Прозопалгії: клінічна картина, диференційна діагностика і терапевтична тактика
За словами професора Володимира Мельника, виділяють наступні види лицевих больових синдромів:
- Лицевий біль, зумовлений ураженням системи трійчастого нерва.
- Вегетативні прозопалгії (табл. 1).
- Симптоми ураження VІІ, ІХ, Х черепно-мозкових нервів.
- Прозопалгії різного генезу.
Невралгія трійчастого нерва виникає внаслідок ураження центральної частини нерва до Гассерового вузла чи периферичної частини, а саме гілок n. trigemini.
Симптоми включають:
- пароксизмальний однобічний гострий біль, що порівнюється з «електричним струмом»;
- вегетативні реакції при залученні симпатичних та парасимпатичних гангліїв;
- наявність тригерних (куркових) зон;
- можливе виникнення больових тиків.
В. Мельник поділився навичками пошуку трійчастого нерва на знімках магнітно-резонансної томографії головного мозку: «На зрізі, який проходить через середину очного яблука в аксіальній площині, латерально від Варолієва моста справа та зліва візуалізуються корінці та Гассерові вузли трійчастих нервів».
| № з/п |
Нозологія | Симптоми |
|---|---|---|
| 1 | Гангліоніт війкового вузла (синдром Оппенгейма, синдром Чарліна) |
|
| 2 | Гангліоніт крилопіднебінного вузла (синдром Слюдера)* |
|
| 3 | Гангліоніт вушного вузла |
|
| 4 | Гангліоніт під’язикового та піднижньощелепного вузлів |
|
| 5 | Гангліоніт шийних симпатичних вузлів |
|
Конфлікт між центральною частиною нерва та нижньою мозочковою артерією — часта причина невралгії. В рутинній практиці запідозрити конфлікт дозволяє вимірювання кута між корінцем трійчастого нерва та мостом, який в нормі є гострим та збільшується при зміщенні корінця артерією назовні.
Також, за словами В. Мельника, необхідно пам’ятати про те, що невралгія трійчастого нерва у людей молодого віку може бути першим проявом розсіяного склерозу.
Синдроми ураження VІІ, ІХ, Х черепно-мозкових нервів включають:
- Герпетичний гангліоніт колінцевого вузла (невралгія Рамсея — Ханта).
- Невралгія язикоглоткового нерва (табл. 2).
- Нейропатія блукаючого нерва.
- Невралгія вушного нерва.
- Невралгія верхнього гортанного нерва.
| № з/п |
Нозологія | Симптоми |
|---|---|---|
| 1 | Герпетичний гангліоніт колінцевого вузла (невралгія Рамсея – Ханта) |
|
| 2 | Невралгія язикоглоткового нерва |
|
Прозопалгії різного генезу:
- міофасціальний больовий синдром обличчя;
- глосодинія;
- скроневий (гігантоклітинний) артеріїт (біль локалізується у привушній ділянці, але на відміну від гангліоніту вушного вузла зникає при натисканні на точку між зовнішнім слуховим проходом та головкою нижньої щелепи);
- кластерний головний біль.
Професор зазначив, що існує два типи болю (табл. 3), що проявляється, як правило, одночасно, але важливо встановити превалювання типу болю для адекватного підбору терапевтичної тактики.
| Показник | Біль | |
|---|---|---|
| ноцицептивний | нейропатичний | |
| Причина | Запальна чи незапальна відповідь на пошкодження | Пошкодження чи захворювання, яке залучає соматосенсорну систему |
| Характеристики | Ниючий, гострий, колючий | Гострий, прострілюючий, колючий, нагадує «повзання мурах» або «відчуття холоду» |
| Характерні ознаки | Біль зазвичай локалізується в місці пошкодження | Виникає внаслідок хронічних захворювань
Погано піддається терапії традиційними анальгетиками |
Препаратом вибору при терапії нейропатичного болю (наприклад діабетична, алкогольна, постгерпетична нейропатія, невралгія трійчастого нерва, полінейропатія, пов’язана з онкозахворюванням) є прегабалін, доза якого підбирається індивідуально, однак зазвичай призначають 150 мг 2 рази на добу. Професор рекомендує досягнути оптимальної дози, що нівелює біль, та продовжити застосування прегабаліну протягом 1 міс з подальшою поступовою відміною.
