За результатами презентації відбулося обговорення даних дослідження в експертному середовищі, яке ми і пропонуємо до уваги читачів.
Олена Кучерук, менеджер Програми «Громадське здоров’я» Міжнародного фонду «Відродження», зазначила, що результати досліджень показали, як відбувається автономізація на місцях, приписна кампанія, якими є місцеві стимули для лікарів і якою є нова система фінансування із залученням Національної служби здоров’я України (НСЗУ). Узагальнивши, можна сказати, що ситуація від регіону до регіону і навіть від закладу до закладу суттєво відрізняється, і це залежить від багатьох озвучених у презентації результатів дослідження факторів. Проте дуже важливим і принциповим є те, чи дійсно лікарі й головні лікарі або управлінці на місцях хочуть щось змінювати, чи ні. Адже якщо не бажати змін, то робити перепони проведенню реформ дуже легко. А якщо хотіти змінювати, то на сьогодні є чимало ресурсів, допомоги, в тому числі й міжнародної, експертної. Якщо хотіти це робити, то є деякі окремі заклади, які стали чемпіонами у цій сфері, і які мають відповідно нові структури, достатнє фінансування, можуть забезпечити достатню і конкурентну оплату праці для своїх працівників. Тому дійсно ситуація дуже різниться, і дуже важливо відстежувати, які є позитивні приклади, на які можна орієнтуватися.
Альона Горошко, представник НСЗУ, повідомила, що відомство під час спілкування з лікарями також отримує інформацію про подібні проблеми. І зараз НСЗУ працює над збором інформації щодо того, як ці проблеми вирішувати. Зокрема, про видачу лікарського свідоцтва про смерть. І про передачу вакцин приватним закладам. Дуже цікаво було почути про те, якими були очікування і яке реальне сьогодення для лікарів, а також оцінки цих очікувань.
Як НСЗУ бачить реформу первинки насправді
Також було зроблено важливий загальний коментар щодо того, як НСЗУ бачить реформу первинки. У системі охорони здоров’я є багато способів впливати на те, як вона функціонує, і фінансування — це тільки один із дуже сильних інструментів. Є й інші способи впливу: контроль якості, навчання лікарів, забезпечення лікарськими засобами тощо. Ми почали з фінансування, ця нова система дуже швидко розгорнулася по всій Україні. І вже наступні кроки стосуватимуться того, як надається медична допомога. Плани на найближчі роки — це зміна саме якості надання медичної допомоги, обсягу послуг, які надаються на первинці, посилення ролі сімейного лікаря. Плануємо досягнути рівня розвинених країн — 80% запитів пацієнтів вирішуватимуться на рівні первинної медичної допомоги. І в лікаря первинки буде багато можливостей для лікування, а не тільки діагностичних, зокрема й завдяки програмі «Доступні ліки».
Відповідаючи на запитання, як НСЗУ ділить функціонал та повноваження з Державним підприємством (ДП) «Медичні закупівлі України», А. Горошко зазначила, що ще не до кінця вирішено всі деталі взаємодії. Планується, що ДП «Медичні закупівлі України» працюватиме з медичними закладами з приводу закупівель лікарських засобів, тоді як НСЗУ оплачуватиме тариф, який буде включати необхідність для медичних закладів закуповувати ліки за допомогою ДП «Медичні закупівлі України». Тобто вартість ліків буде включена в тариф. Але їх закупівля здійснюватиметься в ДП «Медичні закупівлі України».
Особливості оплати праці медиків
Віталій Селик, представник Центру «Ейдос», зазначив, що за останні 9 міс у рамках проекту цього Центру щодо інформування про медичну реформу ми об’їздили всі регіони України, спілкувалися з журналістами, з працівниками медичних закладів і безпосередньо з лікарями первинної ланки. І всі озвучені проблеми ми чули у різних регіонах.
