Україна. Польща. Оториноларингологія. Частина 2: патологія горла і гортані

Тактика лікування флегмон шиї

Про досвід хірургічного лікування тонзилогенних флегмон шиї на базі Олександрівської клінічної лікарні м. Києва розповіла Юлія Дєєва, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ).

Основними причинами тонзилогенних флегмон шиї є запальні процеси — паратонзиліти і парафарингіти. Протягом 5 років у клініці кафедри оториноларингології оглянуто 16 312 пацієнтів (майже 74% — ургентне звернення, близько 26% — планове). У структурі захворювань, які стали причиною ургентного звернення, перше місце посідала патологія носа (46,8%), рідше — патологія глотки (25,2%), вуха (20,5%), стравоходу (4,5%), гортані (3,0%). За даними спікера, простежується тенденція до підвищення частоти тонзилогенних флегмон шиї: 19 випадків у 2011–2016 рр. vs 37 — у 2016–2018 рр., що пов’язане зі зростанням резистентності збудників до антибіотиків.

За 8-річний період (2010–2018) під спостереженням спеціалістів клініки перебували 106 пацієнтів із флегмонами шиї, спричиненими паратонзилярним абсцесом (25,4%), парафарингеальним абсцесом (24%), їх поєднанням (32%), іншими причинами (15%; флегмонозним ларингітом, чужорідним тілом у стравоході, гострим тиреоїдитом). У переважній більшості випадків (понад 81%) абсцеси шиї були пов’язані з гнійним запаленням глотки. Обмежений запальний процес відзначали у 45% хворих, генералізований (флегмона шиї) — у 39% (із них 8% мали медіастиніт).

Як зазначила доповідач, на сьогодні найзручнішим і найшвидшим методом діагностики, що дозволяє встановити локалізацію гнійного процесу, є ультразвукове дослідження тканин шиї, найінформативнішим — комп’ютерна томографія цієї ділянки, а пріо­ритетною тактикою у лікуванні пацієнтів із флегмонами шиї, спричиненими гострим паратонзилітом і парафарингітом, є усунення причинного фактора — хірургічна санація джерела запального процесу.

Хірургічне лікування розлитої флегмони шиї за методикою, розробленою на кафедрі, відбувається в три етапи:

• абсцестонзилектомія на боці ураження;
• розкриття парафарингеального абсцесу через мигдаликову нішу;
• зовнішній розтин флегмони шиї.

Іноді (для проведення загальної анестезії та запобігання асфіксії у разі вираженого набряку гортані) виконується трахеостомія.

Спікер назвала особливості втручання (типовий розріз шиї вздовж передньої поверхні m. sternocleidomastoideus, ревізія всіх вогнищ запалення, ревізія верхнього середостіння (шийна медіа­стинотомія), проточне дренування всіх виявлених порожнин) та продемонструвала цікаві клінічні випадки.

Для профілактики тонзилогенних абсцесів шиї Ю. Дєєва порадила своєчасно лікувати гострий тонзиліт, виконувати абсцестонзилектомію (за наявності парафарингеального й паратонзилярного абсцесу), призначати адекватну антибіотикотерапію.

Показання для абсцестонзилектомії:

• виражені локальні зміни тканин горла;
• набряк гортані зі стенозом;
• незадовільний загальний стан і тяжка інтоксикація;
• припухлість м’яких тканин шиї;
• виражений лімфаденіт.

Оцінюючи ефективність лікування пацієнтів клініки з діагностованою флегмоною шиї, спікер зазначила, що летальних випадків не зафіксовано. Двох хворих, у яких виявлено медіастиніт, перевели для подальшого лікування у торакальне відділення (один із них невдовзі помер). Середня тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі становила 12±2,4 дня.

«Найважливішим у лікуванні хворих із флегмонами шиї є невідкладне хірургічне втручання, що передбачає абсцестонзилектомію, розсічення шиї, активне дренування абсцесів і масивну антибіотикотерапію комбінацією препаратів», — підкреслила Ю. Дєєва.

