Конференцию открыл с приветственным словом профессор Юрий Резуненко, проректор по лечебной работе Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ), отметивший, что данное мероприятие является прекрасной возможностью для научных сотрудников и практикующих врачей обменяться опытом, знаниями, услышать о новых достижениях и перспективных направлениях развития терапии аллергических заболеваний.
Первичный иммунодефицит у взрослых пациентов
Татьяна Химич, доцент кафедры пропедевтики внутренней медицины № 2 и медсестринства ХНМУ, напомнила, что первичный иммунодефицит (ПИД) — это генетически обусловленная неспособность организма реализовать то или иное звено иммунитета; данная патология относится к орфанным заболеваниям. В настоящее время научной группой Всемирной организации здравоохранения описано >80 идентифицированных форм данной патологии, известны генетические дефекты >25 форм ПИД. Распространенность заболевания колеблется от 1–4 до 101 случая на 100 тыс. живорожденных.
Типичными клиническими проявлениями ПИД являются тяжело протекающие бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, аутоиммунные заболевания, повышенная склонность к развитию злокачественных новообразований. Как правило, недостаточность гуморального иммунитета составляет 50–60% всех ПИД, недостаточность клеточного иммунитета — 5–10%, комбинированная недостаточность гуморального и клеточного иммунитета — 20–25%, недостаточность фагоцитов — 10–15%, недостаточность комплемента — не более 2%.
Т. Химич привела клинические примеры ПИД у взрослых пациентов, отметив, что наиболее часто у них выявляется болезнь Брутона, синдром Джоба (Иова), селективный иммунодефицит иммуноглобулина (Ig) А, дефицит фагоцитоза (функциональные нарушения полиморфноядерных нейтрофилов), общая вариабельная иммунная недостаточность, дефицит С1 фракции комплимента, хроническая гранулематозная болезнь. Так, болезнь Брутона (гипоглобулинемия Брутона) диагностируется достаточно редко, ее частота — не более 1–2 случая на 100 тыс. населения, но при этом она является важной проблемой современности. Единственный вид лечения — пожизненная заместительная терапия (бесплатна только до 18 лет, в дальнейшем жизнь пациентов зависит исключительно от материального положения его семьи). Это заболевание связано с классической формой наследования (тип наследования — рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой). Болеют только мальчики, первые проявления заболевания возникают в возрасте от 5–9 мес в виде рецидивирующих гнойных инфекций. Диагностическими критериями являются низкая концентрация всех изотипов Ig в результате отсутствия синтеза антител. Лечение пациентов с болезнью Брутона предусматривает постоянную пожизненную заместительную терапию каждые 3–4 нед внутривенными или подкожными иммуноглобулинами; симптоматическое лечение — неэффективно.
Синдром Джоба или синдром гипериммуноглобулинемии Е — мультисистемное, аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся ПИД-состоянием, повторными стафилококковыми абсцессами кожи и мягких тканей, атопическим дерматитом, упорной экземой, пневмонией с исходом в пневматоцеле, чрезвычайно высоким уровнем IgE в сыворотке крови, эозинофилией, специфическими аномалиями соединительной ткани, скелета и зубной эмали. По имеющимся на сегодняшний день данным, при возможно ранней диагностике и адекватной антибактериальной и антимикотической терапии «осторожный прогноз» заболевания достаточно благоприятный. Большинство больных погибают от осложнений пневмонии или инфицированных бронхоэктазов/пневматоцеле в возрасте 20–40 лет.
Изолированный дефицит IgA — одна из самых частых аномалий иммунной системы, отмечается с частотой 1 случай на 500–700 человек. Как правило, заболевание протекает нормально, пациенты в заместительной терапии не нуждаются.
Т. Химич подчеркнула, что проблема ПИД заключается в том, что пациенты с этой патологией, как правило, нуждаются в постоянной дорогостоящей терапии. До 18 лет они обеспечены этим лечением за счет государства. Но, как только пациентам исполняется 18 лет, они остаются со своей проблемой один на один. Не имея финансирования от государства или благотворительной материальной помощи, возможности стабильно зарабатывать из-за рецидивирующих тяжелых инфекций, которые непременно возникают после прекращения терапии, они фактически обречены на смерть.
