Медицинские стандарты терапии внутренних болезней в практике семейного врача

28 травня 2019
1328
Резюме

Непрерывное последипломное образование врачей, ознакомление их с современными медицинскими стандартами диагностики и терапии различных заболеваний является важной составляющей их дальнейшей профессиональной деятельности — оказания высококвалифицированной помощи пациентам. Отличным подспорьем для приобретения знаний семейными врачами служат научные семинары, проводимые Национальной медицинской академией последипломного образования имени П.Л. Шупика. Одно из таких мероприятий — Научно-практический семинар «Медицинские стандарты лечения внутренних болезней в клинической практике семейного врача» прошел 15 мая 2019 г. в Харькове.

Кожный синдром в практике семейного врача

Марина Анфилова, доцент кафедры кожных и венерических болезней Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова, в онлайн-режиме ознакомила слушателей с наиболее частыми аллергодерматозами, отмечаемыми в практике семейного врача. Она напомнила, что дерматит — это воспаление кожи, как правило, острое по течению, возникающее под влиянием непосредственного действия экзогенных раздражителей (механических, физических, химических, биологических экзогенных факторов). Дерматиты могут возникать под влиянием облигатных (простые, контактные, искусственные дерматиты) или факультативных условных (аллергические дерматиты) факторов. Клинически они могут проявляться эритемой, папулами, волдырями, некротическими вариантами и др.

М. Анфилова отметила, что чаще всего выявляют дерматиты, возникшие вследствие механических (потертость, пеленочные дерматиты), физических (ожог, обморожение, ознобление, солнечный, актинический дерматит) факторов. Также довольно часто могут возникать дерматиты под влиянием химических (дерматиты вследствие воздействия высоких или низких концентраций кислот, щелочей, солей щелочных металлов и минеральных кислот) или биологических (простые контактные дерматиты от растений или насекомых) факторов. Аллергические дерматиты, как правило, проявляются в виде аллергического контактного дерматита или токсико-аллергического дерматита (медикаментозная токсидермия).

Принципы терапии включают устранение контакта с веществом, вызвавшим дерматит, и местное лечение (топические глюкокортикостероиды (ГКС), топические комбинированные препараты (ГКС + антибиотик), препараты, восстанавливающие кожный барьер).

Докладчик отметила, что в терапии при дерматитах основными противовоспалительными препаратами являются наружные ГКС. При назначении препаратов обязательно следует учитывать состояние кожи и выбирать соответствующую форму лекарственного средства. Так, при наличии на коже волдырей, папул, везикул предпочтение необходимо отдавать препаратам в форме крема, спрея или эмульсии, при сухой поверхности кожи — мази. В частности, пациентам с дерматитами, сопровождающимися сухостью кожи, трещинами, визуальными проявлениями нарушения эпидермального барьера, целесообразно назначать жирный липофильный крем по типу водно-жировой эмульсии, содержащий ланолин медилан. В терапии при дерматитах также активно применяют мометазона фуроат, обладающий противовоспалительным, противозудным, антиэкссудативным и сосудосуживающим эффектом.

Рациональные подходы в лечении пациентов с остеоартритом (ОА)

Олег Борткевич, профессор кафедры терапии и ревматологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) имени П.Л. Шупика, напомнил, что ОА рассматривают как болезнь суставов, сопровождающуюся реактивным синовитом (от того, как часто обостряется синовит, зависит прогноз пациента). Данное заболевание может не иметь клинической манифестации вплоть до развития необратимых изменений в суставе.

Наиболее неблагоприятный прогноз имеют пациенты с ОА более молодого возраста с высоким индексом массы тела, сильным болевым синдромом, болью в костях и тазобедренном суставе, ограничением сгибания коленного сустава, наличием остеофитов, коморбидности, а также те, кто избегает физической активности.

О. Борткевич подчеркнул, что консервативное лечение пациентов с ОА следует начинать с обучения больных, индивидуального подбора упражнений и биомеханических средств (палки, ортезы), с уменьшения массы тела. Фармакологические методы включают назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), хондропротекторов. Могут также применяться акупунктура, методы нейростимуляции. Упражнения при ОА обязательно необходимо выполнять под руководством реабилитолога или инструктора.

НПВП входят во все международные рекомендации ведущих антиревматических и ортопедических сообществ. Назначать препараты данного класса желательно на этапе, пока не сформировалось порочное звено с вовлечением аутоиммунных механизмов, аутовоспаления и т.д. Следует помнить, что своевременное применение НПВП снижает риск осложнений.