Склерома: сучасний стан проблеми та перспективи вирішення

Із однойменною доповіддю від групи авторів (В.В. Кіщук, І.В. Дмитренко) виступив Ігор Дмитренко, доцент кафедри отоларингології Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, фахівець Українського склеромного центру (м. Вінниця).

Склерома — загальне хронічне інфекційне захворювання людини, спричинене паличкою Фріша — Волковича (Klebsiella rhinoscleromatis), супроводжується специфічним ураженням слизової оболонки дихальних шляхів і неспецифічним — усіх органів та систем організму в результаті інтоксикації та хронічної гіпоксії. Захворювання характеризується вираженими змінами обміну речовин в організмі, наявністю інфільтратів та імунологічними порушеннями як результат специфічної відповіді організму на антигенні комплекси Klebsiella rhinoscleromatis.

Склерома має повільний перебіг, інкубаційний період може тривати десятки років, що ускладнює діагностику (зазвичай хворі звертаються за медичною допомогою в пізні регресивні стадії хвороби) й погіршує ефективність лікування.

Існує багато патоморфологічних і клінічних класифікацій склероми. Відповідно до патоморфологічної класифікації (Зарицький Л.А., 1956) виділяють три стадії склероми:

1. Вузликова, або вогнищево-інфільтративна (епітелій місцями злущений, багато плазматичних і лімфоїдних клітин, поодинокі клітини Мікулича, багато кровоносних судин).

2. Дифузно-інфільтративна, або специфічна (гіперкератоз епітелію, багато плазматичних клітин і клітин Мікулича, поодинокі гіалінові культури — тільця Русселя, судини і залози стиснені, місцями явища колагенації та гіалінізації грануляційної тканини).

3. Рубцева, або регресивна (епітелій зроговіває, поодинокі клітини Мікулича, плазматичні клітини, у великій кількості гіалінові кульки, прогресування колагенації).

Також виділяють три клінічні форми склероми:

• переважно інфільтративна;
• переважно атрофічна;
• переважно рубцева.

Поширеність склероми зростає у всьому світі (особливо у США, Франції за рахунок осіб, які емігрували з інших країн). Найчастіше захворювання має несприятливий перебіг. Зокрема, PubMed повідомляє про такі випадки у Канаді, Китаї, Польщі, Мексиці, Індії, Єгипті, Туреччині, Австралії, Панамі, Перу, Бразилії, Чилі, Малі, Марокко, Саудівській Аравії, Тунісі тощо.

На жаль, немає діагностичних методів, які б гарантували 100% підтвердження склероми на ранніх стадіях. Внаслідок цього хворобу виявляють несвоєчасно, вона має несприятливий перебіг. Також не існує терапії, яка б дозволяла повністю вилікувати пацієнта.

Український склеромний центр, що функціонує на базі ЛОР-відділення Вінницької обласної клінічної лікарні імені М.І. Пирогова, займається проблемою склероми вже понад 50 років. «Виконано багато наукових робіт. На сьогодні продовжується пошук нових імунологічних та імуногістохімічних маркерів, які б відображали специфічне запалення при склеромі; вивчається перекисне окиснення ліпідів, білків з метою пошуку засобів антиоксидантного захисту організму; оцінюється роль біоценозу слизових оболонок та його вплив на перебіг склеромного процесу; аналізуються генетичні аспекти розвитку захворювання. Триває підготовка дисер­таційних робіт, присвячених оцінці ефективності застосування при склеромі пробіотиків й антиоксидантів», — уточнив І. Дмитренко.

Доповідач поінформував присутніх, що в Українському склеромному центрі щорічно проходять обстеження та лікування 110–130 пацієнтів зі склеромою. Станом на грудень 2018 р. в електронній базі клініки було зареєстровано 144 хворих, які перебували на диспансерному обліку. Серед них за останні 5 років вперше виявлено склерому у 34 пацієнтів.

