Гастрит, пептическая язва желудка/двенадцатиперстной кишки: современные международные рекомендации
Профессор Олег Шадрин, заведующий отделением проблем питания и соматических заболеваний детей раннего возраста Государственного учреждения «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук Украины», президент Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины, ознакомил участников научного семинара с основными положениями Киотского глобального консенсуса по Helicobacter pylori-ассоциированному гастриту (далее — Киотский консенсус). В данном документе указано, что текущая классификация гастрита в Международной классификации болезней 10-го пересмотра устарела и ее нельзя применять в клинической практике. В настоящее время в соответствии с новой классификацией выделяют три основных вида гастритов: Helicobacter pylori (H. pylori)-ассоциированный, лекарственно-индуцированный и аутоиммунный гастрит. Докладчик обратил внимание на то, что в Киотском консенсусе нет понятия «хронический гастрит»; терапия гастрита и язвенной болезни подразумевает полное излечение пациента.
На сегодняшний день проблему H. pylori-ассоциированного гастрита рассматривают в контексте предупреждения рака желудка, поскольку именно распознавание роли H. pylori как канцерогена делает эрадикацию H. pylori-инфекции лучшей стратегией для предупреждения этого онкологического заболевания. H. pylori — самая распространенная инфекция человека. В развивающихся странах около 80% населения заражено H. pylori, в развитых странах эта доля несколько меньше. Проводимые сейчас исследования направлены на изучение влияния этой инфекции на развитие и течение многих заболеваний (бронхиальной астмы, аллергического воспаления, ревматоидного артрита и т.д.).
У детей наиболее часто отмечают инфекционный гастрит; гастрит, вызванный рефлюксом желчи; гастрит, вызванный лекарственными препаратами; аллергический и эозинофильный гастрит.
Причинами возникновения эрозий желудка являются H. pylori-инфекция и повреждение слизистой оболочки лекарствами (ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП)). В соответствии с положением Киотского протокола, эрозии желудка должны быть выделены отдельно от гастрита. Обследовать и лечить пациентов с H. pylori-инфекцией следует до момента наступления атрофии (атрофического гастрита). Заражение H. pylori-инфекцией чаще всего происходит в детстве (в возрасте до 12 лет). Бактерия и связанный с ней гастрит персистируют пожизненно, пока не будет проведена эрадикационная терапия. Эрадикация H. pylori-может снизить риск развития рака, но этот эффект сильно ограничен у пациентов с атрофией и метаплазией. Поэтому желательно проводить поиск и скрининг H. pylori-ассоциированного гастрита в возрасте, когда новое инфицирование менее вероятно (старше 12 лет), и до развития атрофического гастрита и кишечной метаплазии. К детям в возрасте старше 12 лет применяют такой же подход в лечении, как и ко взрослым.
О. Шадрин отметил, что на основании Киотского протокола были составлены рекомендации Немецкого общества заболеваний желудочно-кишечного тракта и обмена веществ (протокол действует на всех этапах оказания медицинской помощи). Указано, что уровень инфицирования H. pylori в Германии составляет от 3% (у детей) до 48% (у взрослых), у эмигрантов — до 86%. Основным фактором риска развития в детстве является инфекционный статус матери. Существует высокая молекулярно-биологическая активность отдельных штаммов H. pylori, найденных у матери и инфицированных детей. Грудное вскармливание не влияет на передачу инфекции, при этом количество членов семьи и размер жилищной площади считаются дополнительными факторами риска инфицирования.
Во время проведенных исследований в Германии среди 2235 детей дошкольного возраста установлено, что у 30 из 104 детей с выявленной инфекцией H. pylori бактерия не выявлялась через 2 года, что свидетельствует о высокой самоэлиминации данной бактерии. Причинами спонтанной элиминации H. pylori могут быть опущение желудка, что сопровождается вторичной ахлоргидрией, ахлоргидрия при острой атрофии слизистой оболочки тела желудка, прогрессия инфекции и аутоиммунный гастрит, энтерогастральный рефлюкс желчи, снижающий уровень этой инфекции. Эти факторы обязательно нужно учитывать, решая вопрос об эрадикации.
