Україна. Польща. Оториноларингологія. Частина 1: ринологія

Алергічний риніт: недооцінений ворог

Алергічний риніт — це хронічне захворювання, в основі якого лежить запальна IgE-опосередкована реакція, яку викликає потрапляння алергенів на слизову оболонку носа. До типових ознак хвороби відносять закладеність носа, ринорею, чхання, свербіж; у більше ніж 90% пацієнтів спостерігаються офтальмологічні порушення (свербіж і печіння в ділянці очей, сльозотеча, гіперемія кон’юнктиви). Якщо симптоми наявні <4 днів на тиждень або <4 тижнів на рік, алергічний риніт класифікують як сезонний; якщо ≥4 днів на тиждень/тижнів на рік — персистуючий. Згідно зі статистичними даними, алергічний риніт у світі діагностують приблизно у 500 млн осіб.

Про нове розуміння патогенезу та власні дослідження у царині алергічного риніту розповів Валеріо Даміані, науково-­дослідний центр DMG, Італійська асоціація хірургії голови та шиї (м. Рим, Італія). Доповідач зазначив, що актуальність проб­леми алергічного риніту в країні посилюється: протягом останніх 5 років частота захворюваності підвищилася на 5%, а до 2020 р., згідно з прогнозами експертів, половина дітей в Італії страждатимуть на алергічний риніт.

Ця хвороба значно погіршує самопочуття хворих, пов’язана зі значними прямими (на лікування) та непрямими витратами (дні непрацездатності, низька якість життя тощо). Зокрема, річні витрати на 1 пацієнта з алергічним ринітом у Данії становлять майже 2200 євро (Petersen K.D. et al., 2005).

Класифікація алергічного риніту в настановах ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) нещодавно була змінена і базується не на типі дії алергенів, а на тривалості симптомів (інтермітуючий і персистуючий). Говорячи про патогенез хвороби, спікер акцентував увагу на негістоновому ядерному білку HMGB1 (High Mobility Group Protein Box 1). Він залучений до процесу реплікації ДНК, у разі вивільнення з клітини зв’язується з NLR-інфламасомами і рецепторами RAGE, запускає запальний каскад, активує еозинофіли, з якими асоціюється алергічне запалення, та спричиняє їх виживання.

Білок HMGB1 подібний на класичні прозапальні цитокіни. Доведена прозапальна роль і виявляється підвищений рівень HMGB1 при гепатиті, артриті, інсульті, інфаркті міокарда, ішемії печінки й нирок, травмах, геморагічному й септичному шоці, автоімунних патологіях і пухлинах. Кількість наукових публікацій, що презентують результати вивчення ефектів HMGB1, стрімко зростає. Підвищення концентрації HMGB1 виявляється у назальному секреті у пацієнтів із алергічним ринітом, хронічним риносинуситом, поліпами.

У дослідженні, яке виконала група науковців із Сицилії (Salpietro C. et al., 2013), встановлено, що рівень HMGB1 в рідині назального лаважу корелює зі ступенем тяжкості алергічного риніту у дітей. Група вчених із Китаю та Італії (Chen L., Bellussi L.M. еt al., 2013) здійснювала спостереження пацієнтів із хронічним поліпозним риносинуситом. У них в назальному слизі відзначався високий рівень HMGB1. Наразі HMGB1 вважають одним із ключових білків у каскаді алергічного запалення.

«Вирішення проблеми полягає в усуненні основних причинних факторів. Однак заблокувати HMGB1 на рівні ядра неможливо, оскільки він залучений до процесу реплікації ДНК; це намагалися зробити за допомогою моноклональних антитіл до рецепторів HMGB1, однак ці рецептори використовуються також іншими речовинами. Залишився ще один варіант — подіяти на HMGB1 після виходу з клітини, у слизовій оболонці носа. Згодом вчені встановили, що солодка (Glycyrrhiza glabra) містить стероїдний сапонін — гліциризинову кислоту, яка здатна змінювати форму HMGB1 й перешкоджати його зв’язуванню з рецепторами, тобто селективно блокувати цей білок. У кількох проведених нами спостереженнях лікарські засоби на основі гліциризинової кислоти продемонстрували зіставний з назальними стероїдами ефект. Зараз ми обговорюємо можливість внесення в настанови ARIA такого методу лікування, як інтраназальне використання засобів на основі гліциризинової кислоти й манітолу. Його можна застосовувати на кожному з кроків терапії», — пояснив В. Даміані.