Докладчик отметила, что в бюджете Украины на 2019 г. впервые выделены средства для взрослых пациентов с ПИД — 1,8 млрд грн., которые, к сожалению, не позволят полностью обеспечить потребность в лекарствах абсолютно всех орфанных больных (нужно 4 млрд грн.), но хотя бы частично покроют часть затрат.
Наука аэробиология — в помощь практическому врачу
Виктория Родинкова, профессор кафедры фармации, заведующая лабораторией выявления аллергенных факторов окружающей среды Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова, ознакомила слушателей с основными направлениями науки аэробиологии. Она отметила, что пыльца растений традиционно считается одним из важнейших аллергенов, к которому чувствительны около 30% населения разных стран. По данным украинских ученых, именно во время регистрации высоких концентраций пыльцы растений (май–июнь), а также в начале цветения известных продуцентов аллергенной пыльцы в Украине наблюдается пик продаж антигистаминных препаратов.
Врачи должны помнить, что симптомы аллергии могут вызывать не только основные продуценты пыльцы, создающие определенный аллергенный фон в определенный период, но и пыльца других растений. Например, одуванчик (период цветения — апрель–май), относящийся к семейству астровых, имеет перекрестную реактивность с аллергенами амброзии. Поэтому может вызвать аллергическую реакцию у людей, чувствительных к амброзии.
По данным молекулярной диагностики, 23,3% украинцев с симптомами поллиноза чувствительны к альтернарии, пики ее концентрации отмечают летом и осенью — в период цветения злаков, амброзии и полыни. 9,5% населения Украины чувствительны к пыльце кипариса. Настоящие кипарисы растут только в Крыму, на остальной территории Украины сенсибилизация происходит за счет озеленения, а также перекрестных реакций с пыльцой туи и можжевельника.
К аллергенам березы сенсибилизированы >34% пациентов, при этом сенсибилизация ко всем аллергенам растений порядка Букоцветных (ольха, береза, орешник, граб, дуб, бук, грецкий орех), который имеет доказанную перекрестную аллергенность, выявляется у 36,6% пациентов. Важно также учитывать перекрестные реакции к амброзии и полыни. По данным молекулярной диагностики, 42,14% пациентов сенсибилизированы к аллергенам пыльцы полыни и амброзии.
В. Родинкова отметила, что количество пыльцы в воздухе зависит от сезонности и погоды. Так, температура воздуха может задерживать или стимулировать паллинацию деревьев, во время дождя увеличивается количество пыльцы и спор в воздухе, в то время как после дождя — концентрация аллергенов в воздухе снижается.
Докладчик обратила внимание на то, что существует ошибочное мнение касательно того, что тополиный пух вызывает аллергию. На самом деле пух и пыльца тополя не являются аллергенами (по данным молекулярной диагностики, к пыльце тополя чувствительны 0,4% пациентов, по данным прик-тестов также отмечается низкая аллергенность). В то же время серьезным аллергеном является пыльца ясеня, к которой сенсибилизированы 4,6% пациентов.
Крапивница: разнообразие клинических проявлений
Профессор Светлана Недельская, заведующая кафедрой факультетской педиатрии Запорожского государственного медицинского университета, отметила, что 30% населения в мире переносили крапивницу, характеризующуюся появлением волдырей и/или развитием ангионевротического отека. Волдыри на коже могут быть разного размера, почти всегда окружены рефлекторной эритемой, может отмечаться зуд, иногда ощущение жжения, кожа возвращается к нормальному виду довольно быстро. У пациентов с крапивницей также возможен внезапный, выраженный эритематозный или телесной окраски отек глубоких шаров дермы и подкожной жировой клетчатки или слизистых оболочек. Он исчезает медленней, чем волдыри (процесс может длиться до 72 ч).
В соответствии с новой классификацией выделяют острую (≤6 нед) и хроническую (>6 нед) крапивницу. В зависимости от фактора она может быть спонтанной или идиопатической (нет специфического фактора, который способствует возникновению заболевания) либо индуцированной (есть специфический фактор, способствующий развитию заболевания).
