Основные методы лечения алкогольной зависимости
Лечение алкогольной зависимости состоит из трех основных этапов — детоксикационной терапии, коррекции проблем со здоровьем, связанных с употреблением алкоголя, и реабилитации. Во время всех трех этапов лечения может применяться фармакотерапия, но использование психологических методов в период реабилитации является обязательным условием достижения стойкой ремиссии. Наиболее доказанными психологическими методами лечения алкогольной зависимости являются когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), группы Анонимных алкоголиков (АА — по 12-шаговой программе) и короткие психологические интервенции (в том числе мотивационное интервьюирование — МИ). Что касается фармакотерапии этого заболевания, то в настоящее время широко применяют аверсивные препараты, вызывающие неприятные реакции после приема алкоголя (дисульфирам), и препараты, уменьшающие проявление тяги (налтрексон).
Основные концепции КБТ разработали в средине ХХ ст. два выдающиеся психотерапевта А.Т. Бек (A.T. Beck) и А. Эллис (A. Ellis) независимо друг от друга. Первоначально КБТ позиционировалась как метод, направленный на лечение депрессивных и тревожных расстройств, но оказалось, что она эффективна и при лечении разного вида зависимостей. По мнению А. Бека основной причиной формирования психических расстройств, в том числе и зависимостей, является наличие у человека иррациональных убеждений, таких как:
- Негативное отношение к самому себе.
- Негативное отношение к окружающей действительности.
- Негативное отношение касательно своего будущего.
Любое из этих трех убеждений способно вызвать негативные эмоции (тревога, дисфория), тягу к алкоголю и как следствие — привести к его употреблению. Например, такое убеждение, как «я одинок и ни кому до меня нет дела» способствует возникновению таких эмоций, как печаль или злость. Для того чтобы облегчить свое состояние человек может прибегнуть к употреблению алкоголя, вырабатывая, таким образом, заученную реакцию: «употребление алкоголя в ответ на неприятные эмоциональные переживания».
Кроме того, в качестве мотива употребления многие алкозависимые называют улучшение социальных навыков вследствие употребления, что еще больше закрепляет выученную модель употребления.
Главной задачей психотерапевта, работающего по методике КБТ, является коррекция вышеописанных иррациональных убеждений и выработка навыков противодействия тяге. Для достижения этой цели может быть использована как индивидуальная, так и групповая работа. Также широко применяются специальные домашние задания для закрепления позитивных изменений.
В последнее время все большую популярность в Европе и США набирают так называемые короткие интервенции — группа психологических методов лечения, применяющихся как в отношении тех, кто злоупотребляет психоактивными веществами, так и для людей со сформированной зависимостью. В последнем случае этот метод носит название МИ.
Метод МИ разработан В. Миллером (W. Miller) и С. Роллником (S. Rollnick) в конце ХХ ст. Его основной задачей является актуализация внутренней мотивации посредством формирования амбивалентности в мыслях и чувствах человека касательно зависимого поведения и последующее ее разрешение путем изменения этого поведения. Согласно работам W.R. Miller (1992), главными принципами МИ является:
- Выражение эмпатии.
- Избегание дискуссий.
- Работа с сопротивлением.
- Поддержка самоэффективности.
- Создание амбивалентности.
Еще один широко используемый метод лечения алкогольной аддикции (англ. «addiction» — зависимость) — группы АА, является единственным эффективным методом, одобренным Американской психиатрической ассоциацией, который практикуют сами зависимые. Группы АА проходят в виде встреч, где каждый желающий может свободно высказаться о своей проблеме и поделиться своим опытом трезвости. Главная цель таких собраний не только в том, чтобы оставаться трезвым, но и в том, чтобы изменить зависимое мышление. Для достижения этого используется специально разработанная 12-шаговая программа и система наставничества, в которой люди с большим опытом ее применения обучают более молодых членов группы.
Большинство аддиктов отрицают наличие у них пагубного пристрастия к психоактивным веществам и не обращаются за помощью. В связи с этим борьба с отрицанием и признание своей зависимости, по философии АА, является первым и самым важным шагом к выздоровлению. «Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признали то, что наши жизни стали неуправляемыми», — так звучит первый шаг 12-шаговой программы.