О. Борткевич обратил внимание, что, выбирая НПВП, необходимо учитывать, что селективность препарата обусловливает спектр рисков и переносимость терапии (оптимальный баланс селективности обеспечивает хорошую переносимость). Промежуточная селективность вместе с коротким периодом полувыведения позволяет достичь баланса и минимизировать риски относительно гастро- и кардиоосложнений НПВП-терапии. По мнению докладчика, среди НПВП перспективно применение ацеклофенака и лорноксикама, которые одинаково хорошо переносятся пациентами как молодого, так и пожилого возраста. В частности, ацеклофенак позитивно влияет на синтез протеогликанов хряща, а также на активность факторов тканевой деструкции, разрушающих хрящ при ОА. Именно поэтому его целесообразно назначать при активном воспалительном процессе, когда необходимо устранить выраженный отек, пастозность и активное воспаление. Лорноксикам — НПВП с выраженным анальгезирующим действием, уменьшает синтез простагландинов путем угнетения изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ), угнетает образование свободных радикалов и лейкотриенов из активированных лейкоцитов, активно стимулирует выработку эндогенного эндорфина и динорфина. Данный препарат может рассматриваться как приоритетный НПВП для ведения пациентов с тяжелыми деформациями в суставе, сопровождающимися хроническим болевым синдромом и частыми рецидивами ОА.

О. Борткевич подчеркнул, что современные НПВП позволяют более качественно влиять на патогенез и динамику хронических и рецидивирующих воспалительно-дегенеративных процессов. Они влияют не только на реактивное воспаление, но и на факторы тканевой деструкции, при этом имеют хороший профиль переносимости.

Нестероидная противовоспалительная терапия в практике семейного врача

Профессор Марина Кочуева, заведующая кафедрой фтизиатрии, пульмонологии и семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования, рассказала о возможностях нестероидной противовоспалительной терапии, отметив, что НПВП являются наиболее востребованным, эффективным и удобным инструментом анальгетической терапии. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), НПВП являются вторыми по объемам применения после антибиотиков; >30 млн людей в мире применяют препараты данного класса, причем 40% — это пациенты в возрасте старше 60 лет.

М. Кочуева подробно остановилась на механизмах действия НПВП, отметив, что в соответствии с современными рекомендациями, среди данных препаратов наиболее безопасными в отношении риска развития гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений являются нимесулид, мелоксикам, диклофенак, ибупрофен. Диклофенак и нимесулид оказывают примерно одинаковое блокирующее действие на ферменты ЦОГ-1, ЦОГ-2 и липооксигеназы (ЛОГ).

Эффективность различных НПВП при применении в средних и высоких терапевтических дозах не отличается, что подтверждают данные многочисленных рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивалось анальгезирующее и противовоспалительное действие селективных и неселективных НПВП при травмах, операциях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Устойчивое утверждение о том, что внутримышечное введение НПВП обеспечивает более быстрый и выраженный обезболивающий эффект по сравнению с пероральным приемом этих препаратов, сегодня получило опровержение. Для достижения большей скорости обезболивания при острой боли парентеральное введение или использование быстрорастворимых средств может быть вполне оправдано. НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах более эффективны, чем максимальная терапевтическая доза парацетамола 4 г/сут, при этом они не уступают по эффективности мягким опиоидным препаратам, таким как трамадол.

М. Кочуева отметила, что в большинстве случаев для купирования острой боли в нижней части спины достаточно приема НПВП в течение 7–14 дней, однако, если боль сохраняется дольше, то курс лечения может быть продлен до 4–8 нед. При хронической боли применение препаратов может быть целесообразно в рамках комплексной терапии при этом заболевании. При острой боли в нижней части спины рационально использовать НПВП в комбинации с миорелаксантами и габапентиноидами.

В алгоритме лечения при ОА коленного сустава при недостаточной эффективности немедикаментозных методов, парацетамола и хондропротекторов рекомендуется использовать пероральные НПВП прерывисто или постоянно (продолжительными курсами). Длительное непрерывное применение НПВП может обеспечить лучший контроль симптомов болезни. Согласно международным рекомендациям, применение НПВП после купирования острого приступа подагры и начала гипоурикемической терапии возможно пролонгировать до 6 мес для предупреждения рецидива артрита. В этом случае препараты используют с обязательным учетом коморбидной патологии (сердечно-сосудистых событий и заболеваний почек) в поддерживающих дозах (например напроксен 500 мг/сут).

М. Кочуева обратила внимание на то, что боль в спине — одна из наиболее частых жалоб в практике и одна из основных причин временной утраты трудоспособности (ее распространенность составляет 40–80%). Следует помнить, что четкой связи между выраженностью боли и дегенеративными изменениями позвоночника может не быть (до 40% пациентов с грыжами дисков могут не испытывать боль). Вертеброгенные болевые синдромы (дорсалгии) возникают в результате негативного взаимодействия измененных дистрофическим процессом тканей опорно-двигательного аппарата и провоцирующих факторов (мышечное перенапряжение, подъем или перенос тяжести, избыточная масса тела, длительное пребывание в неудобной позе, переохлаждение, эмоциональный стресс).