Для решения вопроса о госпитализации пациента с крапивницей в стационарное отделение или лечения в амбулаторных условиях рекомендуют использовать шкалу оценки активности крапивницы (UAS7).
С. Недельская подчеркнула, что диагностика острой крапивницы не требует детального обследования пациента (в случае, если крапивница нетяжелая, высыпания быстро исчезают). Исключение составляет крапивница пищевого генеза и вызванная применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Целями обследования хронической крапивницы являются исключение альтернативных диагнозов, оценка активности заболевания, его влияния на качество жизни, выявление триггеров, вызывающих обострение, либо других причин заболевания. Важным является проведение дифференциальной диагностики с наследственными синдромами, возникающими в раннем детском возрасте, например семейным холодовым аутовоспалительным синдромом, синдромом Макла — Уэллса, младенческим периодическим мультисистемным воспалительным заболеванием, синдромом Шницлера, синдромом Глейха, синдромом Блау. Следует помнить, что крапивница — один из первых симптомов онкологических заболеваний и заболеваний крови.
Алгоритм лечения пациентов с хронической крапивницей включает применение антигистаминных препаратов 2-го поколения, повышение дозы препаратов до 4-кратной, при отсутствии эффективности — добавление омализумаба. В случае отсутствия влияния на антигистаминные препараты и омализумаб назначают циклоспорин, системные глюкокортикостероиды (ГКС), топические ГКС не рекомендованы. Назначение метотрексата, интерферона, плазмафереза, внутривенное введение иммуноглобулина и другое имеют низкую степень доказательности.
Проблема вакцинации людей с аллергическими заболеваниями: мифы и реалии
Большой интерес участников конференции вызвало выступление Андрея Волянского, заведующего кафедрой клинической иммунологии и микробиологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, заведующего лабораторией иммунореабилитологии Государственного учреждения «Институт микробиологии и иммунологии имени И.И. Мечникова Национальной академии медицинских наук Украины», посвященное проблемным вопросам вакцинопрофилактики лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Он обратил внимание на то, что в настоящее время в Украине отмечается высокий подъем заболеваемости корью (на текущий момент зарегистрировано 100 тыс. заболевших человек). Охват вакцинацией в течение последних 10 лет, несмотря на значительные усилия по экстренной вакцинопрофилактике против кори в последние два года, остается недостаточным. Главной причиной этому служит антивакцинальная настроенность общества.
На сегодняшний день во всем мире, в том числе и в Украине, применяют дифференцированный подход к вакцинопрофилактике, учитывающий демографические и социальные факторы, природные, климатические условия, эпидемиологическую ситуацию, группы лиц повышенного риска и т.д. В зависимости от этого применяют одноименные вакцины с разной степенью реактогенности и иммуногенности, со сниженным содержанием антигена или с уменьшенным количеством бактериальных клеток, обычные или ускоренные схемы иммунизации и др.
Говоря о вакцинации пациентов с аллергическими заболеваниями, А. Волянский отметил, что согласно действующему законодательству, медицинскими противопоказаниями к вакцинации являются аллергические реакции на аминогликозиды и анафилактические реакции на яичный белок. В то же время, в соответствии с данными Консультативного комитета по иммунизации (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP), аллергия на пенициллины, другие невакцинные аллергии, аллергия на яичный белок относятся к ложным противопоказаниям, а тяжелые и анафилактические реакции — к истинным.
Аллергический анамнез у детей — повод для отказа или отложенной вакцинации — один из популярных мифов, который, по мнению докладчика, широко распространен в настоящее время. На самом деле результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что вакцинация на первом году жизни не повышает риск развития или обострения аллергического процесса у детей; не выявлено связи между вакцинацией детей и риском развития бронхиальной астмы (БА).
По мнению докладчика, тактика вакцинации при отягощенном аллергологическом анамнезе должна включать:
- первичную консультацию иммунолога или аллерголога;
- клинико-лабораторное обследование (иммунологические, аллергологические, вирусологические, биохимические тесты) для определения рисков введения вакцин и необходимости реабилитационного этапа;
- консультации узких специалистов (при необходимости);
- иммунореабилитацию (при необходимости);
- проведение вакцинации в период ремиссии (неполной ремиссии), применение щадящих смен вакцин, изменение интервалов, выбор менее реактогенных вакцин;
- медикаментозную профилактическую подготовку;
- проведение внутрикожной пробы (при необходимости);
- активное ведение поствакцинального периода;
- контроль напряженности специфического ответа.
