Актуальность проблемы цереброваскулярных заболеваний
Цереброваскулярные заболевания условно можно разделить на острые (транзиторные ишемические атаки, острая гипертоническая энцефалопатия, геморрагический и ишемический инсульт) и хронические (гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция) нарушения мозгового кровообращения, количество которых во всем мире прогрессивно увеличивается, прежде всего — за счет факторов образа жизни. На сегодняшний день гиподинамия, малоподвижный образ жизни, абдоминальное ожирение, неправильное питание, курение, злоупотребление алкоголем играют бо`льшую роль в развитии сосудистой патологии, чем, например, сахарный диабет и болезни сердца.
Эпидемиология
Ежегодно на планете возникает 17,3 млн инсультов, умирает 6 млн человек, из них 29% — мужчин и 39% — женщин. В странах Европы ежегодно происходит 1,2 млн инсультов (заболеваемость составляет 100–200 случаев на 100 тыс. населения). В возрастной группе 55–75 лет у 17% мужчин и 20% женщин возникает инсульт. На его долю приходится 13,8% всех смертей (17% — среди женщин, 11% — среди мужчин).
Украина, к сожалению, относится к странам с высокими показателями заболеваемости и смертности от инсульта: заболеваемость составляет 278,7 случая на 100 тыс. населения.
Проблеме сосудистой патологии головного мозга уделяется большое внимание со стороны исследователей. На сегодня в мире проводится 149 исследований по проблеме цереброваскулярной патологии (73 — в развитых, 76 — в развивающихся странах). За эти годы удалось изменить концепцию ведения больных с инсультом. Получены новые данные касательно понимания механизмов развития цереброваскулярных заболеваний, прежде всего, речь идет о генетике инсульта и других формах цереброваскулярной патологии (синдром CADASIL). Благодаря внедрению методов нейровизуализации, новых патофизиологических данных, биохимических методов изменилось представление о патогенезе ишемического инсульта: инсульт является неотложным состоянием, помощь пациентам должна оказываться с первых минут.
Парадигма ведения больных с инсультом
При установлении диагноза необходимо учитывать, что инсульт является гетерогенным состоянием, развивающимся по различным механизмам. На сегодняшний день парадигма лечения пациентов с инсультом предусматривает быструю госпитализацию и раннее начало терапии.
Доказанное лечение в острый период ишемического инсульта — лечение в инсультных блоках, тромболизис, ацетилсалициловая кислота, хирургическая декомпрессия при злокачественных инфарктах средней мозговой артерии, в острый период геморрагического инсульта — базисная терапия, хирургическое лечение.
Согласно Рекомендациям Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association — AHA/ASA), важным является догоспитальный этап, показана очень быстрая транспортировка пациентов в инсультное отделение. В лечении как ишемического, так и геморрагического инсульта доказана базисная терапия, включающая коррекцию нарушений дыхания, регуляцию функций сердечно-сосудистой системы, контроль метаболизма глюкозы и температуры тела, нормализацию водно-электролитного баланса, профилактику и лечение осложнений.
Наиболее эффективный метод для пациентов с мозговым инсультом — тромболитическая терапия. Показано, что внутривенное введение альтеплазы в течение 3–4, 5 ч после инсульта на 30% увеличивает благоприятный исход. На сегодняшний день продолжаются исследования по изучению эффективности альтеплазы, десмотеплазы и тенектеплазы у этих пациентов.
Тромболитическая терапия с учетом маленького терапевтического окна и наличия противопоказаний применяется только у 5–7% населения, пострадавшего от ишемического инсульта (в некоторых центрах — до 20%). В соответствии с Рекомендациями AHA/ASA, при наличии противопоказаний к применению альтеплазы может быть рассмотрен вопрос о проведении внутриартериального тромболизиса у тщательно отобранных пациентов, в течение 6 ч после начала инсульта. Эффективность данного метода подтверждена в пяти рандомизированных клинических исследованиях (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT и SWIFT PRIME).
Перспективным методом является эндоваскулярное лечение пациентов с инсультом с помощью стент-ретриверов, оно также безопасно как внутривенная альтеплаза, при этом не повышает риск смертности и геморрагический риск.
