Менеджмент психоемоційних розладів у жінок — внутрішньо переміщених осіб із загрозою переривання вагітності в анамнезі

Вступ

У період вагітності психічне благополуччя виражається у здатності майбутньої матері адекватно проявляти свою поведінку, регулювати психічний стан, адаптуючись до умов кризової ситуації (Da Costa D. et al., 2000; Ibanez G. et al., 2015). Вагітність — стан підвищеної уразливості щодо розвитку тривоги та депресії, які є найпоширенішими психічними розладами в період вагітності та після пологів. Їхні симптоми можуть варіювати від легкого до тяжкого ступеня і є серйозною проблемою для громадського здоров’я у всьому світі (Johnson R.C., Slade P., 2003; Alder J. et al., 2007; Rallis S. et al., 2014; Biaggi A. et al., 2016). Показано, що близько 54% жінок відчувають тривогу протягом усієї вагітності, на відміну від депресії, яка проявляється у 34% жінок (Lee A.M. et al., 2007). У національних посібниках Великобританії, США, Канади та Австралії підкреслена важливість виявлення та лікування допологової тривоги й депресії, що є також профілактикою післяпологової депресії (Milgrom J., Holt C., 2014; NICE, 2014). За даними J.A. Mindell та спів­авторів (2015), розлади сну в період вагітності відзначають у 76% жінок. У роботах багатьох авторів досліджено зв’язок між порушеннями сну і несприятливим перебігом вагітності, включаючи прееклампсію, підвищення рівня глюкози у крові, ускладнені пологи (Nodine P.M., Matthews E.E., 2013; Hashmi A.M. et al., 2016; Sharma S.K. et al., 2016). У багатьох дослідженнях порушення сну розглядають як коморбідні тривожним та депресивним розладам стани (Skouteris H. et al., 2009; Volkovich E. et al., 2016; Kay-Stacey M., Attarian H.P., 2017).

Внутрішньо переміщені особи (ВПО) — це «особи або групи осіб, які були змушені покинути місце свого проживання, щоб уникнути наслідків збройного конфлікту, ситуацій генералізованого насильства, порушень прав людини, і які не перетнули міжнародно визнаного державного кордону країни» (IDCP, 2015). ВПО зазвичай мають вищі показники соматичних та психоемоційних розладів (ПЕР), ніж населення з їх власних етнічних груп, а також населення приймаючих регіонів, до яких вони переселяються (LeMaster J.W. et al., 2018).

Кількість досліджень щодо вивчення психоемоційного стану вагітних в останні роки збільшується, але ми не знайшли в доступній літературі досліджень, присвячених тактиці ведення вагітних із загрозливим перериванням вагітності (ЗПВ) та ПЕР, які зазнали впливу збройного конфлікту і мають статус ВПО.

Мета — оцінити ефективність лікувальної стратегії з використанням психотерапії у вагітних в I і II триместр із ПЕР та ЗПВ в анамнезі, які проживають у Луганській області та мають статус ВПО, для удосконалення лікувально-профілактичних заходів та профілактики акушерських і перинатальних ускладнень у цих жінок.

Об’єкт і методи дослідження

У дослідженні взяли участь 39 пацієнток у I і II триместр вагітності із загрозою переривання. Перед початком обстеження кожна жінка підписала Інформовану згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування і обробку персональних даних. Критеріями включення були терміни гестації, відповідні I і II триместру вагітності, наявність симптомів загрози переривання цієї вагітності в анамнезі, середні та високі рівні реактивної (РТ) та особистісної тривожності (ОТ) за даними тесту Спілбергера в модифікації Ханіна, статус ВПО.

Пацієнтки методом випадкової вибірки розподілені на групи: психотерапевтичного лікування 1 раз на тиждень протягом 6 тиж (1а) та контрольну (1б).

Спостереження та клінічне обстеження жінок проводили відповідно до рекомендацій, викладених у наказах Міністерства охорони здоров’я України від 15.07.2011 р. № 417 та від 03.11.2008 р. № 624 (МОЗ України, 2008; 2011). Усім вагітним до та після лікування проведено комплексне клініко-акушерське та психометричне обстеження.