Выбор антигистаминного препарата при лечении пациентов с аллергодерматозами
Владимир Бабаджан, профессор кафедры внутренней медицины № 2 и клинической иммунологии и аллергологии ХНМУ, отметил, что особенностью антигистаминных препаратов является существующий баланс гистаминного рецептора между активным и неактивным состоянием. Антигистаминные препараты 2-го поколения блокируют действие гистамина на Н1-рецепторы по механизму конкретного торможения, причем их сродство к этим рецепторам значительно ниже, чем у гистамина. Н1-блокаторы наиболее эффективны для предупреждения аллергических реакций немедленного типа, а в случае, если реакция развилась, они блокируют выброс новых порций гистамина.
Антигистаминные препараты 2-го поколения имеют высокую специфичность и сродство к Н1-рецепторам, не вызывают блокады рецепторов других типов, не обладают М-холиноблокирующим действием, в терапевтических дозах минимально проникают через гематоэнцефалический барьер, имеют низкий (или не имеют) седативный и снотворный эффект, хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, не вызывают тахифилаксии, удобны в применении.
Среди антигистаминных препаратов 2-го поколения выделяют:
- препараты, способные метаболизироваться, которые оказывают терапевтический эффект только после прохождения метаболизма в печени при участии изофермента CYP 3A4 системы цитохрома Р450 с созданием активных соединений (лоратадин, эбастин, рупатадин);
- активные метаболиты — препараты, поступающие в организм сразу в виде активного вещества (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин).
Результаты проведенных исследований показывают, что под действием антигистаминных препаратов снижается концентрация гистамина в сыворотке крови (наиболее выигрышными являются фексофенадин и цетиризин), концентрация цитокинов в суспензии лейкоцитов. Антигистаминные препараты оказывают противовоспалительное действие, позитивно влияют на трансформирующий фактор и др.
В. Бабаджан отметил, что наибольшее влияние на противо- и провоспалительные цитокины оказывают лоратадин и цетиризин. В частности, благодаря структурным особенностям молекулы, цетиризин имеет низкий объем распределения в тканях, что определяет его высокую эффективность. Цетиризин демонстрирует выраженное и длительное антигистаминное действие, быстро устраняет уртикарные элементы (терапевтический эффект наступает после однократного приема препарата и сохраняется на протяжении 24 ч).
Аллергический ринит: особенности терапии
Татьяна Бездетко, профессор кафедры пропедевтики внутренней медицины № 2 и медсестринства ХНМУ, обратила внимание слушателей на проблему аллергического ринита. В настоящее время установлено, что ринит предшествует БА, дисфункция верхних дыхательных путей является важным фактором в развитии заболеваний нижних дыхательных путей. Сочетание аллергического ринита и БА — наиболее частое. Так, клинические проявления аллергического ринита отмечаются у более чем 80% пациентов с БА, в свою очередь, БА может привести к развитию аллергического ринита.
Существует два вида ответа на аллергические агенты: реакции немедленного типа (анафилаксия) и поздние реакции (связаны с длительной сенсибилизацией организма). Основной причиной клинических симптомов является отек сосудистой стенки, вследствие чего повышается проницаемость сосудов, появляются симптомы заболевания. Назобронхиальное взаимодействие представляет собой сложный механизм. У пациентов с аллергическим ринитом повышается содержание воспалительных клеток в биоптате бронхов, даже при отсутствии клинических симптомов БА. У пациентов с БА без симптомов аллергического ринита определяется повышенное содержание эозинофилов в назальном биоптате и в назальном секрете. Именно поэтому, по мнению докладчика, в лечении этих пациентов необходимо использовать комплексный подход, воздействовать на несколько механизмов заболевания.