Результати епідеміологічних досліджень свідчать, що хоча за останні 30 років поширеність склероми знизилася приблизно в 4 рази, за останні 8 років — у 1,5 раза, все частіше трапляються випадки агресивного перебігу захворювання — з розвитком стійких рубцевих стенозів дихальних шляхів та косметичних дефектів тощо.

Комплексна терапія забезпечує дуже хороші результати. Зокрема, в Українському склеромному центрі перебувала на лікуванні пацієнтка зі стенозом гортані III ступеня. Протягом 1,5 року вона не могла розмовляти, спілкувалася тільки за допомогою записок. Після проведеного комплексного лікування й установки в корінь Т-подібного ендотрахеального стента Дюмона стан хворої покращився, відновилися голос і дихання через дихальні шляхи.

«Одним із вагомих факторів покращення якості надання допомоги пацієнтам зі склеромою є відновлення державної програми чи пошук альтернативних джерел коштів для забезпечення умов для розвитку діагностики, лікування, профілактики та реабілітації хворих», — запевнив доповідач.

Хірургічне лікування СОАС. Коли й навіщо?

Досвідом хірургічного лікування пацієнтів із синдромом обструктивного апное уві сні (СОАС) поділився Олександр Діхтярук, доцент кафедри оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ). Він представив доповідь від імені групи авторів (О. Науменко, Ю. Дєєва, М. Амерханова, О. Діхтярук, Р. Денисенко).

Частота СОАС становить 9% серед чоловіків віком старше 30 років і 4% — серед жінок. Ця патологія діагностована у понад 18 млн дорослих американців; у 25% із них відзначаються виражені зупинки дихання уві сні. Експерти вважають, що захворювання виявляють далеко не завжди, тож недіагностованою патологія залишається у 80–92% хворих. До факторів ризику СОАС відносять артеріальну гіпертензію, порушення ритму та провідності серця, ішемічну хворобу серця, атеросклероз, серцево-судинну недостатність, ендокринні розлади, неврологічні й когнітивні порушення.

Золотим стандартом діагностики СОАС вважають кардіореспіраторний моніторинг. Класифікують тяжкість СОАС у дорослих на основі індексу апное/гіпопное (АНІ, 2003): легкий ступінь — 5–15 епізодів на годину, середній — 15–30, тяжкий — понад 30.

«Із 856 пацієнтів, які звернулися до нашої клініки зі скаргами на хропіння уві сні, у 268 (понад ⅓) діагностували СОАС: 51 (19%) — I ступеня, 84 (31%) — II ступеня, 133 (50%) — III ступеня. Відповідно до міжнародних стандартів, 133 хворим, які мали найвищий (III) ступінь тяжкості СОАС, що загрожує летальним кінцем, не рекомендувалися хірургічні втручання. Їм призначили СРАР-терапію (Continuous Positive Airway Pressure) тривалістю до 1 року з повторним проведенням кардіореспіраторного моніторингу. Тільки якщо його результат засвідчить зниження тяжкості СОАС до II або I ступеня, такі хворі стануть кандидатами для проведення хірургічних втручань», — пояснив доповідач.

Пацієнтам з СОАС I та II ступеня (n=135) рекомендували відео­ендоскопію під час сну (Sleep-відеоендоскопію) з метою встановити рівень обструкції респіраторного тракту. Як свідчать результати обстеження, у 33 пацієнтів відзначалися порушення архітектоніки порожнини носа, в 11 — патологія гортані, у 2 — шиї, у 5 — носоглотки (тобто майже половина хворих не мали показань до операцій на м’якому піднебінні), у 84 — ротоглотки. Саме для цих 84 осіб доцільною є увулопалатофарингопластика.

