Хронічна серцева недостатність: діагностичні критерії та особливості лікування

Серцева недостатність — діагностичні критерії. Нові можливості сучасних технологій

Питання сучасного стану діагностики та візуалізації патологічних змін серцево-судинної системи у пацієнтів із СН всебічно висвітлила голова Товариства рідкісних хвороб серця Неля Орищин. Її доповідь «Сучасні методи візуалізації серця та судин як діагностичний інструмент у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю» стала наочним конспектом для присутніх лікарів та науковців.
СН — найгостріша проблема сучасної кардіології, оскільки стосується практично всіх її напрямків. Останнім часом, за статистичними даними, вона стрімко зростає і має широке поширення у світі, і Україна не є винятком. Головним чинником розвитку СН є зростаюча тривалість життя та значний приріст частки людей похилого віку у популяції, особливо це характерно для індустріально розвинених країн. Інший фактор, який суттєво впливає на зростання кількості хворих із СН, пов’язаний із покращенням результатів виживаності пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда. Загалом частота СН у популяції становить 1,2–2% і знач­но підвищується серед осіб старшої вікової категорії. Так, у віці старше 60 років СН виявляється майже у половини пацієнтів.
У зв’язку з цим особливого значення набувають питання своє­часного виявлення ранніх ознак СН та диференційованого підходу до лікування. Особливо ретельно необхідно ставитися до тієї категорії хворих, які мають приховані ознаки СН, перенесений інфаркт міокарда в анамнезі, та осіб похилого віку. Сучасні діагностичні технології розширили клінічні можливості не лише ранньої діагностики, а також значно поглибили можливості виявлення структурних змін серця на ранніх етапах формування СН, як підкреслила доповідач. Стосовно патогенезу серцевої недостатності, то вона має досить широке коло причин: хронічна ішемія міокарда і постішемічна кардіопатія, хронічна клапанна хвороба набутого чи вродженого генезу, гіпертензивне серце на тлі артеріальної гіпертензії, токсична кардіопатія як варіант застосування хіміотерапії, цитостатиків і блокаторів β-адрено­рецепторів, ендокринні порушення та інфекційні ураження міокарда (міокардит різної етіології).
Клінічні діагностичні опції на сьогодні достатньо широко представлені й мають високу діагностичну цінність. Перш за все це ехоКГ (ехокардіографія)-обстеження серця (опція першої лінії серед візуалізуючих методик) та різні методи променевої діагностики — опція другої лінії.
Значного поширення ехоКГ набула завдяки простоті застосування, безпеці, високій інформативності та специфічності, а також низькій вартості обстеження та можливості його проводити будь-де. При цьому інформативність обстеження досить високого рівня. Крім визначення систолічної чи діастолічної дисфункції шлуночків серця, що є патогномонічною ознакою серцевої недостатності, виявляється патоморфологічний субстрат імовірної причини хронічної серцевої недостатності: ознаки ішемії міокарда, клапанні вади, патологія перикарда, наявність пухлинного процесу, легеневої гіпертензії.

Впровадження в клінічну практику тканинної допплерографії, побудованої на аналізі високоамплітудних низькошвидкісних ультразвукових імпульсів від тканин серця, значно підвищило можливості оцінки функцій міокарда.
Вимірювання поздовжньої та поперекової деформації шлуночка та підрахунок швидкостей базальних сегментів лівого шлуночка (ЛШ) дає інформацію про систолічну та діастолічну функції. Інформація надзвичайно важлива, особливо у тих випадках, коли не страждає глобальна скоротливість ЛШ, а систолічна дисфункція прихована. Визначення траєкторії деформації кільця мітрального клапана — ще одна із важливих методик виявлення ранніх ознак діастолічної дисфункції при СН зі збереженою фракцією викиду. Таким чином, наведені діагностичні методики дозволяють з’ясувати причину міокардіального компонента СН, а також вести динамічний контроль ефективності лікування. Іншими словами, якщо:

• індекс об’єму лівого передсердя >34 мл/м²;
• індекс маси міокарда ЛШ ≥115 г/м² (ч); ≥95 г/м²(ж);
• співвідношення Е/еʹ ≥13 см/с або середнього показника é <9 см/с.

