV розподіляють на два підкласи:
- А — з домінуванням слабкості та патологічної стомлюваності м’язів кінцівок;
- B — з домінуванням слабкості та патологічної стомлюваності бульбарних та/чи орофаціальних м’язів.
Водночас ця класифікація, незважаючи на зручність і простоту використання, не завжди враховує індивідуальні прояви тих чи інших симптомів у кожного окремого пацієнта. Для глибшої кількісної оцінки можна використовувати шкалу QMG (Quantitative Myasthenia Gravis). Оцінку тяжкості міастенії за кількісною шкалою в Україні в рутинній практиці майже не проводять. Проте використання цієї шкали є перспективним для об’єктивної оцінки тяжкості захворювання та її змін при виборі лікування, оцінці його ефективності, зміні лікувальних підходів (Skeiea G.O. et al., 2010; Engel A.G. (Еd.), 2012; Школьник В.М. и соавт., 2014; Санадзе А.Г., 2017).
Тривожністю вважають емоційний стан, що характеризується відчуттям підвищеного хвилювання, нерідко без зовнішніх причин. Тривога може розвиватися в нормі, крім того, може бути патологічною, коли відбувається дезорганізація загальної діяльності людини внаслідок її розвитку. Розрізняють реактивну (ситуативну) тривожність, що виникає внаслідок певної ситуації чи події та потенційно може бути об’єктом терапевтичного впливу, і ОТ, що є особистісною рисою людини і характеризується стійкою схильністю сприймати велику кількість життєвих ситуацій як загрозливих. За глибиною проявів тривожність буває низькою, помірною (що є фізіологічною нормою, так звана корисна тривожність) і високою (яка потребує особливої уваги). Поширеним методом діагностики рівня тривожності є шкала самооцінки рівня тривожності Ч.Д. Спілбергера в модифікації Ю.Л. Ханіна, яка дозволяє оцінити рівень тривожності у даний момент (РТ як стан), а також ОТ (як стійку (більш постійну) характеристику людини) (Дерманова И.Б. (ред.-сост.), 2002; Райгородский Д.Я. (ред.-сост.), 2009).
Міастенія, як і більшість хронічних захворювань, впливає на психоемоційний стан пацієнтів, зокрема підвищує тривожність, погіршує якість життя, нерідко призводить до професійної, соціальної дезадаптації, незважаючи на потенційну курабельність більшості пацієнтів та хороший прогноз захворювання в цілому (Kulaksizoglu I., 2007; Кальбус О.І., 2018б). Нерідко розвиток так званих псевдодекомпенсацій при міастенії, коли скарги хворих не відповідають об’єктивним даним щодо тяжкості їх стану, пов’язаний саме із впливом депресії та/чи підвищеної тривожності, що слід враховувати при роботі з кожним окремим пацієнтом. Особливості розвитку тривожності у хворих на міастенію залишаються недостатньо вивченими.
Мета — вивчення рівня ОТ у хворих на міастенію.
Об’єкт і методи дослідження
Проведено обстеження 182 хворих на міастенію, з них 147 (80,8%) пацієнтів з генералізованою, 35 (19,2%) — з очною формою захворювання, що перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні неврології № 1 Комунального закладу «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І. Мечникова» або зверталися амбулаторно у період 2014–2017 рр.
Клініко-неврологічне обстеження включало збір скарг, анамнезу захворювання та життя, неврологічне обстеження. Для оцінки клінічної форми, класу та підкласу міастенії використовували класифікацію MGFA. Ступінь тяжкості міастенії визначали кількісно за шкалою QMG.
Усім хворим визначали рівень антитіл до рецепторів ацетилхоліну (AchR) та м’язово-специфічної тирозинкінази (MuSK) методом імуноферментного аналізу (ELISA), а також наявність антитіл до титину та SOX1 методом непрямої імунофлюоресценції. Зазначені обстеження проводили на базі клініко-діагностичної лабораторії Комунального закладу «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І. Мечникова».
Усі хворі самостійно відповідали на 40 запитань шкали самооцінки рівня тривожності Спілбергера — Ханіна, які оцінюють РТ (питання 1–20) та ОТ (питання 21–40). Показники РТ і ОТ обчислювали за формулами згідно з ключем для оцінки РТ і ОТ. Інтерпретацію результатів проводили залежно від кількості отриманих балів: до 30 — низька, 31–44 — помірна, ≥45 — висока тривожність. При математичній обробці даних використовували методи параметричної та непараметричної статистики.