О. Шадрин подчеркнул, что наличие у детей H. pylori-инфекции при пептической язве желудка или двенадцатиперстной кишки является обязательным условием для проведения лечения с целью эрадикации болезнетворных микроорганизмов. В лечении пациентов с функциональной диспепсией и инфекцией H. pylori возможно применение эрадикационной терапии. При этом необходимо оценить риск/пользу от проведения эрадикации, состояние в семье, анамнез, возможное неблагоприятное влияние антибактериальной терапии на здоровье ребенка, а уже затем принять решение. Обследование ребенку должно быть назначено только в том случае, если врач готов проводить эрадикационный курс терапии. Что касается методов исследования, то в Германии не используют неинвазивные тесты инфекции H. pylori, применяются только эндоскопические методы исследования.
Для проведения достоверной диагностики H. pylori необходимо придерживаться следующих минимальных временных интервалов без применения супрессивной терапии: 4 нед после лечения антибактериальными средствами, 2 нед после завершения терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). После неудачной терапии необходимо провести тест на резистентность. Плановое обследование на соответствующие факторы вирулентности проводиться не должно.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь не является показанием к эрадикации H. pylori, однако длительное применение ИПП требует эрадикации данной инфекции. Практически все гастродуоденальные заболевания настолько тесно связаны с наличием H. pylori, что можно отказаться от фактического выявления этой инфекции (это также распространяется на пептическую язву двенадцатиперстной кишки). При функциональной диспепсии инфекция должна быть подтверждена с помощью дополнительного метода. Анализ на H. pylori следует проводить только тогда, когда позитивный результат анализа ведет за собой применение терапевтических средств.
Абсолютные противопоказания к антихеликобактерной терапии неизвестны, относительное противопоказание — риск, превышающий пользу (например непереносимость некоторых лекарств или аллергическая реакция; псевдомембранозный колит в анамнезе также является противопоказанием). Не рекомендуется повторение терапевтического лечения, которое в прошлом не принесло результата. Увеличение длительности трехкомпонентной терапии с 7 до 14 дней способствует ее эффективности. Дополнительно к эрадикационной терапии могут применяться пробиотики для улучшения переносимости лечения. При осложненных язвах с кровотечением эрадикация проводится только после остановки кровотечения, нормализации состояния здоровья ребенка, возобновления питания через рот (внутривенная эрадикационная терапия не нужна).
Согласно немецким рекомендациям, терапией 1-го ряда является трехкомпонентная терапия длительностью 14 дней, учитывающая резистентность бактерий (при наличии резистентности к кларитромицину его заменяют метронидазолом). У детей в возрасте старше 12 лет в качестве альтернативы может применяться терапия на основе препаратов висмута (вместо ИПП). В Украине может быть применена наиболее эффективная и безопасная схема терапии — омепразол + амоксициллин + кларитромицин, при резистентности к кларитромицину — омепразол + амоксициллин + нифурател.
О. Шадрин отметил, что второй наиболее частой причиной возникновения гастритов у детей является терапия НПВП (чем длительней курс терапии, тем большая вероятность возникновения гастрита, эрозий или язвы). Если гастродуоденальная язва не сопровождается H. pylori-инфекцией и не проводится терапия НПВП, необходимо искать другие причины заболевания (вирусные инфекции, опухоли, васкулиты и т.д.).
При не H. pylori-ассоциированном гастрите или язве проводится терапия омепразолом. При применении НПВП или кортикостероидов лечение обязательно должно сопровождаться приемом омепразола. При стрессовой язве проводится курс терапии ИПП.
Согласно Маастрихтскому консенсусу, прием пробиотиков при эрадикационной терапии повышает эффективность лечения и уменьшает количество побочных эффектов. Доказано, что Bacillus clausii при эрадикации H. pylori позволяет снизить частоту развития побочных эффектов антихеликобактерной антибактериальной терапии (антибиотикоассоциированную диарею, диспептические нарушения и т.д.), усилить эффект эрадикационной терапии, повысить приверженность пациентов терапии H. pylori-инфекции.
Говоря об антибактериальной терапии, О. Шадрин обратил внимание слушателей на то, что даже однократный прием антибактериального препарата у ребенка может привести к нарушению микробиома кишечника. Показано, что изменения в микробиоте отмечались сразу после 3-дневного курса применения амоксициллина и наблюдались до 6 мес. Результаты исследования, проведенного в Финляндии, демонстрируют, что дети, принимающие азитромицин на протяжении последних двух лет, имели отличия в составе нормальной микрофлоры в сравнении с детьми, не принимающими антибактериальных средств. По мнению докладчика, альтернативой традиционным антибиотикам могут стать пролекарства, в частности цефподоксима проксетил. Проведенные исследования показали, что назначение цефподоксима проксетила не вызвало гастроинтестинальных нарушений у детей ни на протяжении времени приема препарата, ни при динамическом наблюдении в течение месяца после выздоровления.