Спікер представив відеозапис модифікованого хірургічного втручання при СОАС. Воно полягало у висіченні смуги прямокутної форми зі слизової оболонки й підслизового шару без пошкодження м’язових волокон м’якого піднебіння з подальшим накладанням трьох швів за допомогою спеціальної нитки V-loc 180, що має зазублини для більш стійкої фіксації м’якого піднебіння до фіброзного кільця твердого піднебіння, та П-подібних швів, щоб уникнути розходження швів під час артикуляції та ковтання. У результаті розсмоктування такої нитки протягом 120 днів на місці П-подібних швів утворюється рубцева тканина, що забезпечує додаткову фіксацію та зменшення вібрації м’якого піднебіння у віддалений післяопераційний період.

«СОАС — актуальна проблема сучасної медицини у зв’язку зі значним поширенням, недостатньою діагностикою та високою летальністю. Пацієнтів із ронхопатією слід дообстежити щодо наявності СОАС, дотримуючись чіткого алгоритму, який дозволяє визначити тяжкість стану пацієнта, локалізацію місця обструкції та вибрати оптимальний метод лікування. Запропонована нами модифікація методу хірургічного лікування СОАС, використана у 80 хворих, забезпечила ефективність на рівні 95%», — акцентував увагу присутніх спікер.

Як усунути біль у горлі

Біль у ротоглотці — симптом, який найчастіше супроводжує фарингіт і тонзиліт. Приблизно у 80% випадків ці хвороби мають вірусну етіологію: викликаються риновірусами (30–50%), коронавірусами (10–15%), вірусом грипу (5–15%), респіраторно-синцитіальним вірусом. У 20% випадків вони спричинені бактеріальними збудниками, найчастіше — β-гемолітичним стрептококом групи А.

«У разі вірусних інфекцій (за відсутності бактеріальної етіології процесу, що є показанням до призначення антибіотикотерапії) основним є симптоматичне лікування. Воно допомагає позбутися болю в горлі та покращити якість життя пацієнтів», — наголосив Богдан Біль, головний оториноларинголог м. Києва, керівник Міського науково-практичного центру ендоскопічної риноларингології, кандидат медичних наук, доцент кафедри оториноларингології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

На думку спікера, доцільним є використання нестероїдних протизапальних препаратів місцевої дії — флурбіпрофену або бензидаміну, зокрема у формі спрею. Флурбіпрофен має швидку дію — приблизно через 5 хв після застосування, зменшує вираженість симптомів запалення. Тривалість його дії — близько 6 год (de Loose F., Russo М. et al., 2016). Протизапальний ефект бензида­міну забезпечується переважно за рахунок впливу на хемотаксис моноцитів, що потребує часу для реалізації. Місцева анальгезивна дія подібна до дії місцевих анестетиків, початок знеболення відзначають через 15 с, але тривалість дії менша.

«Ряд наукових досліджень, у тому числі спостереження, виконане нами в 2014 р., свідчить про ефективність місцевого застосування флурбіпрофену після тонзилектомії. Він ефективно усуває біль, добре переноситься», — прокоментував Б. Біль.

«Згідно з новими рекомендаціями Національної служби охорони здоров’я Великобританії (National Health Service — NHS), лікарям не слід призначати антибіотики при болю в горлі «профілактично». Натомість варто використовувати знеболювальні засоби. Деякі препарати для місцевого застосування, що містять бензидамін, флурбіпрофен та інші нестероїдні протизапальні засоби, полегшують біль і мають низький ризик побічних ефектів. Базисна терапія гострих фарингітів, тонзилітів, тонзилофарингітів передбачає щадний режим, вживання великої кількості рідини та використання місцевих протизапальних засобів. Доцільно застосовувати препарати на основі рослин, таких як обліпиха, ехінацея, календула, й антисептики нітрофуранового ряду», — доповнив колегу Юрій Гавриленко (кафедра дитячої отоларингології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика).

Доповіді українських та польських оториноларингологів, які стосувалися нюансів діагностики та лікування новоутворень, термінології в онкоотоларингології, профілактики ускладнень після оперативних втручань, будуть розглянуті у третій частині нашого огляду.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Ольга Радучич,
фото Сергія Бека