Імунологічні маркери розвитку міастенії

Вступ

Міастенія — відносно нечасте автоімунне захворювання, що характеризується ураженням нервово-м’язових синапсів переважно внаслідок вироблення аутоантитіл до рецепторів ацетилхоліну (AchR-AB) або до специфічного ферменту — м’язово-специфічної тирозинкінази (MuSK-AB) (Engel A.G. (Ed.), 2012; Куликова С.Л., 2014). Внаслідок цього розвивається патологічна втомлюваність та слабкість скелетних м’язів (Школьник В.М. и соавт., 2014). Мутації в білках нервово-м’язових з’єднань можуть призводити до розвитку вроджених міастенічних синдромів (Engel A.G. (Ed.), 2012; Санадзе А.Г., 2017). Етіологія міастенії залишається невизначеною, проте автоімунна природа захворювання на сьогодні не викликає сумнівів (Skeiea G.O. et al., 2010).

За даними різних досліджень, захворюваність на міастенію становить 1,7–10,4 випадку на 100 тис. населення на рік, а в США досягає 20 випадків на 100 тис. населення на рік (Andersen J.B. et al., 2014; Blum S. et al., 2015; Breiner A. et al., 2015; Breiner A. et al., 2016). Поширеність захворювання протягом останнього десятиліття зростає, переважно у людей літнього віку, незважаючи на знач­ний прогрес у діагностиці, лікувальних підходах та покращенні прогнозу захворювання в цілому (Carr A.S. et al., 2010). Офіційних даних щодо захворюваності та поширеності міастенії в Україні на сьогодні немає.

У близько 80–85% пацієнтів з генералізованою (ГФМ) і 50% — з очною формою міастенії (ОФМ) виявляють AchR-AB (Engel A.G. (Ed.), 2012; Куликова С.Л., 2014; Кальбус О.І., 2018). Серед пацієнтів без AchR-AB можна визначити тих, які мають MuSK-AB (Engel A.G. (Ed.), 2012; Санадзе А.Г., 2017). В Україні частота виявлення AchR-AB та MuSK-AB серед хворих на міастенію вивчена недостатньо.

Окрім зазначених антитіл, є дані щодо ролі антитіл до титину (Titin), а також до специфічного антигену SOX1 при розвитку міа­стенії. Так, антитіла до титину є маркерами патологічних змін тимусу (не лише тимоми чи гіперплазії, але й передчасної гіпоплазії) і можуть виявлятися до того, як ці зміни можна оцінити за допомогою візуалізаційних методик (комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-­резонансної томографії (МРТ) переднього середостіння) (Санадзе А.Г., 2017). Антитіла до SOX1 є маркерами паранеопластичного синдрому (в тому числі синдрому Ламберта — Ітона) та можуть виявлятися навіть за декілька років до розвитку перших мінімальних клінічних проявів злоякісних пухлин (зокрема карцином) (Engel A.G. (Ed.), 2012). Роль зазначених антитіл (до титину та SOX1) у розвитку міастенії потребує подальшого вивчення.

Визначення імунологічного підтипу міастенії та зіставлення з клінічними проявами можуть бути маркерами прогнозування перебігу міастенії та використовуватися для оптимізації лікувальної тактики.

Мета — вивчити специфічні імунологічні маркери у хворих на міа­стенію.

Об’єкт і методи дослідження

Обстежено 182 хворих на міастенію (147 (80,8%) з ГФМ, 35 (19,2%) — з ОФМ), які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні неврології № 1 Комунального закладу «Дніпропетровська обласна лікарня імені І.І. Мечникова» або зверталися амбулаторно у період 2014–2017 рр.

Клініко-неврологічне обстеження включало збір скарг, анамнезу захворювання та життя, неврологічне обстеження. Для оцінки клінічної форми міастенії використовували класифікацію MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) з визначенням класу та підкласу захворювання.