Основные принципы терапии при аллергическом рините включают комплексность, этапность в проведении лечения и патогенетический подход. Для усиления контроля БА с сопутствующим аллергическим ринитом необходимо терапевтическое воздействие как на верхние, так и на нижние дыхательные пути. Для максимального контроля симптомов аллергического ринита у пациентов с БА целесообразным является использование фиксированной комбинации антигистаминного препарата (левоцетиризин) и ингибитора лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст), одновременно воздействующей на гистаминзависимые и лейкотриеновые пути воспаления. Комбинация монтелукаста и левоцетиризина показала максимальную эффективность в устранении всех субъективных симптомов аллергического ринита, заложенности носа.
Т. Бездетко отметила, что сочетанная терапия с применением комбинации монтелукаст/левоцетиризин и интраназального спрея, содержащего мометазона фуроат и азеластин, позволяет уменьшить выраженность клинических симптомов заболевания и значительно улучшить состояние пациентов. Существует ряд клинических преимуществ в использовании комбинации интраназального ГКС и интраназального антигистаминного препарата в сравнении с монотерапией.
Бронхиальная астма у детей: возможности базисной терапии
Профессор Виктория Клименко, заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии № 2 ХНМУ, подчеркнула, что проблема БА у детей до сих пор остается нерешенной. С 2015 г. проводится исследование ISAAC, в Харькове и Харьковской области проанкетировано 11 581 ребенка. Установлено, что рецидивирующий wheezing (свистящее дыхание) имели 13,8% детей в возрасте 6–7 лет, 9,9% — в возрасте 13–14 лет, диагноз БА подтвердился у 1,5 и 1,6% соответственно.
Согласно международным рекомендациям, у детей, имеющих рецидивирующий wheezing, необходимо оценить наличие больших и малых симптомов БА. Так, ≥3 эпизодов wheezing на протяжении года + 1 большой (БА у родителей, атопический дерматит у ребенка) или 2 малых симптома (эозинофилия крови, wheezing вне острой респираторной вирусной инфекции, аллергический ринит) могут свидетельствовать о наличии БА у ребенка.
Часто возникает вопрос — с чего начать лечение таких детей. Существует несколько вариантов: назначение симптоматической терапии, пробной терапии ингаляционными ГКС или монтелукастом. Симптоматическая терапия, как правило, не влияет на течение заболевания, при повторных обструктивных бронхитах не замедляет развития хронического воспаления в бронхах. В раннем возрасте для подтверждения диагноза БА рекомендована пробная начальная терапия монтелукастом.
В. Клименко подчеркнула, что ребенок — это не взрослый в миниатюре, и детская БА — это не БА у взрослых. У детей другие фенотипы БА: транзиторный (на протяжении первых 2–3 лет жизни, после 3 лет не повторяется), неатопический (вирус-индуцированный, уменьшается с возрастом), персистирующий (наличие атопии, БА у родителей), тяжелый интермиттирующий. Данные международных исследований свидетельствуют о том, что 60% детей, имеющих рецидивирующий wheezing в грудном возрасте, не имели БА в возрасте 6 лет; 50% детей в возрасте до 3 лет имеют приступ wheezing. Лечение стероидами ребенка в возрасте до 3 лет с БА не предупреждает ремоделирования дыхательных путей, применение ингаляционных ГКС в раннем детстве не влияет на частоту wheezing в детстве и не изменяет природного течения БА.
Следует помнить, что 75% всех обострений БА в детском возрасте происходит на фоне респираторной инфекции (у взрослых — 11%). У детей с рецидивирующим wheezing препаратом выбора может быть монтелукаст — антилейкотриеновый препарат, блокирующий основные эффекты лейкотриенов (спазм, отек, увеличение секреции, уменьшение транспорта слизи и др.). Проведенные исследования по изучению эффективности монтелукаста в профилактике вирус-индуцированных обострений БА у детей, продемонстрировали его эффективность и безопасность (количество острых респираторных инфекций уменьшилось в 4 раза).
В. Клименко отметила, что при выборе препарата для базисной или профилактической терапии БА необходимо учитывать наличие у пациентов аллергического ринита. В частности, монтелукаст имеет преимущества при лечении фенотипа БА с коморбидным состоянием — аллергическим ринитом, он оказывает влияние не только на бронхи, но и на верхние дыхательные пути. В отличие от бронхолитиков и муколитиков, он оказывает длительное противовоспалительное действие, снижает частоту и тяжесть обострений, уменьшает профессиональную нагрузку на врача. Эксперты ARIA рекомендуют антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) взрослым и детям с сезонным аллергическим ринитом и детям дошкольного возраста с персистирующим ринитом.
