Серцева недостатність і хронічна хвороба нирок: міждисциплінарні аспекти

Взаємозв’язок серцевої недостатності (СН) та ураження нирок описаний п’ятьма типами кардіоренального синдрому (КРС), серед яких у перших двох СН вважають причиною ураження нирок (Мельник А.А., 2017; Rangaswami J. et al., 2019).

Тип 1. Гострий КРС

Різке зниження серцевої функції, що спричиняє гостру ниркову недостатність.

Причини: гостра СН, оперативні втручання на серці, гострий коронарний синдром, контраст-індукована нефропатія після коронароангіографії, кардіогенний шок.

Тип 2. Хронічний КРС

Хронічна серцева дисфункція, яка спричиняє хронічну ниркову недостатність.

Причини: ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, вроджені захворювання серця, хронічна СН.

Тип 3. Гострий ренокардіальний синдром

Різке зниження ниркової функції, що спричиняє розвиток гострої СН.

Причини: гострий набряк легень, аритмії, контраст-індукована нефропатія, яка спричиняє серцеву дисфункцію.

Тип 4. Хронічний ренокардіальний синдром

Хронічна хвороба нирок, яка спричиняє хронічну серцеву дисфункцію.

Причини: гіпертрофія міокарда лівого шлуночка при хронічній нирковій недостатності, кардіоваскулярна дисфункція при хронічній нирковій недостатності, аутосомно-домінантний полікістоз нирок.

Тип 5. Вторинний КРС

Інші коморбідні стани, що спричиняють розвиток серцевої та ниркової дисфункції.

Причини: сепсис, цукровий діабет, системний червоний вовчак, цироз печінки, саркоїдоз, амілоїдоз.

Досягнення та підтримання нормоволемії є основною проб­лемою при СН. Нормоволемія — оптимальний об’єм рідини, що дозволяє організму задовольняти метаболічні потреби без надлишку інтерстиціальної рідини чи розвитку несприятливого підвищення тиску наповнення серця.

Для діагностики визначення застійних явищ використовують:

• визначення наявності підвищеного тиску наповнення (тиск у правому передсерді >7 мм рт. ст. або тиску заклинювання в легеневих капілярах (pulmonary capillary wedge pressure — PCWP) >18 мм рт. ст.);
• рентгенографія грудної клітки або ультразвукове дослідження легень (В-лінії).

Сурогатними маркерами служать гематокрит і контроль маси тіла.

Досягнення нормоволемії у пацієнтів із СН можливе переважно за допомогою терапії діуретиками. Проте належне застосування діуретиків залишається складним, особливо при погіршенні функції нирок, резистентності до діуретиків та порушенні балансу електролітів (Mullens W. et al., 2019). В офіційній заяві Асоціації серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів про застосування діуретиків при застійній серцевій недостатності докладно розглянуто терапію діуретиками (Mullens W. et al., 2019).

Серед петльових діуретиків (клас I, рівень доказів В) акцентовано увагу на біодоступності торасеміду, яка при пероральному застосуванні є стабільно вищою за 80–90%, та довшому періоді напіввиведення у пацієнтів із СН порівняно з фуросемідом. Привертає увагу факт, що ні в Європейських настановах 2016 р. з лікування гострої та хронічної серцевої недостатності, ні в останньому нормативному документі 2019 р. не згадується можливість застосування ретардованих форм торасеміду (Mullens W. et al., 2019).

Антагоністи мінералокортикоїдного рецептора (спіронолактон, його активний метаболіт канренон та еплеренон) практично завжди присутні в поєднанні з петльовими діуретиками. Звичайна доза, якщо немає гепатологічних показань, становить 50 мг (рідко — 100 мг) (Mullens W. et al., 2019).

Новий діабетичний клас натрійзалежних переносників глюкози (інгібітори SGLT2) увійшов у настанови як пріоритетний у комбінації з метформіном у лікуванні пацієнтів із цукровим діабетом та серцевою недостатністю або хронічною хворобою нирок (Davies M.J. et al., 2018).

Селективний антагоніст рецептора V₂ толваптан не забезпечив зниження показників супутніх захворювань або смертності при застійній СН, тому антагоністи вазопресину показані лише пацієнтам із гіпонатріємією тяжкого ступеня (Mullens W. et al., 2019).

Ультрафільтрацію використовують лише як допоміжну терапію для полегшення застійних явищ при неефективності поетапного фармакологічного лікування (Mullens W. et al., 2019).