Тест Спілбергера в модифікації Ханіна застосовували для оцінки рівня РТ та ОТ. Опитувальник складається із 40 тверджень, перші 20 з яких направлені на виявлення ступеня РТ, інші 20 — на виявлення ОТ. Результат <30 балів відповідає низькому, 31–44 бали — середньому, >45 балів — високому рівню тривоги (Ханин Ю.Л., 1978).

Опитувальник Бека дозволяє визначити рівень депресивних проявів і складається з 21 групи тверджень, у кожній з яких треба вибрати одне, що відповідає певному балу. Результат оцінюють за сумою балів. Нормальне значення становить 0–9, легка депресія — 10–15, помірна — 16–19, виражена — 20–29, вкрай виражена — ≥30 балів (Beck A.T. et al., 1961).

Для оцінки якості сну застосовували Опитувальник якості сну. Опитувальник складається із 6 питань, які оцінюють такі показники: час засинання, тривалість сну, кількість нічних пробуджень, якість сну, кількість сновидінь, якість ранкового пробудження. Кожну відповідь оцінюють за 5-бальною шкалою. Сума балів <19 вказує на виражену інсомнію, 19–21 бал пограничний стан, >22 бали — відсутність порушень (Вейн А.М. и соавт., 2002).

Опитувальник для визначення вегетативних порушень складається з 11 запитань, позитивну відповідь на які оцінюють у ме­жах 3–7 балів залежно від значимості запитання. При підрахунку кількість балів підсумовують. Сума балів >15 свідчить про наявність вегетативних розладів (Вейн А.М. (ред.), 2003).

Статистичну обробку даних проводили з використанням програми «SPSS 17.0» та «Microsoft Excel for Windows» (2013). Нормальність розподілу даних визначали за допомогою критерію Шапіро — Уїлка. Достовірні відмінності оцінювали за допомогою непараметричного критерію Уїлкоксона для залежних груп, тесту Манна — Уїтні для незалежних вибірок. Для опису даних порядкового типу використаний формат Me (Q₁–Q₃), де Me — медіана, Q₁ — 25-й квартиль, Q₃ — 75-й квартиль. Критичний рівень значущості при перевірці статистичних гіпотез вважали 0,05.

Результати та їх обговорення

Середній вік жінок групи 1а становив 26 (23–29), 1б — 27 (23,5–35) років (р=0,55). Індекс маси тіла — 22,31 (20,44–25,97) і 21,80 (20,54–25,66) кг/м² відповідно (р=0,923). Переважна більшість жінок перебували у зареєстрованому шлюбі — 17 (89,47%) і 17 (85,0%), в першому шлюбі перебували 14 (73,68%) і 13 (65,0%) пацієнток відповідно.

Медіана віку менархе у групах становила 13 (12–14) і 13 (13–14) років відповідно. Хвороби дихальних шляхів відзначено у 2 (10,53%) і 3 (15,0%), сечовивідних шляхів — у 1 (5,26%) і 1 (5,0%), гіперплазію щитоподібної залози I–II ступеня, еути­реоз — у 1 (5,26%) і 2 (10,0%), поліноз — у 2 (10,53%) і 2 (10,0%) пацієнток відповідно.

Вагітність була першою у 11 (57,9%) і 10 (50,0%) жінок відповідно. Пологи в анамнезі були у 8 (42,1) і 10 (50,0%), штучні аборти — у 7 (36,84%) і 8 (40,0%), мимовільні аборти — у 1 (5,26%) і 1 (5,0%), аборт, що не відбувся, — у 3 (15,79%) і 2 (10,0%) пацієнток відповідно. Із перенесених гінекологічних захворювань найчастішими були ектопія циліндричного епітелію шийки матки — 5 (26,32%) і 6 (30,0%), запальні захворювання жіночих статевих органів — 3 (15,79%) і 2 (10,0%) жінки відповідно.

Після проведеного лікування у групі 1а відзначено статистично достовірне зниження показників РТ та ОТ, депресивних проявів, вегетативних порушень, покращилися показники якості сну (таб­лиця). У групі 1б за аналогічний період статистично значущих змін не зареєстровано, відзначено тенденцію до зниження показника РТ (р=0,053).

