Беременность и нутриенты: когда, какие и сколько?

Микронутриенты и репродуктивное здоровье женщины

Микронутриены (витамины, макро- и микроэлементы) являются источниками энергии, участвуют в усвоении пищи, регулируют функции, осуществляющие процессы роста, адаптации и развития всего организма. Доказано, что количество витаминов и минералов у женщин репродуктивного возраста значительно снижено. Наиболее часто у них отмечают дефицит фолатов, железа, витаминов D, A и B₆, цинка.

В современных условиях, когда человек не занят физическим трудом, потребность в энергии и питательных веществах у него ниже, однако это не относится к витаминам и минералам. Высокая интенсивность обменных процессов у современных людей связана с давлением агрессивной окружающей среды, интеллектуальными нагрузками, стрессами, различными ситуациями в семейной жизни. При этом в наибольшей степени потребность в витаминах и минералах возрастает в периоды, когда женщина готовится стать матерью, беременности и кормления грудью. Для обеспечения необходимого количества витаминов женщина должна употреблять большое количество качественных продуктов питания. При этом следует помнить, что количество витаминов в еде уменьшается при термической обработке, длительном и неправильном хранении, консервировании, интенсивной обработке продуктов питания. Степень усвояемости витаминов с продуктами питания может колебаться в пределах 5–80%.

Спикер подчеркнула, что рацион питания, составленный исключительно из натуральных продуктов, не может в полной мере обеспечить потребность человека в необходимых микронутриентах. Возможными факторами риска витаминно-минерального дефицита могут быть неадекватное по количеству и качеству питание, соматические заболевания, генетически обусловленные аномалии метаболизма витаминов, влияние факторов окружающей среды, применение некоторых лекарственных препаратов, избыточная или недостаточная масса тела, юный или пожилой возраст, вредные привычки.

Недостаток витаминов и беременность

Женщины употребляют значительное количество пищи с низким содержанием витаминов и минералов, их рацион часто бывает несбалансированным. Нарушение рационального питания матери до и во время беременности является одной из причин возникновения врожденных пороков развития и других патологий. Известно, что врожденные пороки развития могут возникать вследствие разнообразных эндогенных и экзогенных процессов и причин (генетические дефекты, воздействие токсических веществ, лекарств, ионизирующей радиации, соматическая и экстрагенитальная патология у будущей матери и др.). Однако с давних времен прослеживается четкая взаимосвязь между питанием матери и появлением на свет детей с врожденными пороками развития. Некачественный и количественно обедненный рацион будущей мамы создает угрозу для нормального развития ребенка, а также для течения всего процесса беременности и здоровья женщины в будущем. Как недостаточное, так и избыточное количество витаминов может быть одной из причин врожденных пороков развития.

Витамины и минералы необходимы для нормального развития ребенка на всех этапах. Так, в период до зачатия важным является поступление в организм будущей матери цинка, фолатов, железа, витаминов В₆, В₁₂ и D, в I триместр беременности — фолатов, железа, витаминов В₁₂ и D, во II–III триместр — железа, кальция, витаминов, в послеродовой период и во время кормления грудью — железа, кальция, витамина D, жиров и белков.

Беременность связана с изменениями в обмене веществ, работе гормональной системы, системы крови, следовательно, в этот период возрастает потребность в витаминах и минералах. Так, во время беременности организму требуется в 1,5 раза больше кальция, цинка и йода, а потребность в отдельных витаминах и микроэлементах возрастает до 50–80%. Например, потребность в фолиевой кислоте увеличивается на 50%, витамине В₁₂ — на 11%, железе — на 83%.

Фолиевая кислота

Во время беременности потребность в фолиевой кислоте повышается на 150%. Дефицит фолиевой кислоты в период беременности увеличивает риск преэклампсии, развития плацентарной дисфункции с синдромом задержки роста плода, невынашивания беременности, замершей беременности, преждевременных родов. При этом имеет значение не только недостаточность эффекта фолатов, но и токсическое действие гомоцистеина, который свободно проникает сквозь плаценту и может навредить будущему ребенку.

Роль фолатов и гипергомоцистеинемия

В последнее время уделяется особое внимание изучению факторов риска такого тяжелого осложнения беременности, как преэклампсия. Результаты проведенных исследований демонстрируют снижение риска развития преэклампсии на 40% у беременных, принимающих фолиевую кислоту за 1 мес до начала гестации.