Визначення рівня AchR-AB та MuSK-AB проводили методом імуноферментного аналізу (ELISA), визначення антитіл до титину та SOX1 — методом непрямої імунофлюоресценції. Зазначені обстеження проводили на базі клініко-діагностичної лабораторії Комунального закладу «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І. Мечникова».

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою персонального комп’ютера з використанням програмних продуктів «Microsoft Excel», «Statistica 6.1». При математичній обробці даних використовували методи параметричної та непараметричної статистики.

Результати та їх обговорення

За статтю серед досліджених переважали жінки — 128 (70,3%), співвідношення кількості жінок до чоловіків — 2,37:1. У хворих на ГФМ визначено статистично значущо більшу частку чоловіків порівняно з пацієнтами з ОФМ (р=0,027). Однак статистично значущих розбіжностей у загальній структурі обстежених за статтю між класами та підкласами захворювання не виявлено (р>0,05) (таблиця).

Вік усіх хворих на момент обстеження становив 18–83 роки. Розподіл віку у групах за формами захворювання, класами і підкласами міастенії та в цілому не описувався нормальним (Гаусовим) законом (р<0,05 за критерієм Шапіро — Уїлка). Медіанний вік обстежених хворих становив 52,0 року з інтерквартильним інтервалом (34,0–65,0).

Результати визначення AchR-AB, MuSK-AB, антитіл до титину, антитіл до SOX1 — див. таблицю.

AchR-AB виявлено у більшості (68,1%) обстежених, при цьому вони виявлялися достовірно частіше у пацієнтів із ГФМ (73,5%), рідше (45,7%) — з ОФМ (р=0,002). Отримані дані зіставні з даними деяких закордонних досліджень.

Як видно (див. таблицю), за часткою пацієнтів із виявленими AchR-AB розрізнялися як класи захворювання (р=0,006), так і підкласи ГФМ (р=0,015). Найвищий показник виявлено у IV класі (83,9%) в цілому та у IV-А підкласі (92,9%).

Крім того, при збільшенні класу ГФМ за MGFA відзначено статистично достовірне зростання частки пацієнтів із виявленими AchR-AB. Так, ці антитіла виявляли у 67,3% хворих із класом ІІ міа­стенії, у 73,4% — з класом ІІІ та, як вже зазначено, у 83,9% — з класом IV (p=0,006). Таким чином, беручи до уваги той факт, що клас міастенії визначається глибиною клінічних проявів захворювання, а збільшення частки хворих з виявленими AchR-AB відбувається з підвищенням класу міа­стенії, можна дійти опосередкованого вис­новку про вплив AchR-AB не лише на сам розвиток міастенії, але й на ступінь її тяжкості.

У 10,9% пацієнтів з ГФМ виявлено MuSK-AB. При ОФМ ці антитіла не виявлено, однак загалом статистично значущих розбіжностей за виявленням MuSK-AB між клінічними формами захворювання не відзначено (р=0,087). Статистично значущі розбіжності за часткою MuSK-AB виявлено лише серед хворих із різними підкласами ГФМ (р<0,001) за рахунок більшої частки їх виявлення в підкласах В: вони виявлялися у 26,7% хворих з підкласом ІІ-В, у 24,1% — ІІІ-В, у 17,7% — IV–B, при цьому показники за класами загалом між собою достовірно не відрізнялися (p>0,05). MuSK-AB не виявлено серед хворих з підкласами міастенії ІІІ-А та IV-А, що також свідчить про роль цих антитіл у розвитку бульбарної та орофаціальної симптоматики.

Таким чином, спираючись на отримані дані, а саме — домінування виявлення MuSK-AB у хворих на ГФМ з підкласом B, який клінічно визначається за домінуванням слабкості та патологічної стомлюваності здебільшого бульбарних та/чи орофаціальних м’язів, можна розглядати виявлення MuSK-AB як маркера розвит­ку ГФМ підкласу В.