Энтероколит, индуцированный пищевыми белками: международные рекомендации
В продолжение выступления О. Шадрин остановился на проблемных вопросах диагностики энтероколита, индуцированного пищевыми белками, у детей раннего возраста. На клиническом примере он рассказал о трудностях диагностики данного заболевания, отметив, что, несмотря на потенциальную тяжесть аллергических реакций, настороженность относительно энтероколита, индуцированного пищевыми белками, очень низкая из-за отсутствия высококачественных исследований относительно диагностики и терапии этой патологии, ее клинических последствий.
Согласно Международному консенсусу по диагностике и лечению пищевого белок-индуцированного энтероколитического синдрома (International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome), выделяют острый и хронический белок-индуцированный энтероколитический синдром. Для клинической картины данного заболевания характерным является прогрессирующая диарея с примесью крови, рвота, метеоризм, энтеропатия с потерей белка, лейкоциты в кале. У детей также может наблюдаться задержка набора массы тела, анемия, тромбоцитоз, высокий уровень С-реактивного белка, гипоальбуминемия, нормальный уровень иммуноглобулина (Ig) Е. Наиболее частыми аллергенами, приводящими к развитию данного состояния, выступают белок коровьего молока, соя, яйцо, пшеница, овес и др.
Важным диагностическим критерием хронического белок-индуцированного энтероколитического синдрома является регрессия клинических симптомов на протяжении 10 сут после элиминации аллергена из рациона питания и развитие клиники острого заболевания при повторном попадании в организм ребенка (рвота через 1–4 ч на протяжении 24 ч). Согласно рекомендациям, для подтверждения диагноза проведение ребенку провокационных проб является обязательным.
У пациентов с белок-индуцированным энтероколитическим синдромом при проведении эндоскопического исследования выявляют наличие воспаления слизистой оболочки, обеднение сосудистого рисунка, контактную кровоточивость, язвы. Признаки воспаления и увеличение количества эозинофилов в биоптатах являются достоверным диагностическим критерием, подтверждающим морфологически данный диагноз.
Что касается диетических рекомендаций, то детям рекомендуется смесь с глубоким гидролизом белка коровьего молока; при тяжелых формах — аминокислотная смесь. Смеси на основе белка козьего молока при пищевой аллергии не рекомендованы.
О. Шадрин отметил, что детям с аллергией на белок коровьего молока необходимо назначать гипоаллергенные смеси с глубоким гидролизом белка, при улучшении состояния — провести провокационную пробу; при отсутствии улучшений и позитивном IgE возможен перевод ребенка на аминокислотную смесь. При лактазной недостаточности показан двухнедельный курс безлактозного питания (безлактозные смеси) с дальнейшим переводом ребенка на низколактозные смеси.
Докладчик обратил внимание на то, что дети с пищевой аллергией и атопическим дерматитом в 76% случаев имеют лактазную недостаточность и дисбиоз кишечника. Транзиторная (первичная) лактазная недостаточность, как правило, отмечается у детей с недостаточной массой тела при рождении и детей с коликами, вторичная — при воспалительных заболеваниях кишечника, острых кишечных инфекциях, пищевой аллергии, лямблиозе и целиакии. Чаще всего лактазная недостаточность проявляется кишечными коликами и осмотической диареей. Применение ферментов лактазы позволяет значительно улучшить симптомы заболевания и повысить качество жизни пациентов.
У детей раннего возраста возникают проблемы с поступлением нутриентов, в частности >90% из них имеют дефицит железа. При сбалансированном рационе питания в организм поступает 10–20 мг железа, но усваивается только 10–12% (1–2 мг), в то время как суточная норма употребления железа для детей составляет около 10 мг. Препараты двухвалентного железа эффективно и быстро насыщают депо железа в организме, однако раздражают желудочно-кишечный тракт. Альтернативой, по мнению докладчика, является применение бисглицината железа, который в 4 раза превышает биодоступность сульфата железа, при этом не оказывает негативного влияния на желудочно-кишечный тракт.