До лікування виявлені проблеми із засипанням — медіана Ме (Q₁–Q₃) 3,00 (2,00–4,00) і 3,00 (2,25–4,00), зміни тривалості сну — 3,00 (3,00–3,00) і 3,00 (3,00–3,00), нічні пробудження — 3,00 (2,00–3,00) і 2,00 (2,00–3,00), знижена якість сну — 3,00 (3,00–4,00) і 3,00 (3,00–3,00), сновидіння, які хвилюють, — 3,00 (3,00–4,00) і 3,00 (3,00–3,00), знижена якість ранкового пробудження — 3,00 (3,00–3,00) і 3,00 (3,00–3,00) у групі 1а та 1б відповідно. Після проведеного лікування параметри сну у пацієнток групи 1а достовірно покращилися, в той час як у групі 1б за аналогічний період статистично значущо підвищився лише показник, що характеризує кількість нічних пробуджень (р=0,033), і можна говорити про тенденцію до поліпшення загального показника якості сну (р=0,053). Характеристика якості сну представлена на рис. 1.

Рис. 1. Характеристика параметрів сну в пацієнток обстежених груп у динаміці

До початку лікування порушення сну зареєстровані в 11 (57,90%) та 14 (70,00%), пограничні розлади — у 4 (21,05%) і 4 (20,00%) і були відсутні в 4 (21,05%) і 2 (10,00%) пацієнток групи 1а та 1б відповідно. Після проведеного лікування порушення сну зареєстровано у 2 (10,53%) і 11 (55,00%), пограничні розлади — у 2 (10,53%) і 7 (35,00%), відсутні порушення — у 15 (78,94%) і 2 (10,00%) пацієнток відповідно (рис. 2).

Рис. 2. Ступінь вираженості порушень сну в обстежених групах у динаміці

Результати проведеного нами дослідження показали ефективність психотерапевтичного лікування в корекції ПЕР у жінок-ВПО, що узгоджується з даними K.B. Dalke та співавторів (2016), результатами дослідження M.G. Spinelli, J. Endicott (2003), рекомендаціями C.S. Zhu та співавторів (2018).

Після проведеного лікування у групі 1а відзначено статистично значуще зниження показників РТ та ОТ, депресивних проявів, вегетативних порушень, покращилися показники якості сну, в той час як у контрольній групі достовірних змін не зареєстровано.

Отримані нами дані підтверджують думку про вагітних із ЗПВ в анамнезі як найбільш уразливу групу населення, що зазнали впливу збройного конфлікту, які потребують комплексного спостереження із застосуванням психотерапевтических методик, що узгоджується з даними останніх досліджень (Kaczkurkin A.N., Foa E.B., 2015; Morin N. et al., 2018).

Висновки

Психотерапевтичне лікування ефективне у зниженні вираженості та частоти ПЕР у жінок із симптомами ЗПВ в анамнезі, досягненні емоційної рівноваги, усуненні занепокоєння, тривоги, страхів, пов’язаних із вагітністю та пологами.

Зниження показників РТ та ОТ, депресії, вегетативних розладів, поліпшення параметрів якості сну можуть служити критеріями ефективності проведеного лікування.

Жінок із високими показниками РТ і ОТ, вегетативними порушеннями, низькими показниками якості сну необхідно відносити до групи ризику за станом психофізичного здоров’я. Вивчення афективних показників, вегетативних розладів та порушень сну в кожному конкретному випадку дозволить індивідуалізувати підхід до ведення та розробити в разі потреби реабілітаційні заходи, які сприятимуть благополучному завершенню вагітності і впливати на здоров’я матері та дитини.