Відхилення отриманих показників при ехоКГ від референтних значень має наштовхнути на думку про високу вірогідність СН в обстежуваного пацієнта і стимулювати до ретельного пошуку причин. Така стратегія є вкрай виправданою, оскільки дає можливість виявити пацієнтів на ранній стадії захворювання без знач­них фінансових затрат на діагностичні процедури, що також є перевагою.
Однак для деталізації морфофункціональних змін серця при СН однієї ехоКГ недостатньо. Саме завдяки розвитку сучасних радіологічних візуалізуючих технологій вдалося значно розширити діагностичні критерії виявлення тонких змін у міокарді та підвищити можливість ранньої діагностики СН. Найважливішими з них є такі:

• Коронаровентрикулографія (КВГ).
• Комп’ютерна томографія (КТ) із контрастуванням.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ).
• Однофотонна емісійна КТ та ізотопна вентрикулографія.
• Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ).

Доповідач підкреслила, що на сьогодні завдяки впровадженню в діагностичну практику нових візуалізуючих технологій із використанням контрастних речовин та іонізуючого випромінювання стало можливим досліджувати зміни на тканинному рівні, визначаючи стан патологічних змін. Далі вона зупинилася на головних характеристиках сучасних радіологічних методик та їх значенні для діагностики патології серцево-судинної системи, в тому числі при ХСН, найбільш характерні ознаки існуючих методів наведено в таблиці.

МРТ серця на сьогодні може розглядатися як золотий стандарт дослідження, оскільки дозволяє оцінювати структурні й функціональні зміни серця на більш якісному рівні, ніж ехоКГ, забезпечуючи визначення об’єму порожнин камер, їх скоротливість та масу міокарда. Контрастування гадолінієм дає змогу визначати рівень перфузії міокарда та зони фіброзу і проводити диференційну діагностику СН: ішемічного чи іншого генезу та доцільності реперфузії. Особливо велике значення має МРТ-обстеження у хворих із СН на тлі запальних та інфільтративних захворювань міокарда, при амілоїдозі, саркоїдозі, некомпакт­ності міокарда, первинних або вторинних пухлинах серця, перикардиті.
Таким чином, на сьогодні МРТ серця — найбільш точний і виправданий метод для діагностики переважної більшості патологічних станів серцево-судинної системи, в тому числі у складних ситуаціях при діагностиці СН. Його застосування є обґрунтованим у хворих із СН та збереженою функцією ЛШ, а також у пацієнтів так званої сірої зони із помірним зниженням фракції викиду (ФВ) ЛШ (40–49%), яких зазвичай відносять до групи пацієнтів із нормальною ФВ ЛШ — ≥50%. У такій ситуації МРТ може розцінюватись як метод вибору для завчасного встановлення діагнозу СН та визначення структурних передумов її формування.

Одним із недоліків методу може вважатися його висока вартість, неможливість обстеження за наявності металевих імплантатів та обмежене застосування у хворих із дисфункцією нирок і клубочковою фільтрацією <30 мл/хв/м², оскільки це може спонукати розвиток нефрогенного системного фіброзу.
Розглядаючи інші методи променевої діагностики, автор наголосила на доцільності та значущості кожного з них для діагностики СН, окресливши конкретно клінічні ситуації для їх застосування. Автор наголосила, що на сьогодні у складних ситуаціях для визначення життєздатності міокарда мають однофотонна емісійна КТ SPECT та ПЕТ. Незважаючи на високу вартість обстеження, ці методики найбільш придатні для виявлення ішемії міокарда й оцінки його життєздатності. Вони мають особливе значення у ситуації, коли йдеться про доцільність реваскуляризації та визначення життєздатності міокарда певної ділянки.
КТ серця на сьогодні — основний метод неінвазивної візуалізації ураження коронарного русла серця у разі низької вірогідності ішемічного генезу СН. При цьому є можливість об’ємної візуалізації дефектів та нашарування кальцію в судинну стінку. Метод особливо корисний у разі обґрунтування проведення реваскуляризації міокарда на тлі мультифокального ураження коронарного русла і звапнення судинної стінки.
На завершення доповідач підкреслила, що сучасні методики діагностики патології серцево-судинної системи дають широкі можливості своєчасного виявлення захворювання на ранніх етапах. Це особливо важливо. Оскільки в деяких ситуаціях це не лише може продовжити життя пацієнтам, а й сприяти підвищенню його якості. Саме з цих міркувань розроблені та впроваджені в життя інструментальні діагностичні критерії СН мають першочергове значення для своєчасного встановлення діагнозу. А критерії доцільності застосування того чи іншого діагностичного підходу мають високий ступінь доказовості, серед них ехоКГ- і МРТ-обстеження в «Рекомендаціях щодо використання кардіовізуалізуючих методів у пацієнтів з імовірним або встановленим діагнозом СН» мають ступінь доказовості IC.