Функциональные расстройства билиарного тракта: актуальные аспекты диагностики и лечения
Говоря о функциональных расстройствах билиарного тракта, О. Шадрин напомнил, что в соответствии с Римскими критериями IV, выделяют билиарную боль и функциональное расстройство сфинктера Одди по панкреатическому типу. Как правило, билиарная боль может быть постоянной или иметь нарастающий характер длительностью ≥30 мин, повторяться с разными интервалами (не каждый день), нарушать дневную активность или требовать обращения за неотложной помощью (вплоть до госпитализации), незначительно связана с перистальтикой кишечника, может устраняться изменением положения тела или приемом кислотосупрессивных препаратов. Дополнительные критерии — боль с/или тошнотой и рвотой, пробуждением среди ночи, иррадиацией в спину, в правую подлопаточную или подключичную область, шею.
При наличии у ребенка вышеперечисленных признаков заболевания и отсутствии возможности провести дополнительные методы исследования устанавливается диагноз «билиарная боль» (согласно Римским критериям IV, это правомерный диагноз). При возможности проведения ультразвукового исследования (УЗИ), биохимических исследований, диагноз необходимо уточнять. Так, нормальные показатели амилазы/липазы, отсутствие конкрементов в желчном протоке или другой структурной патологии, временное повышение уровня печеночных ферментов (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы) или расширенный желчный проток (>12 мм) свидетельствуют о функциональном расстройстве сфинктера Одди по билиарному типу.
Для функционального расстройства сфинктера Одди по панкреатическому типу характерно:
- задокументированные повторные эпизоды панкреатической боли/панкреатита (типичная боль, сопровождающаяся транзиторным повышением уровней амилазы или липазы >3 раз от нормы и/или наличие визуальных признаков острого панкреатита);
- отсутствие других этиологических признаков панкреатита;
- негативное эндоскопическое УЗИ;
- аномальная манометрия сфинктера.
Медикаментозная терапия включает применение спазмолитиков, блокаторов кальциевых каналов, нейромодуляторов, урсодезоксихолевой кислоты. Однако наиболее важное место в системе лечебных мероприятий занимает диетотерапия. Общим принципом диеты является режим питания с частым приемом небольшого количества еды (5–6-разовое питание) и исключением алкогольных напитков, газированной воды, копченой, жирной и жареной еды, специй, заправок к салатам. При гипотонии желчного пузыря в рацион следует ввести растительные жиры, а также продукты, способствующие опорожнению кишечника (морковь, арбуз, кабачки, зелень, чернослив, курагу, апельсин и др.). При гиперкинетическом типе дисфункции необходимо ограничить животные жиры и растительное масло.
Для профилактики образования билиарного сладжа или конкрементов рекомендовано ограничить употребление продуктов, содержащих холестерин; уменьшение массы тела; прием урсодезоксихолевой кислоты 10–15 мг/кг массы тела в сутки; регулярный 4–6-кратный прием пищи; добавление в рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения, отварных овощей и фруктов.
Гемоколитический синдром: причины возникновения и особенности коррекции
Профессор Ольга Белоусова, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, отметила, что на сегодняшний день отсутствуют точные сведения о распространенности пищевой аллергии в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, у более чем 40–50% населения планеты диагностируют различные аллергические заболевания — бронхиальную астму, аллергический ринит, атопический дерматит, поллиноз, конъюнктивит и др. Согласно научному прогнозу, ожидается дальнейший рост числа аллергических заболеваний (речь уже может идти о неинфекционной пандемии).
Среди всех неблагоприятных реакций на пищу пищевая аллергия является одной из самых обсуждаемых проблем. Ее рассматривают как группу патологических состояний, характеризующихся необычным и чрезмерным иммунным ответом на специфические белки пищи, который может иметь как IgE-, так и не-IgE-опосредованные механизмы. Диагностировать аллергические заболевания, реализующиеся посредством пищевой аллергии, несложно, трудности могут возникнуть с диагностикой аллергической патологии, которая реализуется через другие механизмы. Среди неблагоприятных реакций на пищу выделяют токсические неиммунные и нетоксические иммунные реакции. К последним относят IgE-зависимые (крапивница, пищевая аллергия), смешанные (IgE-зависимые и не-IgE-зависимые) (эозинофильный гастроэнтерит) и не-IgE-зависимые реакции (энтеропатия, проктоколит, энтероколит, целиакия).
О. Белоусова подчеркнула, что белок коровьего молока — самая частая причина неблагоприятных пищевых реакций у детей первого года жизни. Гастроинтестинальные проявления аллергии к белку коровьего молока могут проявляться в виде белок-индуцированного энтероколита, белок-индуцированной энтеропатии, белок-индуцированного проктоколита.