Медіана титру AchR-AB серед хворих, в яких виявлено ці антитіла, становить 4,05 нмоль/л (1,55–6,55) зі статистично значущими розбіжностями між формами, класами та підкласами міастенії (р<0,001). Подібна тенденція характерна і для середніх показників у розрізі усіх обстежених (рисунок). Так, медіана титру антитіл у хворих на ОФМ (клас І за MGFA) становила 0,8 нмоль/л (0,6–1,2), у хворих з класом ІІ міастенії — 1,8 нмоль/л (0,9–2,5), ІІІ — 5,4 нмоль/л (3,9–6,6), IV — 7,6 нмоль/л (6,1–9,8). Враховуючи статистично значуще зростання титру AchR-AB зі зростанням класу захворювання (p<0,001), а також зростання частки хворих з виявленими антитілами зі зростанням класу міастенії, доходимо висновку про те, що AchR-AB не лише відіграють роль у формуванні самої міастенії, але й можуть визначати ступінь її клінічних проявів.

Середній рівень титру MuSK-AB серед хворих, у яких виявлено дані антитіла, становить 6,0 (1,45–6,95). Титри зазначених антитіл достовірно збільшуються зі зростанням класу ГФМ (p<0,001), особливо серед хворих на міастенію підкласу В класів ІІІ та IV. Враховуючи отримані дані, можна говорити про вплив титру MuSK-AB на глибину клінічних проявів у пацієнтів із ГФМ підкласу B.

Рисунок. Середній рівень титру AchR-AB серед усіх обстежених залежно від класу захворювання (медіана, інтерквартильний розмах, діапазон усіх значень без викидів, KW-H — критерій Краскела — Уолліса)

Антитіла до SOX1 не виявлено у хворих на ОФМ, проте діагностовано у 5,5% обстежених з ГФМ без статистично значущих розбіжностей між формами, класами і підкласами захворювання (р>0,05). Таким чином, антитіла до SOX1 не впливають на ступінь клінічних проявів у хворих на міастенію.

При проведенні рангової кореляції за Спірменом встановлено, що антитіла SOX1 корелюють із летальністю (ρ=0,16; р<0,05) та з наявністю у хворих супутніх ендокринних захворювань (ρ=0,21; р<0,01), а також із коморбідними автоімунними захворюваннями, зокрема з автоімунним тиреоїдитом (ρ=0,19; р<0,05).

Антитіла до титину виявлено майже у ⅓ всіх обстежених — у 53 (29,1%) осіб зі статистично значущими розбіжностями між формами, класами і підкласами міастенії (р<0,01). Зазначені антитіла не виявлено у хворих на ОФМ. При порівнянні кількості хворих з виявленими антитілами до титину між підкласами А та В всередині класів ІІ, ІІІ, IV достовірну різницю виявлено лише у класі ІІ (p<0,05), проте в інших класах вона не була достовірною. Таким чином, роль антитіл до титину в розвитку міастенії (прямо чи опосередковано) не викликає сумнівів, проте їх вплив на ступінь клінічних проявів потребує подальшого вивчення.

При проведенні рангової кореляції за Спірменом встановлено сильні кореляційні зв’язки антитіл до титину з тимомою (ρ=0,70; р<0,001) і тимектомією з приводу тимоми в анамнезі (ρ=0,65; р<0,001). При цьому антитіла до титину виявляли у хворих із тимо­мою незалежно від того, чи проведена тимектомія, чи ні, а також від часу від її проведення до тестування. Так, антитіла до титину виявляли навіть у хворих, які перенесли тимектомію ≥20 років до тестування. У трьох хворих, що не мали патології тимусу за даними КТ або МРТ переднього середостіння на дату обстеження на антитіла до титину, при проспективному спостереженні через 12–15 міс розвинулася тимома. Таким чином, антитіла до титину є чутливим маркером, що може виявляти зміни тимусу на доклінічних стадіях.