Особливо турбує нерівність у заробітній платі лікарів, яка досі має місце в Україні. Здавалося б, від НСЗУ за місяць різним закладам надходять однакові суми, але ми вже знаємо, що в районних центрах і об’єднаних територіальних громадах (ОТГ) сімейні лікарі отримують 16–19 тис. грн., а медсестри, які працюють з ними безпосередньо, отримують 10 тис. грн., і це можливо. А в Києві, у начебто одному з найбагатших міст України, наявна значна нерівність в оплаті праці у медичних закладах первинної ланки. Тому що колективні договори, які укладаються, спускаються згори. Лікарку примушують підписати саме цей колективний договір, а якщо вона його не підпише, то її звільнять. За тим договором, який сам собі вигадав головний лікар, виходить, що лікарі зі стажем 25–30 років, отримують доплату 75% до заробітної плати і сумарно мають 17 тис. грн., а ті лікарі, які працюють 2–3 роки, отримують 10 тис. грн., не маючи надбавки. Як результат — вони втрачають мотивацію працювати сімейними лікарями. Це відбувається не тільки в Києві, а й в інших великих містах. Ми можемо опинитися в ситуації, що всі сімейні лікарі поїдуть у регіони, а великі міста залишаться без якісної молодої сучасної медицини.
У селах наявна інша проблема. Там, де ОТГ і сільські голови мали би сприяти, допомагати покращенню медицини, що, у свою чергу, поліпшувало б їх інвестиційну привабливість, вони цього не роблять, оскільки у сімейного лікаря зарплата тепер більша, ніж у сільського голови. І тут вмикається наша улюблена українська заздрість.
Також величезною проблемою є менеджерська освіта серед головних лікарів, серед медиків первинної ланки, які починають особисту приватну практику (фізична особа — підприємець (ФОП)), тому що раніше було заведено, що сімейний лікар і головний лікар — це скоріше обслуговуючий персонал, який має розпоряджатися грошима відповідно до чітких нормативних актів. А зараз з’явилася автономність, яка дає більші можливості, але в головного лікаря чи ФОП недостатньо компетенції, щоб якісно скористатися цими можливостями. Тепер це може бути офіційне фінансування з різних фондів, установ і спонсорства, але вони банально не вміють знайти ці гроші й вирішити, як їх використовувати.
Також сімейні лікарі можуть заробляти великі гроші, переходячи в систему ФОП, і знову ж таки, не вистачає менеджерської освіти й розуміння, як керувати цими процесами, запускати ці сімейні практики. І ці поодинокі випадки, які існують, насправді є показовими стимулами і локомотивами того, що у нас переформатовується вся медицина. Незважаючи на окремі негативні моменти, наявні по Україні, загалом можна сказати, що реформа перевершила очікування, які ми бачили рік чи два тому. Про це також свідчать і позитивні приклади, які є всюди по Україні, та підтримка місцевих громад. Тобто реально все залежить від людей на місцях. І найважливіший виклик — згуртувати цих людей і включитися у трансформацію мережі.
О. Кучерук нагадала: «Із самого початку разом із широким колом експертів обмірковувалася архітектура цієї реформи, ще тоді стало зрозумілим, що вона мусить бути прив’язаною до адміністративної реформи і певним чином зіставлятися не лише з територіальними межами ОТГ, що впливає на те, яким чином формуватиметься архітектура охорони здоров’я, але і з тим, які є нові можливості, повноваження, бюджети в ОТГ. І дійсно, окрім того, що є робота на національному рівні, ми також багато працюємо на місцевому рівні з іншими програмами, які опікуються розвитком ОТГ. Дуже цікаво бачити, як на місцях відбувається взаємодія між новою адміністративною структурою і тим, яким чином формується нова система охорони здоров’я. Це дуже цікавий процес, він нелегкий, тому що ми знаємо, що хід адміністративної реформи сам по собі не легкий, і медична реформа дуже до нього прив’язана».
Зв’язок із інформаційною кампанією
Олександр Ткаченко, Інститут аналітики і адвокації, розповів про дослідження на рівні Полтавської та Сумської областей: «Ситуація у цих регіонах була дуже відмінною, що ще раз свідчить про залежність процесу реформування від ставлення місцевої влади. У Полтавській області існує 46 центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД), 95% з них вже підписали договори з НСЗУ у першу хвилю. Почали отримувати перші кошти, як тільки це стало можливим. Сумська область увійшла у реформу пізніше, наприкінці 2018 р. Спочатку Полтавська область була на другому місці за кількістю підписаних декларацій після Вінницької. А Сумська — десь у кінці цього списку. Але станом на лютий 2019 р. Сумська область зробила колосальний ривок, вийшла на друге місце, а Полтавська — опустилася на п’яте. Хочеться тішити себе думкою, що наші заходи, інформування, круглі столи вплинули на це.