Сравнительная эффективность различных методов лечения алкогольной зависимости
В наиболее крупном исследовании, направленном на изучение эффективности психологических методов лечения алкогольной зависимости, проекте «MATCH», было обследовано 1726 аддиктов. Все участники исследования были случайным образом распределены на один из трех 12-недельных курсов терапии: КБТ, МИ либо 12-шаговую программу. Эффективность методики измерялась по количеству «трезвых дней» и количеству употребляемого алкоголя в сутки на протяжении 1 года после лечения. Результаты исследования показали, что улучшение этих показателей наблюдалось в одинаковой мере во всех трех группах (табл. 1). Разница в эффективности между типами лечения определялась лишь по психиатрическому индексу тяжести алкоголизма. В большей степени этот показатель снизился при использовании 12-шаговой программы. Также в этом исследовании проводилось сравнение эффективности использования вышеописанных методик у пациентов, которые лечились амбулаторно и у лиц, находившихся в медицинском учреждении. Выявили, что около 35% пациентов, проходивших стационарное лечение, полностью воздерживались от приема алкоголя на протяжении 1 года. У лиц, проходивших терапию амбулаторно, этот показатель составил только 20% (Project MATCH Research Group, 1997; Cutler R.B., Fishbain D.A., 2005).
| Общее число пройденных сессий | КБТ, % | 12-шаговая программа, % | МИ, % |
|---|---|---|---|
| 0 | 68 | 69 | 75 |
| 1 | 64 | 61 | 70 |
| 2 | 74 | 69 | 73 |
| 3 | 68 | 63 | 72 |
| 4 | 50 | 76 | 77 |
| 5 | 79 | 69 | 82 |
| 6 | 78 | 82 | – |
| 7 | 73 | 72 | – |
| 8 | 77 | 63 | – |
| 9 | 77 | 78 | – |
| 10 | 74 | 86 | – |
| 11 | 83 | 85 | – |
| 12 | 85 | 87 | – |
При сравнении результатов этого исследования с другими, в которых применяли медикаментозную терапию литием и дисульфирамом, не замечено разницы в количестве трезвых дней и количестве выпитого алкоголя в сутки (Miller W.R. et al., 2001).
Результаты исследования, опубликованного в июле 2011 г. в журнале «Alcohol and Alcoholism», также продемонстрировали действенность психологических методов лечения алкогольной зависимости. В нем принимали участие 98 аддиктов в возрасте ≥18 лет, которые были распределены на две равные группы. Пациенты контрольной группы принимали стандартное лечение, участники экспериментальной группы — стандартное лечение в сочетании с краткими психологическими интервенциями. Эффективность терапии оценивалась с помощью опросника тяжести алкогольной зависимости (Severity of Alcohol Dependence Questionnaire) путем сравнения показателей до начала исследования и спустя 6 мес после окончания лечения. В экспериментальной группе наблюдалось снижение индекса тяжести алкогольной зависимости в среднем на 77%, а 37% пациентов полностью прекратили употребление алкоголя. В контрольной группе этот показатель снизился на 20%, и при этом не выявлено ни одного обследуемого, который бы полностью отказался от алкоголя (табл. 2) (Cobain K., 2011).
K. Cobain и соавторов (2011)
| Показатель | Средняя | Стандартизированная средняя разница | 95% ДИ (доверительный интервал) | |
|---|---|---|---|---|
| Экспериментальная группа (n=48) | Контрольная группа (n=50) | |||
| Баллы по шкале SADQ | 12,23 | 30,76 | –23,47 | –29,76… –17,18 |
| Количество употребляемого алкоголя в сутки* | 8,08 | 23,00 | –17,51 | –23,03… –11,99 |
| Количество «нетрезвых» дней в неделю | 3,69 | 5,62 | –2,55 | –3,68… –1,42 |
Несмотря на то что аверсивные препараты широко применяют для лечения алкогольной зависимости, их эффективность остается под сомнением. Так, в одном из немногочисленных исследований в отношении этой группы препаратов, проведенном R.K. Fuller и соавторами в 1986 г., не выявлено статистически значимой разницы в частоте срывов и количестве воздерживающихся от употребления на протяжении 12-месячнего периода наблюдения у пациентов, принимавших дисульфирам, в сравнении с группой плацебо (Fuller R.K. et al., 1986).