Побочные реакции на противотуберкулезные препараты: современное состояние проблемы
Профессор Ольга Шевченко, заведующая кафедрой фтизиатрии и пульмонологии ХНМУ, обратила внимание слушателей на то, что лечение пациентов с туберкулезом — довольно длительный процесс, во время которого врачи часто сталкиваются с различными вариантами побочных эффектов, а также токсическим, аллергическим и токсико-аллергическим воздействием. Наиболее распространенными серьезными побочными реакциями на противотуберкулезные препараты в мире являются гепатотоксичность, гиперурикемия, ототоксичность, психические расстройства, кожные реакции, гриппоподобный синдром, лихорадка, периферическая нейропатия, нарушение зрения, гемолитическая реакция, нарушение толерантности к глюкозе.
Среди противотуберкулезных препаратов 1-го ряда применение пиразинамида может вызывать гепатотоксичность, гиперурикемию, кожные высыпания, повышение температуры тела, рифампицина — гепатотоксичность, кожные высыпания, гриппоподобный синдром, гемолитические реакции, нарушение толерантности к глюкозе, изониазида — психические нарушения, возникновение судорог, появление галлюцинаций (особенно в сочетании с теризидоном). Применение противотуберкулезных препаратов 2-го поколения может быть связано с возникновением таких побочных реакций, как расстройства желудочно-кишечного тракта (диспептические расстройства, диарейный синдром), электролитных нарушений, ототоксичности, артрита, нефротоксичности, гипоальбуминемии, сыпи.
О. Шевченко отметила, что согласно прогнозам, к 2030 г. в Украине среди впервые выявленных пациентов с мультирезистентным туберкулезом, у каждого третьего будет отмечаться устойчивость к изониазиду и рифампицину, а также инъекционным аминогликозидам и фторхинолонам.
В настоящее время вводится новая классификация препаратов, рекомендованных к применению во время длительных курсов терапии мультирезистентного туберкулеза, согласно которой обязательным является назначение бедаквилина, линезолида, левофлоксацина либо моксифлоксацина (группа А). К данным препаратам можно добавлять клофазимин и циклосерин либо теризидон (группа В). Препараты группы С могут быть добавлены для завершения схемы в случае, если препараты группы А и В не могут быть использованы (выбор зависит от результатов чувствительности микобактерий туберкулеза к препаратам).
Среди противотуберкулезных препаратов бедаквилин, несмотря на доказанный побочный эффект — удлинение интервала Q–T, обладает наименьшей долей серьезных побочных эффектов, требующих отмены препарата, вслед за ним идет моксифлоксацин. В то же время амикацин, канамицин, парааминосалициловая кислота, тиоацетазон, линезолид оказывают наибольшее количество побочных эффектов. Согласно статистическим данным, в Украине наибольшее количество побочных реакций вызывают пиразинамид, рифампицин, циклосерин, протионамид.
При анализе побочных эффектов противотуберкулезных препаратов установлено, что в Харьковской области в 2018 г. наиболее часто отмечались расстройства желудочно-кишечного тракта, высыпания, ототоксичность, гепатотоксичность, судороги, полинейропатия, расстройства центральной нервной системы, нефротоксичность. Наибольшее количество побочных реакций возникало вследствие приема пиразинамида, канамицина, парааминосалициловой кислоты, комбинированных препаратов.
Во время конференции слушатели смогли ознакомиться с особенностями оказания специализированной аллергологической помощи детскому населению Харьковской области, состоянием обеспечения йодом детей Прикарпатского региона, больных БА, возможностями современной аллергодиагностики, особенностями специфической диагностики и лечения аллергических заболеваний отечественными аллергенами в Украине, терапией хронического бронхита у детей. Мероприятие вызвало большую заинтересованность практикующих врачей, подтвердив тем самым необходимость проведения подобных конференций в дальнейшем.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
Марина Колесник,
фото автора
