Введение
Неотложная хирургическая патология органов брюшной полости — острое состояние, объединяющее большое количество нозологических единиц. Термином «острый живот» обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и/или острых заболеваниях брюшной полости и требующий неотложной хирургической помощи. Ургентная лапаротомия — один из основных методов как хирургической диагностики, так и хирургического лечения этой категории пациентов. В странах Европы и США количество ургентных лапаротомий составляет 25–27%, послеоперационных осложнений — 6,3–7,2%, релапаротомий — 6–6,4% при уровне 30-дневной летальности 9,5–11,8% (NCEPOD, 2016; NELA, 2018). В странах постсоветского пространства доля ургентных лапаротомий значительно больше (43–46%) и продолжает увеличиваться, сохраняя высокими проценты послеоперационных осложнений и летальности (до 80 и 23,1% соответственно) (Березницький Я.С., 2008). Высокая частота фатальных исходов прямо коррелирует с развитием послеоперационных осложнений, одной из причин развития которых является гиповолемия. Опасность последней достаточно изучена и связана с нарушениями системной гемодинамики и органной перфузии (The Royal College of Surgeons of England, 2011; NCEPOD, 2016).
Объект и методы исследования
В рамках диссертационной работы «Оптимізація периоперативної інфузійної терапії у хворих з невідкладною патологією органів черевної порожнини» нами проведен ретроспективный (2011–2015 гг.) анализ лечения пациентов хирургического профиля. База исследования — хирургические отделения Коммунального учреждения «Днепровское клиническое объединение скорой медицинской помощи». В качестве источников информации использована первичная медицинская документация, статистические отчеты хирургических отделений.
При проведении анализа оценивали:
- средний возраст больного;
- время от начала заболевания на момент поступления в стационар (</>24 ч);
- степень хирургического риска пациента по шкале POSSUM;
- исходный уровень гиповолемии/дегидратации по П.Г. Шелестюку;
- вид оперативного вмешательства (Dindo D. et al., 2004; Березницький Я.С., 2008; NICE, 2013).
Критерии включения в исследование:
- отсутствие исходной кровопотери;
- экстренная лапаротомия;
- объем интраоперационной кровопотери <500 мл.
Критерии исключения из исследования:
- немедленная, срочная, отсроченная, плановая лапаротомия;
- эндоскопическая хирургическая техника;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- объем интраоперационной кровопотери >500 мл.
Исследование проводили в соответствии с требованиями этического комитета. Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием пакета программ «MSExcel 2007», «Statistica 6».
Результаты и их обсуждение
Проведенный анализ определил общую структуру нозологий неотложной патологии органов брюшной полости: острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, ущемленная грыжа, острый холецистит, острый панкреатит, травмы внутренних органов. В связи с несоответствием критериям включения (сроков проведения операции, хирургических способа и доступа) из дальнейшего анализа исключены острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит. Также исключали желудочно-кишечные кровотечения и травмы внутренних органов ввиду исходной кровопотери/объема интраоперационной кровопотери >500 мл. Доля экстренно оперированных пациентов в период 2011–2015 гг. достоверно не изменялась и составляла 6,7±0,4% (р>0,05) при острой кишечной непроходимости, 8,5±0,9% (р>0,05) при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, 13,8±0,95% (р>0,05) при ущемленной грыже.
Средний возраст пациентов, перенесших экстренную лапаротомию, составил 57,5 (Ме 20–75) в 2011 г., 57 (Ме 18–78) — в 2012 г., 58 (Ме 18–80) — в 2013 г., 62 (Ме 18–82) — в 2014 г. и 64 года (Ме 20–90) — в 2015 г. Достоверное (р<0,05) отличие отмечено между средним возрастом пациентов в период 2011–2012 гг. и 2015 г.
Анализ времени поступления больного в стационар от начала заболевания также выявил достоверное отличие досуточной госпитализации в период 2011–2015 гг. (64±9,4 и 38±5,4% соответственно; р<0,05).