При лечении алкогольной зависимости также применяют препараты, направленные на уменьшение тяги к алкоголю, такие как налтрексон (антагонист опиоидных рецепторов) и ацетилгомотаурин (антагонист глутаматных рецепторов). В большинстве исследований, в которых изучалась эффективность налтрексона, частота рецидивов на протяжении 3-месячнего периода лечения составляла около 25% среди всех пациентов, что в 2 раза меньше, чем в группе плацебо (O’Malley S.S. et al., 1992; Volpicelli J.R. et al., 1992). Причем сочетание налтрексона с КБТ еще больше снижало этот показатель (O’Malley S.S. et al., 1992). В метаанализе, проведенном S. Rosner и соавторами (2008) и опубликованном в «Journal of Psychopharmacology», выявлено, что прием налтрексона ассоциирован со значительным снижением частоты рецидивов, а ацетилгомотаурина — с увеличением периода воздержания от алкоголя. Другими словами, налтрексон способствовал предотвращению рецидива, а ацетилгомотаурин — срыва (Rosner S. et al., 2008).
В целом результаты исследований демонстрируют, что наилучший эффект при лечении алкогольной зависимости достигается при использовании комбинированной терапии — фармакотерапии в сочетании с психологическими методами либо комплексное применение нескольких психологических методов. Например, комбинированное лечение налтрексоном и КБТ способно оказать воздействие на интенсивность тяги к алкоголю на нейрофизиологическом и психологическом уровне и в то же время способствовать вырабатыванию социальных навыков. МИ может применяться в сочетании с любым другим методом лечения, преимущественно у пациентов с недостаточной мотивацией к изменению. Например, применение МИ с последующим посещением групп АА у таких пациентов может дать результаты, сопоставимые с эффектом фармакотерапии или КБТ у лиц с хорошей мотивацией. Следует добавить, что об эффективности лечения любой аддикции можно говорить только в том случае, если человек с этим заболеванием имеет желание изменить сложившееся положение вещей.
Литература
- Cobain K., Owens L., Kolamunnage-Dona R. et al. (2011) Brief interventions in dependent drinkers: a comparative prospective analysis in two hospitals. Alcohol and Alcoholism, 46(4): 434–440.
- Cutler R.B., Fishbain D.A. (2005) Are alcoholism treatments effective? The Project MATCH Data. BMC Public Health, 5: 76.
- Fuller R.K., Branchey L., Brightwell D.R. et al. (1986) Disulfiram treatment of alcoholism: a Veterans Administration Cooperative Study. JAMA, 256: 1449–1486.
- Miller W.R., Zweben A., DiClemente C.C., Rychtarik R.G. (1992) Motivational enhancement therapy manual: a clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence. NIAAA Project MATCH Monograph Series, Vol. 2. Rockville: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
- Miller W.R., Walters S.T., Bennet M.E. (2001) How effective is alcoholism treatment in the United States? Journal of Studies on Alcohol and Drugs (JSAD), 62: 211–222.
- O’Malley S.S., Jaffe A.J., Chang G. et al. (1992) Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence: A controlled study. Archives of General Psychiatry, 49(11): 881–887.
- Project MATCH Research Group (1997) Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 58(1): 7–29.
- Rosner S., Leucht S., Lehert P., Soyka M. (2008) Acamprosate supports abstinence, naltrexone prevents excessive drinking: evidence from a meta-analysis with unreported outcomes. Journal of Psychopharmacology, 22(1): 11–23.
- Volpicelli J.R., Alterman A.I., Hayashida M., O’Brien C.P. (1992) Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Archives of General Psychiatry, 49(11): 876–880.
Виталий Безшейко