При нехватке фолиевой кислоты может возникнуть гипергомоцистеинемия — патологическое состояние организма, проявляющееся повышенной концентрацией гомоцистеина в крови (нормальная концентрация в плазме крови — 10 мкмоль/л). Уровень гомоцистеина может возрастать при витаминодефицитных состояниях (недостаточность фолиевой кислоты, витаминов В₆, В₁₂ и В₁), повышенном поступлении метионина с пищей, курении и злоупотреблении кофе, сидячем образе жизни, заболеваниях почек, приеме лекарств, сопутствующих заболеваниях, генетической наследственности (наиболее изученным является дефект фермента метилентетрагидрофолатредуктазы — MTHFR).

Дефицит фолиевой кислоты, витаминов В₁₂ и В₆ приводит к гипергомоцистеинемии, которая обусловливает развитие эндотелиальной дисфункции, тромбообразование, иммунную дез­адаптацию, оксидативный стресс, что в свою очередь ведет к нарушению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения, как следствие — повышается риск невынашивания беременности, преждевременных родов, преэклампсии, нефропатии беременных, отслоению плаценты, внутриутробной гибели плода.

Фолиевая кислота является донатором метиловой группы, которая необходима для преобразования гомоцистеина в метио­нин. Для того чтобы гомоцистеин превратился в метионин, женщина с периода планирования беременности и I триместра беременности должна получать достаточное количество фолиевой кислоты. Показано, что количество случаев преждевременных родов у женщин, принимавших достаточное количество фолиевой кислоты в комплексе с витаминами во время беременности, в 2 раза ниже, чем у беременных, которые не принимали поливитаминные препараты.

Фолиевая кислота: выбор оптимальной дозы

Какая доза фолиевой кислоты является оптимальной? Приведенные докладчиком данные метаанализа 25 рандомизированных контролируемых исследований указывают на то, что чем больше фолатов, тем меньше гомоцистеина. Показано, что 800 мкг фолатов снижают уровень гомоцистеина в среднем на 23%. Повышение дозы фолиевой кислоты до нефизиологических 2 и 5 мг снижает уровень гомоцистеина незначительно в сравнении с дозой 800 мкг. Добавление в схему лечения витамина В₁₂ в дозе 0,4 мг/сут в среднем увеличивает эффект на 7%.

906 нмоль/л — это концентрация фолиевой кислоты в эритроцитах, при которой риск врожденных пороков развития, в частности дефекта нервной трубки, является наименьшим. Именно такой должна быть концентрация фолиевой кислоты, чтобы риск развития пороков был минимальным. Доказано, что длительность приема фолиевой кислоты, необходимой для достижения ее концентрации в эритроцитах 906 нмоль/л, должна составлять:

• в дозе 400 мкг/сут — 8–12 нед;
• в дозе 800 мкг/сут — 4,2–3,5 нед.

При планировании беременности и самой беременности восполнить это количество фолиевой кислоты пищевыми продуктами невозможно. Доказано, что у европейских женщин при качественном питании с продуктами поступает 0,3 мг фолиевой кислоты в сутки (должно 0,8 мг). Для того чтобы восполнить разницу 0,5 мг/сут, необходимо съесть 15 порций шпината или брокколи (продукты с максимальным содержанием фолатов или фолиевой кислоты).

Недостаточность фермента MTHFR

Оратор напомнила, что недостаточность фермента MTHFR приводит к плохому усвоению фолиевой кислоты. Согласно данным Украинского института клинической генетики Харьковского национального медицинского университета, снижение активности фермента MTHFR на 65% наблюдается у гомозигот (7,04% украинцев) и на 30% — у гетерозигот (40,7% украинцев). Показано, что усвоение разных видов фолатов при наличии генетических мутаций отличается. Так, при приеме 200 мкг фолиевой кислоты пациентки с гетерозиготным типом носительства недополучат достаточного количества фолиевой кислоты (48% пациенток не получат адекватной дозы). При наличии генетических мутаций количество фолиевой кислоты, которое может быть усвоено из дозы 400 мкг, значительно снижено (48% пациенток не получат адекватной дозы фолиевой кислоты). При наличии генетических мутаций количество фолиевой кислоты, которое может быть усво­ено из дозы 800 мкг, снижено только у пациенток с гомозиготными мутациями, это только 7% от общего количества. Доказано, что 800 мкг фолиевой кислоты обеспечивают организм фолатами даже при наличии дефекта фермента MTHFR по гетерозиготному типу.