У 23 (15,6%) хворих на ГФМ та у 19 (42,2%) на ОФМ AchR-AB або MuSK-AB не виявлено (р<0,001). Цих пацієнтів можна віднести до серонегативного типу міастенії. Щодо загальної вибірки зазначених антитіл не виявлено у 23 (15,6%) хворих. Отримані дані зіставні з даними інших досліджень (Engel A.G. (Ed.), 2012; Санадзе А.Г., 2017).

Висновки

1. AchR-AB є основним імунологічним маркером розвитку міастенії, що виявляється у 68,1% хворих (в тому числі у 73,5% з ГФМ та у 45,7% — з ОФМ).

2. Другим маркером за частотою виявлення є MuSK-AB, що виявляються у 16% загальної кількості хворих. Зазначені антитіла не виявлено у хворих на ОФМ.

3. Водночас AchR-AB та MuSK-AB не виявлено, тому доцільно проводити послідовне імунологічне обстеження хворих на міастенію (спочатку визначення AchR-AB, а при їх відсутності — MuSK-AB).

4. Підвищення титру AchR-AB призводило до наростання ступеня всіх клінічних проявів, а отже, й класу ГФМ за MGFA. Підвищення титру MuSK-AB призводило до поглиблення клінічних проявів у хворих з підкласом В ГФМ (тобто наростала бульбарна та/чи орофаціальна симптоматика).

5. Антитіла до титину є маркерами патологічних змін тимусу, що можуть виявлятися задовго до перших мінімальних проявів з його боку. Хворим на міастенію, в яких при проведенні КТ/МРТ переднього середостіння не виявлено змін тимусу, доцільно додатково проводити обстеження на антитіла до титину.

6. Антитіла до SOX1 виявлено у хворих з коморбідною патологією ендокринної системи, зокрема при автоімунному тирео­їдиті.

Список використаної літератури

• Кальбус О.І. (2018) Клініко-імунологічні співставлення у хворих на міастенію. Укр. журн. мед. біол. спорт., 1: 135–138.
• Куликова С.Л. (2014) Антитела к ацетилхолиновым рецепторам в диагностике различных форм миастении. Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа, 1: 73–82.
• Санадзе А.Г. (2017) Миастения и миастенические синдромы: Руководство. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 256 с.
• Школьник В.М., Кальбус А.И., Бараненко А.Н., Погорелов А.В. (2014) Миастения: современные подходы к диагностике и лечению. Укр. неврол. журн., 2: 12–17.
• Andersen J.B., Heldal A.T., Engeland A., Gilhus N.E. (2014) Myasthenia gravis epidemiology in a national cohort; combining multiple disease registries. Acta neurologica Scandinavica. Supplementum, 198: 26–31.
• Blum S., Lee D., Gillis D. et al. (2015) Clinical features and impact of myasthenia gravis disease in Australian patients. J. Clin. Neurosci., 22(7): 1164–1169.
• Breiner A., Young J., Green D. et al. (2015) Canadian administrative health data can identify patients with myasthenia gravis. Neuroepidemiology, 44: 108–113.
• Breiner A., Widdifield J., Katzberg H.D. et al. (2016) Epidemiology of myasthenia gravis in Ontario, Canada. Neuromuscular Disorders, 26(1): 41–46.
• Carr A.S., Cardwell C.R., McCarron P.O., McConville J. (2010) A systematic review of population based epidemiological studies in Myasthenia Gravis. BMC Neurol., 10: 46.
• Engel A.G. (Ed.) (2012) Myasthenia gravis and myasthenic disorders (2 ed.). Oxford University Press, Oxford, 304 p.
• Skeiea G.O., Apostolskib S., Evolic A. et al. (2010) Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders. Eur. J. Neur., 17: 1–10.

Адреса для листування:
Кальбус Олександр Іванович
49044, Дніпро, вул. Вернадського, 9
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»,
кафедра неврології і офтальмології
E-mail: [email protected]

Одержано 20.03.2019