Белок-индуцированная энтеропатия, как правило, манифестирует в возрасте старше 4–6 мес, ее клинические проявления сходны с синдромом мальабсорбции (хроническая секреторная профузная диарея, существенный дефицит массы тела, мышечная дистрофия, большой живот, вторичная задержка физического и нервно-психического развития). Из-за частого сочетания с гипопротеинемией могут возникать отеки. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с глютензависимыми заболеваниями, в частности целиакией. Морфологическая картина данного заболевания у детей характеризуется наличием атрофического энтерита с атрофией ворсин, гиперплазии крипт; в слизистом и подслизистом слоях (в отличие от целиакии) наблюдается повышенное число эозинофилов.
Белок-индуцированный энтероколит проявляется в раннем детском возрасте (1–2 мес), клинические симптомы характеризуются упорным срыгиванием, рвотой, выраженным жидким стулом с большим количеством слизи и примесью крови. При морфологическом исследовании отмечается активное иммунное эозинофильное воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя тонкой кишки. При данном заболевании исследование общего и специфических IgE не информативно, а кожные пробы — отрицательные. Проявления белок-индуцированного аллергического энтероколита схожи с симптомами некротического энтероколита, однако имеют некоторые особенности. В частности, аллергия к белку коровьего молока, проявляющаяся энтероколитом, может развиться только при воздействии на кишечник продуктов, содержащих этот белок (смеси на основе коровьего молока). Важно время возникновения симптомов от момента начала энтерального питания — в среднем 23-и сутки от начала энтерального питания, что связано с незрелостью иммунной системы. Необходимо учитывать время разрешения симптомов, которые при аллергии к белку коровьего молока начинают угасать сразу же после исключения из питания аллергена, чего не происходит при отмене энтерального питания у детей с некротическим энтероколитом.
Белок-индуцированный проктоколит — наиболее частая причина ректального кровотечения у детей грудного возраста. Это не-IgE-опосредованное заболевание, вызванное иммунным ответом против пищевых белков, характеризующееся наличием слизи и/или крови в стуле у внешне здорового ребенка. Обычно заболевание дебютирует в течение первых 6 мес (в среднем — в 2 мес), хотя может манифестировать с первых дней жизни ребенка. У детей, находящихся на грудном вскармливании, реакция, как правило, развивается на белок коровьего молока и сои, входящих в состав смесей. У детей, находящихся на грудном вскармливании, иммунный ответ направлен на продукты, входящие в рацион матери (чаще всего аллергическая реакция развивается на белок коровьего молока и сои, реже — на белки яйца, арахиса, ореха и морепродуктов).
Развитие гемоколита связано с повышенной ранимостью воспаленной слизистой оболочки толстой кишки, а в ряде случаев — с наличием эрозий. Кровь может быть смешана со слизью или быть в виде вкраплений и прожилок (что часто ошибочно расценивают как проявление перианальных трещин). Помимо гемоколита, симптомами проктоколита могут быть кишечная колика, повышение частоты опорожнения кишечника.
О. Белоусова обратила внимание, что при диагностике проктоколита не нужно искать маркеры атопии (атопический дерматит, отягощенный аллергический семейный анамнез, повышение уровня эозинофилов в крови), повышение титра общего и специфических IgE, а также проводить кожные prick-тесты.
Правильная терапевтическая тактика является маркером правильно установленного диагноза. Она включает элиминацию аллергена (белка коровьего молока) из рациона кормящей матери, перевод ребенка на заменитель грудного молока с глубоким гидролизом белка (аминокислотные смеси), применение пробиотиков (биоэнтеросептиков).
О. Белоусова подчеркнула, что наличие не-IgE-зависимых механизмов формирования заболевания, затрудняющих лабораторное подтверждение сенсибилизации; желание лечащего врача трактовать проявления симптомов поражения желудочно-кишечного тракта как инфекционное заболевание создают проблемы адекватной и своевременной диагностики и терапии аллергических поражений пищеварительного тракта.
Научный семинар вызвал большую заинтересованность педиатров, детских гастроэнтерологов, семейных врачей, подтвердив тем самым чрезвычайную актуальность рассматриваемых вопросов и необходимость проведения подобных образовательных мероприятий в дальнейшем. Организаторы выразили уверенность, что полученные знания обязательно будут внедрены в практическую деятельность врачей и помогут им усовершенствовать гастроэнтерологическую помощь маленьким пациентам.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
Марина Колесник,
фото автора