Аспектів діагностики й лікування алергічного риніту торкнувся у доповіді і Сергій Пухлик, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри отоларингології Одеського національного медичного університету.

Він зазначив, що в Україні поширеність алергічного риніту менша порівняно з показниками Італії (25%), і звернув увагу присутніх на те, що клінічна картина захворювання змінюється. Так, спостерігається тяжчий перебіг алергічного риніту, переважають його змішані форми, у багатьох хворих виявляються полісенсибілізація та фенотип, стійкий до терапії, хвороба «молодшає». Алергічний риніт суттєво погіршує життя пацієнтів, провокує погіршення настрою, дратівливість.

«Говорять, що «алергія — це мішок з купою хвороб», які можуть проявлятися під масками інших порушень. При цьому захворювання не викликає специфічних ендоскопічних змін, встановити причину і природу захворювання тільки за допомогою огляду не вдасться. Найефективнішим методом лікування алергічного риніту, на мою думку, є специфічна імунотерапія», — констатував спікер.

Відповідно до настанов ARIA, в терапії середньотяжкого/тяжкого алергічного риніту застосовують антигістамінні засоби, інтраназальні кортикостероїди, деконгестанти, пероральні кортикостероїди, сольові розчини.

С. Пухлик презентував результати власного дослідження препарату на основі гіалуронату натрію, декспантенолу й морської солі у пацієнтів із сезонним/цілорічним алергічним ринітом. Перша група отримувала стандартну терапію (антигістамінні засоби, топічні стероїди) та досліджуваний препарат, друга — стандартну терапію у поєднанні з фізіологічним розчином. Через 10 днів результати у двох групах пацієнтів порівнювали за клінічними й лабораторними показниками (у тому числі виконували назоцитограму). Клінічне покращення відзначалося в обох групах хворих, однак у першій групі, починаючи з 5-го дня, воно наставало швидше.

Сергій Безшапочний, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри ЛОР-хвороб Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), який долучився до професійного діалогу, висловив переконання, що при лікуванні пацієнта з алергічним ринітом оториноларингологу й алергологу доцільно працювати в тандемі та застосовувати комплекс таких заходів, як елімінація алергену, специфічна імунотерапія, неспецифічна гіпосенсибілізація (медикаментозна терапія).

«Слід враховувати, що при використанні інтраназальних спреїв з метою елімінації алергенів зі слизової оболонки носа принципово важливим є правильне їх застосування», — нагадав доповідач.

Даніель Майшик (кафедра оториноларингології Варшавського медичного університету, Польща) визначив підходи до лікування алергічного риніту й місце назальних кортикостероїдів у терапії захворювання. «Антигістамінні препарати не забезпечують конт­роль запалення, особливо при тяжкому персистуючому алергічному риніті, тому з цією метою необхідно застосовувати назальні кортикостероїди, — наголосив спікер. — На мій погляд, краще співвідношення «ефективність/безпека» має мометазону фуроат. Він починає діяти вже через 5 год після першого застосування».

Антибіотики при риносинуситі: коли, які й навіщо

Юлія Дєєва, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), нагадала присутнім основ­ні принципи раціональної антибактеріальної терапії при гострому бактеріальному риносинуситі. Такий діагноз встановлюють за наявності щонайменше трьох із нижченаведених симптомів/ознак: виділення з порожнини носа (переважно з одного боку) і одночасна наявність слизового чи гнійного секрету в носовій порожнині (при риноскопії); виражений локальний біль (переважно однобічний); підвищення температури тіла (>38 ^°С), підвищення швидкості осідання еритроцитів/рівня С-реактивного білка; двофазність перебігу (погіршення після першої, більш легкої, фази захворювання). Тривалість перебігу гострого риносинуситу не перевищує 12 тиж.

Як антибіотики першої лінії у пацієнтів із типовим перебігом гострого бактеріального риносинуситу використовують захищені амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота), у разі обґрунтованої підозри на атипову етіологію (за наявності коморбідної патології з боку нижніх дихальних шляхів, зокрема бронхіту, хронічного обструктивного захворювання легень, пневмонії, бронхіальної астми) — макроліди.

Попередня оцінка ефективності та переносимості антибіотикотерапії здійснюється через 36–48 год після початку застосування лікування. За відсутності ефекту застосовують фторхінолони III–IV покоління (наприклад моксифлоксацин). Доцільним є лікування респіраторними фторхінолонами (у тому числі за схемою ступеневої терапії), коли у хворого виявлений нетиповий перебіг захворювання.