Результати та їх обговорення
Серед обстежених хворих було 128 (70,3%) жінок, 54 (29,7%) чоловіки, співвідношення жінок до чоловіків — 2,37:1. Вік хворих на момент обстеження становив 18–83 років, медіанний вік — 52,0 року з інтерквартильним інтервалом 34,0–65,0.
Антитіла до AchR виявлено у 124 (68,1%) хворих, з них у 108 (73,5%) з генералізованою та у 16 (45,7%) — з очною формою.
Другим маркером за частотою наявності є антитіла до MuSK, які виявлено у 16 (8,8%) із загальної кількості хворих. Зазначених антитіл у хворих на очну міастенію не виявлено.
Медіани концентрації антитіл до AchR та MuSK у загальній вибірці становили 4,05 (1,55–6,55) та 6,0 (1,45–6,95) н/моль/л відповідно.
Антитіла до титину виявлено майже у ⅓ усіх обстежених — у 53 (29,1%) осіб зі статистично значущими відмінностями між формами, класами і підкласами міастенії (р<0,01). Зазначених антитіл не виявлено у пацієнтів з очною формою міастенії.
Антитіла до SOX1 також не виявлено у хворих на очну міастенію, проте діагностовано у 10 (5,5%) обстежених із генералізованою формою без статистично значущих відмінностей між формами, класами та підкласами захворювання (р>0,05).
При аналізі інтенсивності захворювання (рисунок) за шкалою QMG (0–9 балів — легкий, 10–16 — помірний, ≥17 — виражений ступінь) в усіх хворих І класу та переважної частки (90,4%) ІІ класу визначено легкий ступінь захворювання, тоді як у хворих ІІІ та IV класу — переважно помірний (87,5 та 51,6%) ступінь міастенії (р<0,001). Середній рівень ОТ у хворих на очну форму становив 44,0 (40,0–47,0) бала (медіана та інтерквартильний розмах), що відповідає помірному рівню ОТ. Середній рівень ОТ у хворих на генералізовану міастенію був достовірно вищим — 55,0 (48,0–60,0) бала (р<0,001) та відповідав високому рівню ОТ. Середній рівень ОТ в загальній вибірці становив 52,0 (45,0–60,0), що відповідає високому рівню РТ.
Окремо оцінювали рівень ОТ у хворих з різними класами та підкласами генералізованої міастенії за MGFA. Середній рівень ОТ у пацієнтів з міастенією ІІ класу становив 50,0 (43,0–54,0), ІІА — 49,0 (42,0–54,0), ІІВ — 51,0 (46,0–54,0). Показники між підкласами достовірно не відрізнялися (p>0,05). Рівень ОТ у групі пацієнтів з міастенією ІІ класу відповідав високому рівню ОТ. Середній рівень ОТ у пацієнтів міастенією ІІІ класу становив 55,5 (49,0–60,0), ІІІА — 53,0 (45,0–60,0), ІІІВ — 56,0 (53,0–60,0). Показники між підкласами ІІІ класу також достовірно не відрізнялися (p>0,05). Рівень ОТ у групі пацієнтів з міастенією ІІІ класу відповідав високому рівню ОТ і був достовірно вищим порівняно з відповідними показниками ІІ класу (p<0,001). Середній рівень ОТ у пацієнтів з міастенією IV класу становив 60,0 (59,0–64,0), ІVА — 59,0 (58,0–62,0), ІVВ — 62,0 (60,0–66,0). Показники між підкласами IV класу також достовірно не відрізнялися (p>0,05). Рівень ОТ у групі пацієнтів з міастенією ІV класу відповідав високому рівню ОТ та був достовірно вищим, ніж у пацієнтів з міастенією ІІІ класу (p<0,001).
Окремо проведено оцінку розподілу хворих залежно від ступеня вираженості ОТ (табл. 1). Як видно, низький рівень ОТ зареєстровано у незначної кількості хворих з генералізованою формою міастенії (2,2%) та не зареєстровано у жодного пацієнта з очною формою. Більшість (60%) хворих з очною міастенією мали помірний рівень ОТ. Водночас помірний рівень ОТ реєстрували у 13,6% хворих з генералізованою міастенією, серед зазначених хворих більшість (83,7%) мали високий рівень ОТ.