Немедикаментозна підтримка хворих із серцевою недостатністю

Розвиток хірургічної науки, її стрімке входження в сучасне життя разом із новітніми розробками дозволили значно розширити можливості лікування різної патології серця. Не залишилась поза увагою проблема надання допомоги хворим із хронічною СН. Впровадження у клінічну практику різних пристроїв та специфічних хірургічних втручань, спрямованих на зменшення впливу патологічного процесу на прогресування СН, на усунення патологічного вогнища її формування, значною мірою вплинули на підвищення виживаності безнадійно тяжких і неперспективних для медикаментозного лікування пацієнтів.
Аспектами хірургічного лікування хворих із СН, спричиненою гіпертрофією міокарда, поділився професор Костянтин Руденко, заступник директора Національного інституту серцево-­судинної хірургії НАМН України імені М.М. Амосова. Зокрема він висвітлив сучасний стан лікування пацієнтів із гіпертрофічною (ГКМП) та дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП), зауваживши, що на сьогодні ці дві категорії хворих отримали доступ до ефективного хірургічного й електрофізіологічного лікування складної кардіологічної патології у ситуаціях, де вичерпані можливості медикаментозної терапії.
Для хворих із ГКМП розроблена та впроваджена сучасна операція міомектомії гіпертрофованої частини вихідного тракту перегородки ЛШ. Хірургічне втручання у цій ділянці на сьогодні можна вважати операцією вибору, яку проводять у більшості провідних клінік світу. Оперативне лікування супроводжується хорошими безпосередніми та хорошими віддаленими результатами. Це значно знизило ризик частоти раптової смерті та формування СН, головних чинників несприятливих подій при ГКМП. Інша категорія хворих, які потребують уваги хірурга/електрофізіолога — пацієнти з ДКМП. Сучасна стратегія імплантації ресинхронізуючих кардіо­стимуляторів покращила виживаність цих хворих — із СН ІІІ–ІV функціонального класу із фракцією викиду ≤35% та синусовим ритмом при QRS ≥120 мс. Проте ця тактика, попри демонстрацію значних досягнень щодо покращення лікування пацієнтів із СН, не є остаточним вирішенням проблеми. Оскільки залишається значна кількість хворих, які вичерпали й ці можливості або перебувають у критичному стані й потребують трансплантації серця.
Проблема нестачі донорських органів, а подекуди неузгодженість юридичних питань, стоять на заваді значного клінічного поширення трансплантації серця. Впровадження в лікувальну практику штучного серця дозволило вирішити деякою мірою питання дефіциту донорського серця, а також розширило можливості надання допомоги хворим, які перебувають у критичному стані чи очікують пересадки. Досвід застосування «лівошлуночкової підтримки», до речі найбільший у країні, у хворих із СН різного генезу представив Борис Тодуров, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, директор ДУ «Інститут серця МОЗ України». Доповідач підкреслив, що штучне серце є сучасним варіантом підтримки пацієнтів із хронічною СН у критичному стані. На сьогодні це міжнародна практика. Надійність і безпека пристроїв дозволяє їх використовувати у різних ситуаціях, а малогабаритні системи живлення дозволяють хворим повернутися до звичного життя, як підкреслив спікер. Останні моделі можуть тривалий час забезпечувати стабільну підтримку циркуляції крові в межах фізіологічних потреб, понад 13 років, що відповідає результатам традиційної трансплантації серця. Основним і найважливішим є високий рівень життя пацієнтів з імплантованим штучним серцем. Переважна більшість хворих повертається у звичне середовище з можливістю активної фізичної діяльності, що досить важливо. Досвід ДУ «Інститут серця МОЗ України», де вперше в країні були проведені такі оперативні втручання, становить 5 випадків. Найбільш поширена тактика передбачала апаратну підтримку у тих хворих, які очікували на пересадку серця. Усі пацієнти, попри тяжкий попередній стан, завдяки формуванню лівошлуночкового шунта були виведені з критичного стану і змогли дочекатися пересадки серця, як уточнив доповідач. Це загальносвітова тактика, яка застосовується у 85% хворих із хронічною СН, які потребують транс­плантації серця, але в силу певних причин вона відтерміновується. Серед ситуацій з наявною потребою застосування лівошлуночкового шунта:

• підготовка пацієнта до трансплантації, так звана бриджинг-терапія;
• застосування на постійній основі у разі безперспективності трансплантації;
• застосування у пацієнтів із гострою СН на тлі запальних процесів (міокардити) із подальшим відлученням після відновлення функції власного серця.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Олександр Осадчий,
фото Сергія Бека