Распределение степени хирургического риска по шкале POSSUM между низким, средним и высоким у больных стационара в 2011 г. составило 50,9–39,1–10%, в 2012 г. — 49,3–40,7–10%, в 2013 г. — 48–33,4–18,6%, в 2014 г. — 31,3–44,5–24,2%, в 2015 г. — 30,1–44,8–25,1% соответственно. Это достоверно (р<0,02) указывало на весомое преобладание численности пациентов среднего и высокого хирургического риска в период 2014–2015 гг. и совпадало с наличием у них исходной умеренной гиповолемии, что подтверждалось определенной II степенью дегидратации по П.Г. Шелестюку.
Выводы
1. У пациентов с неотложной патологией органов брюшной полости отмечена тенденция к значительному увеличению среднего возраста.
2. Преобладающее количество пациентов — лица пожилого возраста.
3. Отмечено повышение степени тяжести хирургического риска данной категории пациентов на фоне поздней госпитализации.
4. Волемический статус 50% пациентов с неотложной патологией органов брюшной полости характеризуется наличием умеренной гиповолемии.
Список использованной литературы
- Березницький Я.С. (2008) Стандарти організації та професійно орієнтовані протоколи надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота. В кн.: Я.С. Березницький (ред.) Стандарти організації та професійно орієнтовані протоколи надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота та грудної клітки. Дніпро-VAL, Дніпропетровськ, с. 42–256.
- Dindo D., Demartines N., Clavien P. (2004) Classification of surgical complications a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann. Surg., 240: 205–213.
- NCEPOD (2016) Knowing the risk. A review of the peri-operative care of surgical patients (https://www.ncepod.org.uk/2011report2/downloads/POC_fullreport.pdf).
- NELA (2018) Update to the high-risk patient released by RCS England (https://www.niaa.org.uk/RCS-Update-The-High-Risk-Surgical-Patient-Released).
- NICE (2013) Intravenous fluid therenous fluid therapapy in adults in hospital (https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/resources/intravenous-fluid-therapy-in-adults-in-hospital-pdf-35109752233669).
- The Royal College of Surgeons of England (2011) Emergency Surgery: Standards for unscheduled care. RCSENG — Professional Standards and Regulation, London, 78 р.
Резюме. Мета — визначити статистично значущі групи пацієнтів і критерії, які зумовлюють ступінь їх тяжкості. Об’єкт і методи дослідження. У пацієнтів із гострою абдомінальною патологією, яких прооперовано лапаротомно протягом 2 год з моменту надходження, оцінювали статистично значущі характеристики середнього віку, часу від початку захворювання, ступеня хірургічного ризику за шкалою POSSUM, вихідного рівня гіповолемії/дегідратації за П.Г. Шелестюком та виду оперативного втручання. Результати. Сформована загальна структура групи включення: гостра кишкова непрохідність, перфоративна язва шлунка та дванадцятипалої кишки, защемлена грижа. Визначені достовірні (р<0,05) відмінності між 2011 та 2015 р. за середнім віком (57,5 (Ме 20–75) та 64 (Ме 20–90) відповідно), надходженням до доби від початку захворювання (64±9,4 і 38±5,4% відповідно). Встановлено збільшення кількості пацієнтів середнього і високого хірургічного ризику за шкалою POSSUM, що зіставне з вихідною помірною гіповолемією/II ступенем дегідратації за П.Г. Шелестюком. Висновки. У пацієнтів із невідкладною патологією органів черевної порожнини виявлено тенденцію до значного збільшення середнього віку з переважанням осіб похилого віку, підвищення ступеня тяжкості хірургічного ризику та пізню госпіталізацію з розвитком помірної гіповолемії у 50% хворих.
Ключові слова: ургентна хірургія, невідкладна патологія органів черевної порожнини, ступінь хірургічного ризику, гіповолемія, ступінь дегідратації.
Адрес для переписки:
Кравец Ольга Викторовна
49044, Днепр, ул. В. Вернадского, 9
Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»,
кафедра анестезиологии, интенсивной терапии
и медицины неотложных состояний факультета последипломного образования
Е-mail: [email protected]
Получено 24.04.2019