| Показник | Загальна вибірка (n=182) | Очна форма (n=35) | Генералізована форма (n=147) |
|---|---|---|---|
| Низький (<30 балів), n (%) | 4 (2,2) | 0 (0)* | 4 (2,7)* |
| Помірний (31–44 бали), n (%) | 41 (22,5) | 21 (60)* | 20 (13,6)* |
| Високий (≥45 балів), n (%) | 137 (75,3) | 14 (40)* | 123 (83,7)* |
Для глибшого аналізу отриманих даних окремо вивчено розподіл хворих з різними класами та підкласами генералізованої міастенії за MGFA залежно від рівня ОТ (табл. 2). Як видно, більшість пацієнтів із генералізованою міастенією незалежно від класу та підкласу захворювання за MGFA мали високий рівень ОТ. Особливо привертають увагу результати розподілу пацієнтів з міастенією IV класу, абсолютно всі вони мали високий рівень ОТ. Це доводить потенційний вплив тяжкості захворювання на психоемоційний стан хворих, що слід враховувати при плануванні лікувальної тактики, розмові з пацієнтами та їх близькими.
| Показник | IIA
n=37 |
IIB
n=15 |
II
n=52 |
IIIA
n=35 |
IIIB
n=29 |
III
n=64 |
IVА
n=14 |
IVB
n=17 |
IV
n=31 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Низький (до 30 балів), n (%) | 1 (2,7) | 1 (6,7) | 2 (3,9) | 2 (5,7) | 0 (0) | 2 (3,1) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Помірний (31–44 бали), n (%) | 14 (37,8) | 1 (6,7) | 15 (28,9)* | 5 (14,3) | 0 (0) | 5 (7,8)* | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Високий (≥45 балів), n (%) | 22 (59,5) | 13 (86,7) | 35 (67,3)* | 28 (80,0) | 29 (100,0) | 57 (89,1)* | 14 (100,0) | 17 (100,0) | 31 (100,0)* |
Для глибшого аналізу факторів, що потенційно впливають на рівень ОТ у хворих на міастенію, проведено деякі зіставлення (методом рангової кореляції за Спірменом). Рівень ОТ корелює з віком пацієнтів (ρ=0,17; р<0,05), клінічною формою міастенії (ρ=–0,43; р<0,05), класом (ρ=–0,2; р<0,05) та підкласом захворювання (ρ=–0,23; р<0,05). Встановлено достовірний кореляційний зв’язок між показниками кількісної оцінки тяжкості міастенії (за шкалою QMG) та результатами оцінки ОТ (ρ=0,59; р<0,05). Отримані дані підтверджують, що ступінь клінічних проявів захворювання значною мірою впливає на рівень тривожності пацієнтів загалом.
Крім того, рівень ОТ корелює з наявністю (ρ=0,25; р<0,05) і титром антитіл до AchR (ρ=0,46; р<0,001), антитіл до титинових рецепторів (ρ=0,19; р<0,05). Кореляційних зв’язків між рівнем ОТ, наявністю і титром антитіл до MuSK (ρ=0,09; р>0,05 та ρ=0,1; р>0,05 відповідно), антитіл до SOX1 (ρ=0,05; р>0,05) не встановлено.
При зіставленні віку перших симптомів захворювання, віку встановлення діагнозу та часу від появи перших симптомів до встановлення діагнозу з показниками оцінки ОТ достовірних кореляційних зв’язків не встановлено (ρ=0,09; р>0,05; ρ=0,1, р>0,05 та ρ=0,06; р>0,05 відповідно). Це свідчить про те, що тривалість захворювання не має значного впливу на ОТ, на відміну від ступеня клінічних проявів.
Висновки
- У більшості хворих на очну міастенію визначали помірний рівень ОТ, в той час як у пацієнтів із генералізованою формою захворювання — високий.
- Незважаючи на відносно сталу характеристику рівня ОТ, зростання ступеня клінічних проявів при міастенії достовірно призводить до підвищення рівня ОТ. Це необхідно враховувати при плануванні лікувальної тактики для кожного пацієнта індивідуально.
- Тривалість захворювання при міастенії достовірно не впливає на рівень ОТ хворих.
- Наявність і титр антитіл до AchR корелювали з рівнем ОТ.
Перспективи подальших досліджень
Перспективним є вивчення залежності ступеня тяжкості міастенії від наявності супутніх автоімунних захворювань.
Список використаної літератури
- Дерманова И.Б. (ред.-сост.) (2002) Исследование тревожности (Ч.Д. Спилбергер, адаптация Ю.Л. Ханин). Диагностика эмоционально-нравственного развития. Санкт-Петербург, с. 124–126.
- Кальбус О.І. (2018а) Клініко-імунологічні співставлення у хворих на міастенію. Укр. журн. мед. біол. спорт., 1: 135–138.
- Кальбус О.І. (2018б) Оцінка тривожності у хворих на міастенію. Буковин. мед. вісн., 22(1): 46–51.
