ДИРОТОН (ЛИЗИНОПРИЛ) В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ: ВЛИЯНИЕ НА СИСТЕМНУЮ, ИНТРАКАРДИАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА

ВВЕДЕНИЕ

Широкое применение ингибиторов ангиотен зинпревращающего фермента (ИАПФ) в клинической практике определяется спектром их лечебного влияния при различных видах сердечнососудистой патологии — это и артериальная гипертензия (АГ), и сердечная недостаточность, а также сахарный диабет и поражения почек; Место современных ингибиторов ангио тензинпревращающих ферментов в лечении сердечнососудистых заболеваний: материалы круглого стола, 2000; Задионченко В.С. и соавт., 2001). Это обусловлено не только распространенностью и зависимым от возраста характером этих видов патоема внутрь 10—20 мг лизиноприла. Период полувыведения составляет до 12 ч (ТЫпс1 0.8., 1990). На биодоступность препарата, составляющую до 50%, прием пищи не оказывает влияния. Лизиноприл выделяется почками в неизмененном виде и подавляет активность системы ренин—ангиотензин (локальной и системной) на протяжении 24 ч. Препарат оказывает кардио, вазо и ренопротек торное действие. Его эффективность доказана в ходе проспективных исследований у больных с диабетической ангиопатией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности лизиноприла (ДИРОТОН, «Гедеон Рихтер АО», Венгрия), его влияния на системную и интракардиальную гемодинамику, морфофункциональное состояние сердца у больных старшего возраста с мягкой и умеренной АГ при 3месячной терапии.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 23 больных (2 мужчин и 21 женщина) в возрасте 45—74 лет (средний возраст 59+2 года) с нелеченной или неэффективно леченной мягкой и умеренной АГ по классификации ВОЗ (\УНО, 1999). Средняя продолжительность заболевания составила 12,1±1,5 года.

Исходные клинические исследования проводили на 3и сутки пребывания в стационаре на фоне отмены гипотензивных препаратов, в течение 2 нед. Повторные исследования проводили через 3 мес лечения ДИРОТОНОМ (лизиноприлом). Начальная доза ДИРОТОНА (лизиноприла) без предварительного титрования составила 10 мг/сут, при необходимости ее повышали через 23 нед на 10 мг. Артериальное давление (АД), как систолическое (САД), так и диастолическое (ДАД), измеряли по Н.С. Короткову в положении сидя и лежа, рассчитывая среднее (АДср.) и пульсовое (ПАД) АД. Изучение интракардиальной гемодинамики проводили с помощью трансторакальной эхокардиографии в М,

Врежимах на аппарате УегхаРго («81етепх», Германия). Определяли и рассчитывали показатели интракардиальной гемодинамики: конечносистолический (КСО) и конечнодиастолический (КДО) объем левого желудочка (ЛЖ), диастолический размер левого предсердия (ЛП); показатели центральной гемодинамики: минутный (МОК) и ударный (УО) объем крови, общее периферическое (ОПСС) и общее эластическое сопротивление сосудов (Е0), частоту сердечных сокращений (ЧСС); показатели сократимости миокарда: фракции выброса (ФВ), скорость расслабления задней стенки ЛЖ (Ур), систолическое утолщение задней стенки ЛЖ(АТзс), фракцию переднезаднего укорочения ЛЖ (А8лж), индекс опорожнения ЛП (ИОЛП); показатели, характеризующие напряжение миокарда и его энергетические затраты: конечносистолическое (КСН) и конечнодиастолическое (КДН) напряжение миокарда, потребление миокардом кислорода (ПМК), миокардиальный стресс (МС). Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле ТеюЫюЬ. Вычисляли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) как ММЛЖ/площадь поверхности тела и индекс ремоделирования (АР).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ 81а11зИсз. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента для связанных выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На фоне проводимого лечения больные отмечали улучшение общего самочувствия, снижение частоты и интенсивности головной боли, головокружения, а также повышение переносимости физической нагрузки. Двое больных предъявляли жалобы на кашель — типичный побочный эффект ИАПФ. У 17 (74%) обследованных больных с мягкой и умеренной АГ при монотерапии ИАПФ ДИРОТОНОМ (лизиноприлом) в течение 3 мес был достигнут целевой уровень АД — 140/90 мм рт. ст. и ниже. Эффективная доза у больных с мягкой АГ составила 10— 20 мг/сут, с умеренной АГ — 20—40 мг/сут, двое больных дополнительно к лизиноприлу получали гидрохлоротиазид в дозе 12,5 мг ежедневно. У 6 (26%) больных отмечен удовлетворительный гипотензивный эффект — САД снижалось на 10—15 мм рт. ст., а ДАД — на 5—9 мм рт. ст. Выраженность снижения АД в значительной мере определялась дозой препарата: при использовании фиксированных доз 1020 мг целевой уровень АД был достигнут у 60% больных, при индивидуальном подборе доз — до 80% (Бе Сехапх К. е1а1., 1991; Задионченко В.С. и соавт., 2001).

Терапия ДИРОТОНОМ (лизиноприлом) приводила к достоверному снижению всех переменных АД (табл. 1). При этом в количественном отношении наиболее значимо снижалось ПАД (на 18%), то есть та расчетная переменная АД, повышение которой характерно именно для людей старшего возраста, и является независимым фактором риска развития кардиоцеребральных осложнений. Снижение ПАД в процессе лечения может указывать на улучшение демпфирующих свойств аорты и артерий эластического типа, что подтверждается данными изучения параметров системной гемодинамики.