Список використаної літератури

• Вейн А.М. (ред.) (2003) Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Медицинское информационное агентство, Москва, 752 с.
• Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. (2002) Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение. Эйдос Медиа, Москва, 310 с.
• МОЗ України (2008) Наказ МОЗ України від 03.11.2008 р. № 624 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року № 582 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», наказу МОЗ від 31.12.2004 року № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» (https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0624282-08).
• МОЗ України (2011) Наказ МОЗ України від 15.07.2011 р. № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» (https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0417282-11).
• Ханин Ю.Л. (1978) Исследование тревоги в спорте. Вопр. психологии, 6: 72–75.
• Alder J., Fink N., Bitzer J. et al. (2007) Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 20(3): 189–209.
• Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M. et al. (1961) An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiatr., 4:.561–571.
• Biaggi A., Conroy S., Pawlby S., Pariante C.M. (2016) Identifying the women at risk of antenatal anxiety and depression: a systematic review. J. Affect. Disord., 191: 62–77.
• Da Costa D., Dritsa M., Larouche J., Brender W. (2000) Psychosocial predictors of labor/delivery complications and infant birth weight: a prospective multivariate study. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol., 21: 137–148.
• Dalke K.B., Wenzel A., Kim D.R. (2016) Depression and Anxiety During Pregnancy: Evaluating the Literature in Support of Clinical Risk-Benefit Decision-Making. Curr. Psychiatr. Rep., 18(6): 59.
• Hashmi A.M., Bhatia S.K., Bhatia S.K., Khawaja I.S. (2016) Insomnia during pregnancy: diagnosis and rational Interventions. Pak. J. Med. Sci., 32(4): 1030–1037.
• Ibanez G., Blondel B., Prunet C. et al. (2015) Prevalence and characteristics of women reporting poor mental health during pregnancy: findings from the 2010 French National Perinatal Survey. Rev. Epidemiol. Sante Publique, 63: 85–95.
• IDCP (2015) Global Overview 2015: People Internally Displaced by Conflict and Violence (http://www.internal-displacement.org/sites/default/files/inline-files/20150506-global-overview-2015-en.pdf).
• Johnson R.C., Slade P. (2003) Obstetric complications and anxiety during pregnancy: is there a relationship? J. Psychosom. Obstet. Gynaecol., 24(1): 1–14.
• Kaczkurkin A.N., Foa E.B. (2015) Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: an update on the empirical evidence. Dialogues Clin. Neurosci., 17(3): 337–346.
• Kay-Stacey M., Attarian H.P. (2017) Managing Sleep Disorders during Pregnancy. Gender and the Genome, 1(1): 34–45.
• Lee A.M., Lam S.K., Sze Mun Lau S.M. et al. (2007) Prevalence, course, and risk factors for antenatal anxiety and depression. Obstet. Gynecol., 110(5): 1102–1112.
• LeMaster J.W., Broadbridge C.L., Lumley M.A. et al. (2018) Acculturation and post-migration psychological symptoms among Iraqi refugees: a path analysis. Am. J. Orthopsychiatr., 88(1): 38–47.
• Milgrom J., Holt C. (2014) Early intervention to protect the mother-infant relationship following postnatal depression: study protocol for a randomised controlled trial. Trials, 3(15): 385.
• Mindell J.A., Cook R.A., Nikolovski J. (2015) Sleep patterns and sleep disturbances across pregnancy. Sleep Med., 16(4): 483–488.
• Morin N., Akhtar A., Barth J., Schnyder U. (2018) Psychiatric disorders in refugees and internally displaced persons after forced displacement: a systematic review. Front. Psychiatr., 21(9): 433.
• NICE (2014) Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance: Guideline CG192 (http://guidance.nice.org.uk/cg192).
• Nodine P.M., Matthews E.E. (2013) Common sleep disorders: management strategies and pregnancy outcomes. J. Midwifery Womens Health, 58(4): 368–377.
• Rallis S., Skouteris H., McCabe M., Milgrom J. (2014) A prospective examination of depression, anxiety and stress throughout pregnancy. Women Birth, 27(4): 36–42.
• Sharma S.K., Nehra A., Sinha S. et al. (2016) Sleep disorders in pregnancy and their association with pregnancy outcomes: a prospective observational study. Sleep Breath, 20(1): 87–93.
• Skouteris H., Wertheim E.H., Germano C. (2009) Assessing sleep during pregnancy: a study across two time points examining the Pittsburgh Sleep Quality Index and associations with depressive symptoms. Women’s Health Iss., 19: 45–51.
• Spinelli M.G., Endicott J. (2003) Controlled clinical trial of interpersonal psychotherapy versus parenting education program for depressed pregnant women. Am. J. Psychiatr., 160: 555–562.
• Volkovich E., Tikotzky L., Manber R. (2016) Objective and subjective sleep during pregnancy: links with depressive and anxiety symptoms. Arch. Womens Ment. Health, 19(1): 173–181.
• Zhu C.S., Tan T.C., Chen H.Y. et al. (2018) Threatened miscarriage and depressive and anxiety symptoms among women and partners in early pregnancy. J. Affect. Disord., 237: 1–9.

Адреса для листування:
Романенко Ірина Юріївна
02091, Київ, Кловський узвіз, 13 А
Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України
Е-mail: [email protected]

Одержано 11.04.2019