«При призначенні антибіотиків слід ретельно збирати анамнез, дотримуватися раціонального підходу і враховувати дані щодо антибіотикорезистентності основних респіраторних збудників», — підкреслила Ю. Дєєва.

Яка ймовірність успіху реконструкції дефектів носа?

Олександр Руткас, кандидат медичних наук (Олександрівська клінічна лікарня, м. Київ), презентував 10-річний досвід клініки з реконструкції травматичних дефектів носа.

«Дія різних травматичних факторів на зовнішній ніс може призводити до виникнення деформацій носа і дефектів його тканин. До деформацій носа відносять відхилення від середньої лінії (сколіоз, сідлоподібна деформація, ніс з «горбинкою» та ін.) і порушення співвідношення частин носа з появою диспропорції та асиметрії. Терміном «дефекти тканин носа» називають відсутність тканин або частин носа («мінус тканина») внаслідок травми.

Основними клінічними характеристиками посттравматичного дефекту носа вважають:

• розмір дефекту;
• глибину дефекту:

− поверхневий (дефект шкіри);
− наскрізний (з відсутністю кістково-хрящового каркаса і проникненням у порожнину носа).

Існує багато спроб оцінити дефекти носа. Так, відповідно до класифікації С.О. Васильєва (2002 р.) дефекти носа розділяють за:

• розміром (невеликий — до 30% анатомічної зони, середнього розміру — від 30 до 70%, великий — ≥2 анатомічних зон, тотальний — відсутні всі елементи зовнішнього носа, аж до його основи);
• локалізацією чи анатомічною зоною (5 основних — дефект спинки носа, бічних поверхонь, кінчика носа, колумелли (стовпчика носа), крила носа (ніздрі)).

У зарубіжних публікаціях частіше трапляється розподіл носа на 6 так званих естетичних одиниць, які приблизно відповідають анатомічним зонам носа. Якщо пацієнти не звертаються за допомогою одразу після травми і приходять до лікаря у віддалений період, зазвичай виникають грубі рубцеві зміни тканин носа і його деформація.

Описують 7 основних методів реконструкції дефектів носа:

1. реплантація фрагмента, який був відторгнутий;
2. трансплантація шкіри або тканинного комплексу в ділянку дефекту;
3. пластика дефекту навколишніми тканинами (ковзаючі клапті);
4. пластика дефекту клаптем на живлячій ніжці;
5. пластика дефекту клаптем з осьовим кровопостачанням;
6. пластика дефекту Філатовським стеблом;
7. пластика вільним реваскуляризованим клаптем.

Первинна реконструкція дефекту, або пластика в ранній період, проводиться в найближчий час після травми. Відтермінована реконструкція, або пластика дефекту після повного загоєння рани, спричиненої безпосередньо травмою, — після завершення процесів запалення і рубцювання. В обох підходів є прихильники та противники. Однак загальною тенденцією залишається наступна: чим тяжча травма носа, тим доцільнішою є відтермінована реконструкція», — уточнив доповідач.

При реплантації (пришивання відторгнутого фрагмента) і трансплантації (пересадка) тканина, яка використовується для закриття дефекту, не має кровопостачання, тому ризик некрозу й відторгнення достатньо високий. Чим тонша тканина (в ідеалі це розщеплений шкірний трансплантат), менша площа дефекту та його глибина, краща васкуляризація реципієнтного ложа, тим більше шансів на успіх втручання.

«Із 27 проведених нами реплантацій завершилася приживленням лише одна, з 16 аутотрансплантацій — 4. Успіху вдалося досягти у тих пацієнтів, які мали невеликі, до 2–3 см², поверхневі дефекти носа і добре васкуляризоване реципієнтне ложе. Тому ми почали активно здійснювати пластику клаптями, що мали джерело живлення», — поінформував колег О. Руткас.

Є три основні види клаптів: з лоба (індійська пластика), щоки (французька пластика), передпліччя і ключиці (італійська пластика). Стебельчастий парамедіальний клапоть з лоба відноситься до осьових, в його ніжці проходить 1–2 великих артерії. Він добре підходить для реконструкції дефектів спинки, кінчика носа й колумелли. Спікер зауважив, що їхня дослідницька група успішно застосовувала парамедіальний осьовий клапоть із лоба для реконструкції великих за площею дефектів. А ось італійський метод пластики, як і реконструкцію Філатовським стеблом, лікарі не використовували у зв’язку зі значною тривалістю формування клаптя.