Таблица 1. Влияние 3-месячного лечения ДИР0Т0Н0М (лизиноприлом) на показатели системной гемодинамики у больных среднего и пожилого возраста с АГ

Механизм антигипертензивного действия ДИРОТОНА (лизиноприла) обусловлен достоверным снижением ОПСС (см. табл. 1). Следует отметить, что наиболее значительно снизилось Е0 (на 19%), как составляющая ОПСС. Необходимо отметить, что был достигнут уровень Е0, характерный для практически здоровых людей соответствующего возраста.

Этот факт важен с точки зрения обратимости нарушений эластических свойств крупных артериальных сосудов. Также не наблюдалось учащения ЧСС. Достоверных изменений показателей объемного кровотока — МОК и УО — не произошло. Поддержание подобного гемодинамического паттерна с адекватным уровнем объемного кровотока является чрезвычайно важным фактом именно у лиц пожилого возраста, учитывая нарушение ауторегуляции и снижение адаптивных механизмов регуляции кровотока в жизненно важных сосудистых регионах.

К концу 3го месяца лечения у больных отмечалось уменьшение размеров ЛЖ за счет достоверного уменьшения толщины стенок МЖП и ЗС (табл. 2), при отсутствии изменений объема ЛЖ в конце периода систолы и диастолы, что согласуется с результатами других исследователей. После 3месячно
го лечения ДИРОТОНОМ (лизиноприлом) достоверно снижались ММЛЖ и ИММЛЖ (в среднем на 14%). Необходимо отметить, что к концу лечения ИММЛЖ достигал значений, характерных для практически здоровых людей соответствующего возраста, при этом наблюдались изменения в геометрии сердца, которые можно расценить как эксцентрическое ремоделирование. Об этом свидетельствует динамика таких показателей, как АР и массообъемное соотношение ЛЖ, которые значимо снижались под влиянием терапии (соответственно на 11 и 13%). Аналогичную модификацию геометрии сердца получили и при лечении другими ИАПФ, в частности фозиноприлом и эналаприлом (Токарь А.В., Приходько В.Ю., 2001; Ена Л.М. и соавт., 2002).

Таблица 2. Влияние 3-месячного лечения ДИРОТОНОМ (лизиноприлом) на показатели интракардиальной гемодинамики и массу миокарда у больных среднего и пожилого возраста с АГ

Сократительная функция существенно не изменялась. Так, величина ФВ, которая находилась до лечения на нормальном уровне (более 65%), практически не изменялась. Вместе с тем, достоверно увеличивались АТзс и УрЛЖ. Это указывает на некоторую селективность действия лизиноприла на функцию и морфологию ЗС. Достоверное уменьшение диастолического размера ЛП и ИОЛП можно расценить как косвенный признак улучшения диастолической функции ЛЖ. Уменьшение размеров ЛП до нормальных значений было достигнуто у 15 больных. Таким образом, регрессия гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) значительно опережает восстановление морфофункциональных характеристик ЛП. Улучшение как систолической, так и диастолической функции ЛЖ при терапии лизиноприлом отмечалось и в других исследованиях.

Обратное развитие ГЛЖ сопровождалось уменьшением КСН и МС, которые являются главным фактором развития ГЛЖ. Данный феномен определяется количественной однозначностью изменений АД и толщины стенок миокарда при неизменности размеров полости ЛЖ в систолу и диастолу. Наблюдаемые изменения МС определяют снижение энергетических затрат миокарда (ПМК) и являются закономерным последствием обратного развития ГЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. ДИРОТОН (лизиноприл) является эффективным антигипертензивным препаратом в лечении больных среднего и пожилого возраста с мягкой и у меренной АГ, целевой уровень АД достигнут у 74% больных.

2. Антигипертензивное действие препарата ДИРОТОН осуществляется весьма благоприятным гемодинамическим путем — за счет снижения ОПСС и в большей мере Е„ артериальных сосудов, при неизменности МОК.

3. На фоне лечения Д И РОТОНОМ (лизиноприлом) в течение 3 мес происходит обратное развитиеГЛЖ (снижение ММЛЖ на 14%) при модификации геометрии сердца по эксцентрическому типу. Снижение АД и регрессия ГЛЖ сопровождаются улучшением диастолической функции ЛЖ, систолической функции ЗСЛЖ, а также снижением энергетических затрат миокарда.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ена Л.М., Кондратюк В.Е., Приходько В.Ю. (2002) Влияние фозиноприла на гипертрофию миокарда левого желудочка и показатели системной, интракардиальной гемодинамики у больных с артериальной гипертензией среднего и пожилого возраста. Укр. кардюл. журн., 1: 61—63.
2. Задионченко В.С., Хруленко С.Б., Петухов О.И. (2001) Опыт применения лизиноприла в лечении больных артериальной гипертонией. Кардиология, 11: 31—34.
3. Место современных ингибиторов ангиотензинпревращаю- щих ферментов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: материалы круглого стола (2000) Кардиология, 10: 92—104.
4. Токарь А.В., Приходько В.Ю. (2001) Возможность и целесообразность обратного развития гипертрофии левого желудочка сердца у пациентов пожилого и старческого возраста. Укр. кардюл. журн., 3: 18—21.