Говоря о выборе НПВП, докладчик обратила внимание на то, что в клинических исследованиях доказано избирательно высокое накопление диклофенака в синовиальной жидкости, он влияет на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, максимально эффективно купирует воспаление и боль. Это единственный из НПВП, доказавший высокую гастроинтестинальную безопасность в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. Нимесулид обладает мощной активностью против ЛОГ-5, он блокирует все возможные пути образования основных медиаторов воспаления — простагландинов и лейкотриенов (его высокая эффективность сопоставима с диклофенаком). Данный препарат целесообразно назначать для стартовой терапии при ОА, поскольку при его применении отмечено статистически достоверное значительное снижение концентрации интерлейкина-6 в крови и синовиальной жидкости. В сравнении с другими НПВП нимесулид достоверно лучше ингибирует коллагеназу, предупреждая дальнейшую деструкцию хряща.

Негоспитальная пневмония: особенности антибактериальной терапии

Людмила Юдина, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии НМАПО имени П.Л. Шупика, на клинических примерах рассказала о современных возможностях антибактериальной пневмонии на амбулаторном этапе. Она обратила внимание на то, что для выбора метода лечения пациентов рекомендовано использовать шкалы риска. Например, прогностическую шкалу CRB-65: нарушение сознания (Confusion), частота дыхания ≥30 уд./мин (Respiratoryrate), систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт. ст. (Bloodpressure), возраст >65 лет (65). В зависимости от количества баллов определяют, где должен лечиться пациент с пневмонией — в стационаре или амбулаторно.

Важно определить, какая у пациента пневмония — атипичная или типичная, в зависимости от этого и определяется тактика лечения. О наличии атипичной пневмонии будут свидетельствовать дебют с симптомами острой респираторной вирусной инфекции (слабость, головная боль), субфебрилитет, малопродуктивный кашель, внелегочные проявления (боль в суставах, мышцах, диарея), скудные аускультативные данные, отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига, высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При атипичной пневмонии начало заболевания подострое, может предшествовать искусственная вентиляция дыхательных путей, миалгии, диарея. Аускультативно отмечают чаще сухие хрипы (хотя могут быть и влажные) на фоне жесткого дыхания, рентгенологически — инфильтрация имеет менее выраженные очертания, «размытость» контуров. При микоплазменной пневмонии рентгенологические признаки многообразны: интерстициальные изменения по типу бронхопневмонии или бронхиолита, двустороннее поражение, плевральный выпот и распад не характерны.

Л. Юдина подчеркнула, что выбирая антибиотик для терапии при пневмонии, необходимо определить микробную флору. Так, для атипичной флоры препаратами выбора являются макролиды, фторхинолоны, тетрациклины. Β-лактамы, аминогликозиды, гликопептиды, линкозамиды в данном случае неэффективны.

Согласно современным рекомендациям, при негоспитальной пневмонии легкого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес антибактериальные средства, препаратом выбора является амоксициллин (перорально), альтернативой — макролид или доксициклин.

Для типичной негоспитальной пневмонии характерна остро развившаяся лихорадка с ознобом, боль в боку, кашель с мокротой, а также выраженные изменения в анализе крови (лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ). При типичной пневмонии начало заболевания, как правило, острое, с высокой температурой тела, симптомы развиваются сразу. Аускультивно отмечается крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы, может быть бронхиальное дыхание, рентгенологически — чаще плотная инфильтрация доли или сегмента. В данном случае препаратом выбора является амоксициллин/клавулановая кислота, альтернативой — фторхинолоны III–IV поколения или цефдиторен.

Докладчик отметила, что лечение пациентов с пневмонией остается серьезной проблемой. На амбулаторном этапе препаратами выбора являются β-лактамы и макролиды; с макролидов рекомендовано начинать антибактериальную терапию при подозрении на атипичную этиологию заболевания. β-Лактамы — препараты выбора у пациентов 1-й клинической группы, а у больных 2-й клинической группы (с сопутствующей патологией и принимавших в последние 3 мес препараты этой же группы) лечение целесообразно начинать с защищенных аминопенициллинов.

Во время научного семинара были представлены и другие, не менее интересные доклады, посвященные современным подходам к лечению пациентов с инфекциями дыхательных путей, диффузных заболеваний печени, кашля и других заболеваний, отмечаемых в практике семейного врача. Особое внимание было уделено особенностям терапии при артериальной гипертензии и бронхиальной астме с учетом международных рекомендаций. Мероприятие вызвало большую заинтересованность семейных врачей, терапевтов и педиатров Харьковской и Сумской областей.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Марина Колесник,
фото автора