До сих пор вызывает споры вопрос о применении нейропротекторных препаратов. Известно, что нейропротекторы защищают ишемизированную ткань от повреждения, увеличивают терапевтическое окно для проведения тромболитической терапии. В то же время на сегодня нет фармакологических или нефармакологических методов лечения с предполагаемым нейропротекторным действием, которые продемонстрировали бы эффективность в улучшении исходов после ишемического инсульта. Проведенные исследования доказали эффективность и безопасность церебролизина у пациентов с ишемическим инсультом (реабилитационное лечение позволило улучшить исход на 61% на 90-й день).
Чрезвычайно важным является проведение ранней реабилитации пациентам с инсультом, которая обязательно должна осуществляться мультидисциплинарной командой. Доказано, что в восстановительном лечении для пациентов, перенесших инсульт, эффективно применение препаратов леводопы, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, церебролизина; эффективность терапии стволовыми клетками все еще продолжает изучаться.
Следует помнить, что 25% всех инсультов являются повторными. У пациентов, перенесших данное заболевание, повышается риск развития инфаркта миокарда, поражения периферических сосудов. Именно поэтому стратегия вторичной профилактики инсульта должна включать определение подтипа первого инсульта или транзиторной ишемической атаки (механизма развития), коррекцию факторов риска, применение антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов у больных с кардиоэмболическим инсультом, назначение статинов, каротидную эндартерэктомию.
Организация помощи больным с тиазидными ишемическими атаками базируется на двух факторах: время от начала заболевания и характер неврологической симптоматики и степени риска инсульта. Для профилактики повторного инсульта на период до 90 дней у пациентов с малым инсультом рекомендуется применять двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) сразу же через 24 ч после появления симптомов. Не рекомендуется применять тикагрелор в дополнение к ацетилсалициловой кислоте при интенсивной терапии малого инсульта.
Хронические нарушения мозгового кровообращения
В настоящее время актуальной является проблема хронических нарушений мозгового кровообращения, согласно официальным данным, в Украине зарегистрировано >2,5 млн пациентов с данной патологией. Дискуссионной остается проблема дисциркуляторной энцефалопатии (возникает вопрос, как назвать эту патологию — сосудистые нейрокогнитивные нарушения, дисциркуляторная энцефалопатия или хроническая ишемия мозга), назрела необходимость в пересмотре этого понятия.
В развитии хронических и острых нарушений мозгового кровообращения большую роль играет эндотелиальная дисфункция, доказано, что состояние эндотелия является показателем сердечно-сосудистого, в том числе и цереброваскулярного, здоровья. Состояние эндотелиальной функции способны улучшить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, статины, антагонисты кальция, блокаторы β-адренорецепторов, антиагреганты, мельдоний, антиоксиданты, эстрогены, малые дозы алкоголя (красное вино), физические тренировки.
В развитии сосудистых нейрокогнитивных нарушений большое значение имеет патология как малых, так и крупных сосудов. Лечение пациентов с нейрокогнитивными расстройствами необходимо проводить с учетом их степени выраженности. Так, терапия при малых (легких и умеренных) нейрокогнитивных нарушениях предусматривает применение средств метаболического действия и средств с вазоактивным действием, терапия при больших (деменции) нейрокогнитивных нарушениях — средств, действующих на нейромедиаторные системы. В частности, перспективным является применение комбинированного препарата фенибут и ипидакрин, влияющего на эмоциональное состояние больного, снижающего тревогу, эмоциональную лабильность, улучшающего память.
Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга
Несмотря на достижения в лечении пациентов с инсультами, хроническими нарушениями мозгового кровообращения, по-прежнему отмечается высокая инвалидизация и смертность. Терапия при инсульте, как правило, дорогостоящая, дешевле и целесообразнее проводить профилактику сосудистых заболеваний головного мозга. Профилактика цереброваскулярных заболеваний должна включать контроль артериального давления, соблюдение правил рационального питания, отказ от употребления алкоголя и курения, физическую активность, избегание стрессов, определение уровня холестерина и глюкозы в крови.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
Марина Колесник,
фото автора