Витамин D (холекальциферол)

Витамин D при беременности также важен, потребность в нем возрастает во II–III триместр беременности. Витамин D оказывает положительное влияние на развитие плода и течение самой беременности. В то же время недостаток холекальциферола ассоциирован с повышенным риском внутриутробных инфекций и гестозов и может привести к задержке развития скелета плода, уменьшению массы тела при рождении и риску рахита у детей.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения (МЗ) Украины от 15.07.2011 г. № 417 «Об организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украине», в период беременности и кормления грудью рекомендованная доза витамина D составляет 10 мкг или 400 МЕд/сут.

Рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetricians & Gynecologists) указывают на то, что женщинам с риском преэклампсии в качестве профилактической меры следует принимать витамин D в дозе 800 МЕд ежедневно.

Железо

Доказано, что при беременности целесообразно применять препараты двухвалентного, а не трехвалентного железа, имеющие меньше побочных эффектов. Двухвалентное железо эффективней всасывается, быстрее транспортируется, на 2–3-и сутки повышается уровень ферритина и гемоглобина.

В соответствии с украинскими рекомендациями (Приказ МЗ Украины от 15.07.2011 № 417), каждая женщина, пришедшая становиться на учет по беременности, должна пройти скрининг на скрытую анемию. Согласно рекомендациям Национального института здоровья и усовершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence) беременным следует пройти скрининг на анемию, при наличии показаний необходимо добавлять препараты железа.

Сочетанный прием препаратов железа и фолиевой кислоты позволяет снизить риск неонатальной и детской смертности. Показано снижение неонатальной и детской смертности на 35 и 33% соответственно среди живорожденных детей, чьи матери начали прием препаратов железа и фолиевой кислоты в первые 4 мес гестации.

Следует помнить, что железодефицитная анемия является фактором отягощения течения беременности и риска развития больших акушерских синдромов, в частности, у матери может повышать риск преэклампсии, смертности, у плода — синдрома задержки развития плода, раннего развития плацентарной дисфункции, у детей, родившихся на фоне анемии при беременности, — метаболического синдрома, шизофрении, замедления интеллектуального развития.

Мультивитаминные комплексы: международные рекомендации

В соответствии с канадскими принципами преконцепционной профилактики врожденных пороков развития при низком риске необходимо принимать мультивитамины, содержащие 0,4–1,0 мг фолиевой кислоты за 2–3 мес до зачатия, на протяжении всей беременности и 6 нед после родов (период лактации). При умеренном риске рекомендован ежедневный прием мультивитаминных препаратов с 1,0 мг фолиевой кислоты не менее 3 мес до момента зачатия, на протяжении 12 нед гес­тации, затем — 0,4–1,0 мг фолиевой кислоты с 12-й недели до окончания беременности и 6 нед после родов. При высоком риске следует принимать мультивитамины с 1,0 мг фолиевой кислоты и дополнительно 3,0 мг фолиевой кислоты (в сумме 4,0 мг) или поливитамины, отпускаемые по рецепту и содержащие 5,0 мг фолиевой кислоты, не менее 3 мес до зачатия и 12 нед гестации.

Согласно американским рекомендациям Рабочей группы по профилактике заболеваний в США (USPSTF), женщинам, планирующим беременность, рекомендуются витаминные комп­лексы, содержащие 400–800 мкг фолиевой кислоты.

Итальянские рекомендации по использованию нутриентов во время беременности и кормления грудью указывают на то, что в идеале витаминные комплексы должны назначаться за 2 мес до беременности в дозе 800 мкг.

Акушеры-гинекологи из Новой Зеландии рекомендуют принимать 800 мкг фолиевой кислоты ежедневно как минимум за 4 нед до беременности и на протяжении 12 нед после ее наступления для снижения риска развития дефектов нервной трубки.

Опыт США и европейских стран свидетельствует о том, что витаминно-минеральные комплексы являются оптимальным выбором для женщин. Для обеспечения достаточного количества микронутриентов в периоды подготовки к беременности, самой беременности и кормления грудью целесообразно применять витаминно-минеральные комплексы с доказанной эффективностью. При выборе поливитаминно-минерального комплекса предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим полный спектр необходимых витаминов и микроэлементов, которые обес­печивают суточную потребность беременной. Европейские и американские эксперты применять биологически активные добавки при беременности не рекомендуют, только лекарственные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью. Показано, что прием витаминно-минерального комплекса, содержащего 12 витаминов и 7 минералов, на 92% снижает риск развития дефектов нервной трубки, на 58% — пороков сердца, на 79% — пороков мочевыделительной системы, на 81% — пороков конечностей.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Марина Колесник,
фото автора