Ефективність прегабаліну зумовлена блокадою α-2-δ-субодиниці кальцієвих каналів пошкоджених нейронів у гангліях заднього корінця та спинного мозку. Саме блокадою цих каналів також пояснюється протитривожний ефект прегабаліну.
Ключові аспекти порушення вищих мозкових функцій
«Сучасне уявлення про функціональну організацію головного мозку не ґрунтується на концепції вузької локалізації функцій в корі головного мозку, а спирається на вчення І.П. Павлова щодо динамічної локалізації функцій, яке було доповнене роботами П.К. Анохіна (1955), У.Г. Пенфілда (1964), в результаті чого виділяють первинне проекційне, вторинне і третинне асоціативні кіркові поля», — розпочала свою доповідь доцент Катерина Антоненко.
Первинні кіркові проекційні поля отримують інформацію через соматосенсорні шляхи та надсилають до виконавчих органів соматомоторними. Вторинні асоціативні поля відповідають за вищий аналіз отриманої інформації та гнозис зоровий, смаковий, слуховий, нюховий та тактильний. У третинних полях (розташовані в лобовій частці та на межі між лобовою, тім’яною і скроневою) відбувається інтеграція сигналів, що надходять від різних аналізаторів, та завершується формування відповідних почуттів.
До вищих мозкових функцій відносяться свідомість, мислення, пам’ять, мова, читання, письмо, рахунок, праксис та гнозис. Характерною особливістю людського мозку є розподіл функцій між двома півкулями — взаємодоповнююча спеціалізація та функціональна асиметрія півкуль.
За словами доцента кафедри, афазія може бути:
- моторною (порушення говоріння):
a) аферентна — характеризується порушенням переключення з одного звуку або фонеми на інший, що є близько спорідненими;
б) еферентна (афазія Брока) — характеризується неможливістю розмовляти або збіднінням мови при повноцінному розумінні іншої людини;
в) динамічна — характеризується порушенням мовної спонтанності;
- сенсорною (афазія Верніке, порушення розуміння);
- амнестичною (порушення згадування термінів та назв, мовлення пацієнта відбувається переважно за рахунок використання дієслів);
- семантичною (порушення розуміння прислів’їв, приказок та взаємовідношень між словами; часто поєднується з акалькулією);
- тотальною (порушення розуміння та говоріння).
К. Антоненко представила головні симптоми ураження різних часток головного мозку (табл. 4).
| Частка | Симптоми | Частка | Симптоми |
|---|---|---|---|
| Лобова | Центральні паралічі, парези
Однобічна аносмія «Лобова психіка» Моторна афазія, аграфія Параліч погляду Хапальні феномени Рухова Джексонівська епілепсія (при подразненні) |
Тім’яна | Астереогноз
Алексія, аграфія, акалькулія Апраксія Аутотопагнозія, анестезія Чутлива Джексонівська епілепсія (при подразненні) |
| Скронева | Сенсорна та амнестична афазія
Кіркова атаксія Гомонімна геміанопсія Слухова, смакова, нюхова агнозія Слухові, смакові, нюхові галюцинації (при подразненні) Вестибулярні розлади, запаморочення Феномен «вже баченого», «ніколи не баченого» |
Потилична | Зорова агнозія, агнозія на кольори
Агностична алексія Гомонімна геміанопсія Фотопсії та зорові галюцинації (при подразненні) |
При всіх видах афазій може також розвиватися алексія та аграфія.
Агнозія (порушення пізнавання) виникає при ураженні вторинних асоціативних зон у межах одного аналізатора.
Апраксія (втрата здатності виконувати цілеспрямовані рухові навички, які закріпилися у людини протягом її індивідуального розвитку) може бути:
- кінестетичною (порушення виконання тонких рухів);
- кінетичною (порушення виконання дій за завданням та наслідуванням);
- ідеаторною (порушення складання плану дії);
- конструктивною (порушення складання з частин ціле);
- просторовою (порушення просторових співвідношень).
Маргарита Марчук,
фото автора