- Кальбус О.І. (2019) Імунологічні маркери розвитку міастенії. Укр. мед. часопис, 2: 24—26 (https://www.umj.com.ua/article/140164).
- Куликова С.Л. (2014) Антитела к ацетилхолиновым рецепторам в диагностике различных форм миастении. Неврол. нейрохир. Вост. Евр., 1: 73—82.
- Райгородский Д.Я. (ред.-сост.) (2001) Практическая психодиагностика. Методики и тесты. БАХРАХ-М, Самара, 672 с.
- Санадзе А.Г. (2017) Миастения и миастенические синдромы: Руководство. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 256 с.
- Школьник В.М., Кальбус А.И., Бараненко А.Н., Погорелов А.В. (2014) Миастения: современные подходы к диагностике и лечению. Укр. неврол. журн., 2: 12–17.
- Andersen J.B., Heldal A.T., Engeland A., Gilhus N.E. (2014) Myasthenia gravis epidemiology in a national cohort; combining multiple disease registries. Acta Neurol. Scand. Suppl., 198: 26–31.
- Blum S., Lee D., Gillis D. et al. (2015) Clinical features and impact of myasthenia gravis disease in Australian patients. J. Clin. Neurosci., 22 (7): 1164–1169.
- Breiner A., Widdifield J., Katzberg H.D. et al. (2016) Epidemiology of myasthenia gravis in Ontario, Canada. Neuromuscul. Dis., 26(1): 41–46.
- Carr A.S., Cardwell C.R., McCarron P.O., McConville J. (2010) A systematic review of population based epidemiological studies in Myasthenia Gravis. BMC Neurol., 10: 46.
- Engel A.G. (Ed.) (2012) Myasthenia gravis and myasthenic disorders (2nd ed.). Oxford University Press, Oxford, 304 p.
- Kulaksizoglu I. (2007) Mood and anxiety disorders in patients with myasthenia gravis: aetiology, diagnosis and treatment. CNS Drugs, 21: 473–481.
- Skeiea G.O., Apostolskib S., Evolic A. et al. (2010) Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders. Eur. J. Neur., 17: 1–10.
Резюме. Цель — изучить уровень личностной тревожности (ЛТ) у больных миастенией. Объект и методы исследования. Обследовано 182 больных миастенией (147 (80,8%) — с генерализованной, 35 (19,2%) — с глазной формой заболевания). Проводили клинико-неврологическое обследование, класс миастении определяли по классификации MGFA, степень проявлений миастении количественно оценивали по шкале QMG. Оценку ЛТ проводили по шкале Спилбергера — Ханина. Определяли уровни антител к рецепторам ацетилхолина (AchR-AB) и мышечно-специфической тирозинкиназы (MuSK-AB) методом иммуноферментного анализа, антитела к титину и SOX1 методом непрямой иммунофлюоресценции. Результаты. Средний уровень ЛТ у больных с глазной формой миастении составил 44,0 (40,0–47,0) балла, что соответствует умеренному уровню ЛТ. Средний уровень ЛТ у больных генерализованной миастенией был достоверно выше — 55,0 (48,0–60,0) балла (р<0,001) и соответствовал высокому уровню ЛТ. У большинства больных с глазной миастенией выявлен умеренный уровень ЛТ (60%), а с генерализованной миастенией — высокий уровень ЛТ (83,7%). Повышение класса миастении по MGFA достоверно сопровождалось повышением уровня ЛТ (p<0,001). Уровень ЛТ коррелирует с возрастом пациентов (ρ=0,17; р<0,05), клинической формой миастении (ρ=–0,43; р<0,05), классом (ρ=–0,2; р<0,05) и подклассом заболевания (ρ=–0,23; р<0,05), степенью клинических проявлений миастении (по шкале QMG) (ρ=0,59; р<0,05), наличием (ρ=0,25; р<0,05) и титром антител к AchR (ρ=0,46; р<0,001), наличием антител к титиновым рецепторам (ρ=0,19; р<0,05). Корреляционных связей между уровнем ЛТ, наличием и титром антител к MuSK (ρ=0,09; р<0,05 и ρ=0,1; р<0,05 соответственно), наличием антител к SOX1 (ρ=0,05, р>0,05) не установлено. Выводы. Возрастание степени клинических проявлений при миастении достоверно приводит к повышению уровня ЛТ. Это необходимо учитывать при планировании лечебной тактики для каждого отдельного пациента.
Ключевые слова:
Адреса для листування:
Кальбус Олександр Іванович
49044, Дніпро, вул. Володимира Вернадського, 9
Державний заклад «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»,
кафедра неврології і офтальмології
E-mail: [email protected]
Одержано 10.06.2019