О. Руткас наголосив, що дуже часто — у 48% випадків — виявлялися ізольовані дефекти крила носа і комбіновані дефекти крила, кінчика і колумелли. Їх усували за допомогою стебельчастих носогубних клаптів зі шкіри щоки. Такі втручання забезпечували стійкий позитивний результат.

«Для первинної реконструкції дефектів спинки, кінчика носа й колумелли доцільніше застосовувати осьовий парамедіальний лобний клапоть, дефектів крила й кінчика носа — назолабіальний клапоть із щоки», — порадив спікер.

Спонтанна назальна лікворея: результати хірургічного лікування

Спонтанна назальна лікворея — патологічний стан, при якому цереброспінальна рідина витікає в порожнину носа з лікворних просторів головного мозку у пацієнтів, які не мали в анамнезі травм, нейрохірургічних втручань, інтракраніальних пухлин. Цією проблемою в Україні активно займається ДУ «Інститут отоларингології імені професора О.С. Коломійченка Національної академії медичних наук (НАМН) України»: до групи дослідників під керівництвом Д.І. Заболотного, директора і керівника відділу запальних захворювань ЛОР-органів ДУ «Інститут отоларингології імені професора О.С. Коломійченка НАМН України», доктора медичних наук, професора, академіка НАМН України, входять Д.Д. Заболотна, І.Р. Цвірінько, Е.Р. Ісмагілов. Про етіологію, діагностику, лікування та практичний досвід проведення оперативних втручань розповів Ельдар Ісмагілов, аспірант ДУ «Інститут отоларингології імені професора О.С. Коломійченка НАМН України» (м. Київ).

Спонтанна назальна лікворея може бути первинною (ідіопатичною), коли причину встановити не вдається, і вторинною. Вторинна патологія викликається такими порушеннями, як синдром порожнього турецького сідла (первинний і вторинний); доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія, остеопороз і остеопенія, ендокринні розлади, зокрема ожиріння, краніофаціальні мальформації, аномалії будови навколоносових пазух.

Рекомендована етапність діагностики:

• збір анамнезу та скарг;
• візуальний тест і симптом «носової хустинки»;
• проведення біохімічного аналізу виділень з порожнини носа;
• виконання імунологічних тестів (β₂-фракції трансферину, білок ВТР);
• радіологічні методи діагностики (комп’ютерна томографія, комп’ютерна цистернографія, магнітно-резонансна томографія, магнітно-резонансна цистернографія).

Найточнішою і найбезпечнішою вважається МРТ-цистерно­графія, це неінвазивний метод.

Лікують спонтанну назальну лікворею консервативно чи хірургічно. Консервативна терапія включає застосування лікарських засобів, зокрема діуретика ацетазоламіду, що зменшує продукцію ліквору, люмбальний дренаж на 7–10 днів, часто супроводжується виникненням рецидивів.

Хірургічне втручання виконується переважно ендоскопічним ендоназальним доступом і транскраніальним доступом (субдуральний, трансдуральний). Для пластики лікворної фістули придатні аутожирова тканина, фрагмент широкої фасції стегна, аутокістка, аутохрящ, вільні слизові клапті, слизові клапті на судинній ніжці.

Е. Ісмагілов презентував результати оперативних втручань у 32 пацієнтів зі спонтанною назальною ліквореєю, виконаних фахівцями ДУ «Інститут отоларингології імені професора О.С. Коломійченка НАМН України» за допомогою ендоскопічного ендоназального доступу та використання фрагмента фасції з фіксацією її аутокісткою.

«При хірургічному лікуванні при назальній ліквореї краще надавати перевагу ендоскопічному ендоназальному доступу. Успіх оперативного втручання залежить від правильної оцінки розмірів кісткового дефекту. При розмірах кісткового дефекту до 0,6 см рекомендовано використовувати аутожирову тканину, більше 0,6 см — фрагмента фасції з фіксацією її аутокісткою. Ризик рецидивів після оперативного лікування дуже низький», — резюмував спікер.

Багато корисної та практично орієнтованої інформації від українських фахівців і їхніх колег із Польщі прозвучало і під час інших секцій Конгресу, тематику яких ми висвітлимо у наступних публікаціях. До вашої уваги: «Україна. Польща. Оториноларингологія. Частина 2: патологія горла і гортані».

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Ольга Радучич,
фото Сергія Бека