Ультраструктурні зміни слизової оболонки стравоходу у пацієнтів, які тривало застосовують нестероїдні протизапальні препарати

Вступ

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) — група лікарських засобів, що найбільш широко застосовуються у клінічній практиці та у повсякденному житті. Особливе значення мають ці препарати для лікування ревматичних захворювань. НПЗП дозволяють суттєво зменшити вираженість основних симптомів у хворих ревматологічного профілю і значно покращити якість їх життя (Насонов Е.Л., Каратеев А.Е., 2000). Однак застосування НПЗП супроводжується низкою небажаних ефектів, перш за все з боку шлунково-кишкового тракту (Насонов Е.Л., Каратеев А.Е., 2000). Найчастіше хворі ревматологічного профілю скаржаться на різні неприємні відчуття — печію, відрижку кислим (прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ)) (Каратеев А.Е. и соавт., 2005). Ця патологія суттєво впливає на якість життя пацієнтів із хронічними захворюваннями суглобів, утруднює проведення адекватної терапії основної патології та значно збільшує реаль­ну вартість терапії НПЗП за рахунок супутнього прийому гастропротекторів (Каратеев А.Е. и соавт., 2005).

При власному вивченні поширеності печії серед хворих ревматологічного профілю встановлено, що цей симптом турбує близько 50% осіб з цією патологією, а у хворих на ревматоїдний артрит та деформівний остеоартроз достовірно частіше виникає щоденна печія (Вдовиченко В.І. та співавт., 2006). Проте при дослідженні ендоскопічних ознак ураження стравоходу серед пацієнтів, що тривало вживають НПЗП, ерозивні зміни встановлені лише у 4,1% осіб (Бичков М.А., Бичкова А.М., 2008). Таким чином є достатньо велика кількість пацієнтів ревматологічного профілю з клінікою ГЕРХ, але без інструментального підтвердження патологічних змін стравоходу.

Відомо, що у 70% пацієнтів із ГЕРХ немає ендоскопічних ознак хвороби (неерозивна форма ГЕРХ) (Острогляд А.В., 2006). Навіть за відсутності типової клініки ГЕРХ (печії), ендоскопічних ознак езофагіту та діафрагмальної грижі у пацієнтів із кільцеподібним та стенозуючим стравоходом є всі гістологічні ознаки ГЕРХ: базальна гіперплазія, папіломатоз, збільшення в епітелії кількості еозинофілів (Острогляд А.В., 2006).

За іншими дослідженнями (Zentellin P. et al., 2005) під час множинної біопсії стравоходу мікроскопічними ознаками ГЕРХ були наявність некрозу та/чи ерозій, інтраепітеліальна інфільтрація нейтрофілами/еозинофілами, гіперплазія базального шару, видов­ження сосочків. Ці гістологічні ознаки виявлено у 84% пацієнтів із ГЕРХ та у 15% здорових осіб. При цьому зазначені особливості були властиві 96% пацієнтів з ерозивною формою ГЕРХ та 76% — з неерозивною.

При власному дослідженні гістологічної картини стравоходу у хворих ревматологічного профілю встановлено, що у пацієнтів, які тривало застосовували НПЗП, достовірно рідше виявляються гістологічні зміни слизової оболонки стравоходу (гіперплазія базального шару та видовження сосочків) порівняно з тими, які не застосовують НПЗП (Бичков М.А., 2011).

Таким чином, діагностика (особливо неерозивної форми ГЕРХ) у пацієнтів ревматологічного профілю потребує надійного об’єктивного діагностичного критерію або критеріїв як доповнення до клінічної картини захворювання. Таким методом міг би бути аналіз структури слизової оболонки стравоходу за допомогою електрон­ної мікроскопії.

Останнім часом з’явилися повідомлення про існування такої специфічної ознаки ГЕРХ, як розширення міжклітинного простору в епітеліальному шарі. Таку ознаку встановлено у 83,6% хворих на ерозивний езофагіт, у 75% з неерозивною формою ГЕРХ і у 20% практично здорових добровольців (Alvaro-Villegas J.C. et al., 2010). Таким чином, є підстави вважати розширення міжклітинного простору надійною ознакою ГЕРХ.

Мета нашого дослідження — вивчення ультраструктурних змін слизової оболонки дистального відділу стравоходу у пацієнтів, які тривало застосовують НПЗП.

Об’єкт і методи дослідження

Обстежено 78 пацієнтів зі скаргами на щоденну печію (з них 14 — з ГЕРХ, 64 — ревматологічного профілю). Методом сліпої вибірки у пацієнтів з ерозивною та неерозивною формами ГЕРХ та у хворого ревматологічного профілю зі скаргами на печію було взято для електронно-мікроскопічного дослідження під час фіброезофагогастродуоденоскопії біоптати слизової оболонки дистального відділу стравоходу. Біоптат стравоходу брали зі слизової оболонки на 5 см вище від шлунково-стравохідного переходу. Зразки біопсійного матеріалу для світлової мікроскопії фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну. Заливали у парафін, зрізи фарбували гематоксилін-еозином. Для електронної мікроскопії фіксацію проводили в 1,5% розчині чотирьохокису осмію. Епоксидні блоки (Fluka) різали на мікротомі LKB Ultrotome III. Зрізи контрактувалися послідовно у 2% спиртовому розчині ураніл ацетату і цитраті свинцю. Переглядали в електронному трансмісійному мікроскопі ПЕМ-100-01 при напрузі 75 кВ.