У разі, коли головною причиною набряків при СН є захворювання нирок, тактика дуже схожа на запропоновану при СН. Наявність набряків або зайвої рідини, яку в нефрології документують за динамікою маси тіла та імпедансом, передбачає застосування насамперед торасеміду та/чи ксипаміду. Режими їх призначення визначають клінічним станом пацієнта: діуретичний ефект забезпечують торасемід у дозі 20–40 мг (при діабетичній нефропатії 60 мг/добу) 6 днів на тиждень прийом —1 день перерва; ксимпамід 20–40 мг 9 днів прийом — 1 день перерва. Потужний діуретичний ефект при резистентних набряках можна отримати за допомогою торасеміду 100–300 мг/добу 2 дні прийом — 2 дні перерва і/та ксипамід 80 мг/добу 6 днів прийом — 1 день перерва (Ivanov D.D., Rostaing L., 2019). Ефективною вважають терапію, що забезпечує 100–150 мл сечі на годину або 3–4 л/добу. Проте діуретичний ефект багато в чому залежить від функціонального резерву нирок (Ivanov D.D. et al., 2018).

Контроль ефективності протизастійної терапії базується на клінічній динаміці (пульсація яремної вени, гепатомегалія, наявність набряків), на показниках натрійуретичного пептиду, даних рентгенографії або ультразвукового дослідження грудної клітки.

Серед ускладнень діуретичної терапії найчастіше відзначають гіпонатріємію, гіпер- або гіпокаліємію. При цьому відзначимо, що рівень натрію <135 ммоль/л практично припиняє дію петльових діуретиків, тому слід зауважити на обережну тактику з агресивного обмеження кухонної солі. Гіперкаліємію коригують застосуванням калієвих біндерів, гіпокаліємію — додатковим прийомом калію.

У вищенаведених настановах не пропонують застосування діуретиків рослинного походження. Проте ми маємо особистий досвід застосування препарату Канефрон^® Н у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та набряковим синдромом, причинами якого були як хронічна хвороба нирок, так і СН (Иванов Д.Д. и соавт., 2006). Застосування препарату Канефрон^® Н по 1 столовій ложці 3 рази на добу в поєднанні з петльовими діуретиками забезпечило потужний діуретичний ефект і контроль застійних явищ при одночасному зниженні альбумінурії. Наш досвід свідчить про вищу ефективність розчину препарату Канефрон^® Н порівняно з таблетками та можливість досить тривалого застосування у цих пацієнтів. Ця терапевтична тактика потребує подальшого і глибшого вивчення.

Таким чином, СН доволі часто супроводжується хворобою нирок та навпаки, що визначається як КРС. Однією з найважливіших ознак цього симптомокомплексу є перевантаження рідиною, що призводить до застійних явищ, формування прогресуючої втрати функції серця та/чи нирок і зростання смертності від серцево-судинних подій. Основою терапії застійних симптомів є петльові діуретики у досить високих дозах, їх можлива комбінація між собою (торасемід + ксипамід) та з антагоністами рецепторів до альдостерону чи з іншими лікарськими засобами при формуванні резистентності до петльових діуретиків.

Місце фітотерапії, зокрема фітонірингової, на сьогодні ще не визначено остаточно, проте накопичення клінічного досвіду дозволяє констатувати певні можливості такого підходу, зокрема із застосуванням рідкої форми препарату Канефрон^® Н у комбінації з петльовими діуретиками.

Список використаної літератури

• Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В. и др. (2006) Терапевтические возможности препарата Канефрон Н при инфекциях мочевых путей у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом. Качество жизни. Медицина, 3(14): 99–102.
• Мельник А.А. (2017) Кардиоренальный синдром: диагностика и лечение. Pochki, 6: 2–14.
• Davies M.J., D’Alessio D.A., Fradkin J. et al. (2018) Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 41(12): 2669–2701.
• Ivanov D.D., Gozhenko A.I., Savitskay L.N. (2018) Renoprotection and its association with eGFR and renal functional reserve. Pochki, 7(4): 238–244.
• Ivanov D.D., Rostaing L. (2019) Diuretics and advanced features of nephroprotection. Pochki, 8(1): 2–6.
• Mullens W., Damman K., Harjola V.P. et al. (2019) Застосування діуретиків при застійній серцевій недостатності: офіційна заява Асоціації серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів. Pochki, 1: 53–71.
• Rangaswami J., Bhalla V., Blair J.E.A. et al. (2019) Cardiorenal Syndrome: classification, pathophysiology, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000664).

Ведучий рубрики — німецький комплексний фітопрепарат для лікування та профілактики запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів
та сечокам’яної хвороби Канефрон^®