Результати та їх обговорення

У слизовій оболонці стравоходу пацієнтів з ерозивною формою ГЕРХ виявлено пошкодження клітин багатошарового плоского епітелію (рис. 1а), а також порушення міжклітинних контактів, що відповідно призвело до незначного розширення міжклітинного простору (рис. 1б), що узгоджується із ендоскопічно верифікованим діагнозом ерозивний езофагіт А стадії.

Рис. 1

Електронна мікроскопія дистального відділу стравоходу хворого з ерозивним езофагітом: а — клітини багатошарового плоского епітелію з фокусами пошкодження окремих клітин, ×3000; б — клітини багатошарового плоского епітелію з вираженим порушенням цілісності міжклітинних контактів, ×3000

Рис. 2

Електронна мікроскопія дистального відділу стравоходу хворого зі скаргами на печію: фрагменти багатошарового плоского епітелію з розширенням міжклітинних контактів, ×3000

У слизовій оболонці стравоходу пацієнтів із неерозивною формою ГЕРХ встановлено порушення міжклітинних контактів багатошарового плоского епітелію, що зумовлювало незначне розширення міжклітинних просторів, та не виявлено пошкодження клітин (рис. 2). У слизовій оболонці стравоходу хворих ревматологічного профілю зі скаргами на печію також відзначено розширення міжклітинних контактів, що веде до погіршення функціо­нального стану клітинних контактів (рис. 3).

Рис. 3

Електронна мікроскопія дистального відділу стравоходу пацієнта ревматологічного профілю зі скаргами на печію: фрагменти багатошарового плоского епітелію з вираженим розширенням міжклітинних контактів, ×3000

Також у пацієнтів ревматологічного профілю не виявлено порушення цілісності клітин епітелію слизової оболонки стравоходу.

Таким чином, при ерозивній формі ГЕРХ за допомогою електронної мікроскопії біоптатів слизової оболонки стравоходу встановлено пошкодження клітин багатошарового плоского епітелію. Натомість за відсутності ендоскопічних змін у стравоході, але за наявності печії, виявлено розширення міжклітинних контактів незалежно від застосування НПЗП. Ця ознака може бути раннім маркером неерозивної ГЕРХ.

Висновки

У пацієнтів зі скаргами на щоденну печію, незалежно від прийому НПЗП, за допомогою електронної мікроскопії біоптатів слизової оболонки стравоходу верифіковано розширення міжклітинних контактів.

Електронна мікроскопія біоптатів слизової оболонки стравоходу може бути рекомендованою як основна методика виявлення ранніх змін стравоходу у пацієнтів ревматологічного профілю.

Перспективи подальших досліджень полягають у вивченні механізмів розвитку розширення міжклітинного простору у пацієнтів зі скаргами на печію.

Література

• Бичков М.А. (2011) Гістологічна картина слизової оболонки стравоходу у пацієнтів, які тривало застосовують нестероїдні протизапальні препарати. Укр. мед. часопис, 1(81): 105–106 (www.umj.com.ua/article/8301/; www.umj.com.ua/uploads/2010/12/2631.pdf).
• Бичков М.А., Бичкова А.М. (2008) Поширеність ендоскопічних змін стравоходу серед пацієнтів ревматологічного профілю. Гастроентерологія: Міжвід. зб., вип. 40, Дніпропетровськ, с. 136–41.
• Вдовиченко В.І., Острогляд А.В., Денисюк Я.С. та ін. (2006) Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих ревматологічного профілю. Укр. терапевт. журн., 4: 65–67.
• Каратеев А.Е., Коновалова Н.Н., Литовченко А.А. и др. (2005) НПВП-ассоциированное заболевание желудочно-кишечного тракта при ревматизме в России. Клиническая медицина, 5: 33–38.
• Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. (2000) Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Клин. медицина, 3: 4–10.
• Острогляд А.В. (2006) Значення мікроскопії біоптатів слизової оболонки стравоходу для діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Сучасна гастроентерологія, 2(28): 12–16.
• Alvaro-Villegas J.C., Sobrino-Cossío S., Hernández-Guerrero A. et al. (2010) Dilated intracellular spaces in subtypes of gastroesophagic reflux disease. Rev. Esp. Enferm. Dig., 102(5): 302–307.
• Zentellin P., Savarino V., Mastracci L. et al. (2005) Reassessment of the diagnostic value of histology in patient with GERD, using multiple biopsy sites and an appropriate control group. Am. J. Gastroenterol., 100(10): 2299–2306.

Бичков Микола Анатолійович
79010, Львів, вул. Пекарська, 69
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, факультет післядипломної освіти, кафедра терапії № 1