Щодо фінансування є невеликі тривожні дзвіночки, коли районний ЦПМСД отримує зараз грошей менше, ніж за старою системою фінансування (від НСЗУ і місцевої влади разом). Це питання буде вивчатися, але можна зробити висновки, що навіть при високому показнику підписання декларацій лікарі ще не скрізь відчули переваги медичної реформи.
Щодо інформаційної кампанії — дійсно, багато інформації є у Facebook, але коли виходиш у «поле» і спілкуєшся з лікарями та пацієнтами, то виявляється, що дуже багато хто не знає про реформу. Це погано, але це можна зрозуміти. Адже люди нечасто цікавляться глобальними змінами в державі. Ми також робили паралельну роботу, яка не стосується медичної реформи, а стосується моніторингу бюджетних коштів, і запитували мешканців Полтави, які джерела інформації є для них найдоступнішими. Топ-3 засобів масової інформації (ЗМІ) для населення — це інтернет, але не на багато відстає телебачення і, як не дивно, — друковані видання. І такі майданчики, як телебачення та друковані ЗМІ, теж необхідно використовувати. Зокрема, через місцеві друковані ЗМІ інформація доходить до старшого покоління».
Чи потрібні інструкції від МОЗ?
Анна Вахітова, Київська школа економіки, зазначила, що з точки зору економіста, проведене дуже важливе дослідження. Кілька років тому вже виконували дослідження первинної ланки, але стурбував момент, який свідчить про нерозуміння того, як працює система, яка наразі запускається. Якщо спростити ситуацію, є ринок, і є командна система, в якій є інструкції, все прописано, ти маєш колективний договір. У ринкових умовах, якщо попит перевищує пропозицію, щось відбувається. Відбувається тиск на ціни, на кількість лікарів, на те, які в нас лікарі тощо. І ми начебто хочемо отримати переваги цієї ринкової системи — підвищення якості медичного обслуговування, ріст зарплат, наявність вільного вибору лікаря. Але при цьому не подобається наявність нерівних умов, те, що невідомо, що робити, якщо лікар пішов у декретну відпустку. Але ж вчителі також ходять у декрет, і тоді наймають іншого вчителя. І з лікарем має бути та сама ситуація. Тобто це не є чимось унікальним для медицини, це ті самі проблеми, які вирішуються в усіх інших секторах економіки.
Тож інструкції в таких випадках не потрібні. Можливо, необхідні тренінги, приклади з інших місць, як ці проблеми вирішувалися. Якщо знову все звести до великої кількості інструкцій — це буде повернення до командної системи, з якої ми хочемо вийти.
Комунікація з пацієнтом — наступний крок роботи МОЗ та НСЗУ
Ірина Жигінас, представник НСЗУ, зазначила, що з почутого під час доповіді та обговорення можна зробити декілька висновків: «Приписна кампанія пацієнтів у нас пішла не так, як очікувалося, оскільки із права на вибір лікаря вона перетворилася на обов’язкове підписання декларацій. У цьому є і свої плюси, тому що потрібно було дуже швидко запустити реформу й охопити усіх пацієнтів. Підписали декларації, і заклади почали швидко отримувати кошти. Але пацієнт отримав мінімум інформації, що взагалі означає ця декларація, які права у зв’язку з нею виникають. Не акцентувалася увага на тому, що це перш за все волевиявлення, а не обов’язок вибрати свого лікаря. Зараз у нас склалася така ситуація, що з 1 червня (а можливо, і з 1 квітня) припиняється фінансування за «червоним списком». І пацієнту кажуть, що він тоді не зможе підписати декларації, тому необхідно зробити це якнайшвидше. Це мінуси в системі комунікації про реформу, перша хвиля якої була націлена на трохи іншу цільову аудиторію. Вона була сфокусована на лікарів як адвокатів реформи. Нам потрібно було зробити так, щоб лікарі перш за все стали горою за нас. І зараз на прикладах тих закладів, які стали чемпіонами, і лікарів, які там працюють, відбувається просування реформи в комунікаційному плані.
Але чи проводиться комунікація з пацієнтом про те, що договір між НСЗУ і закладом охорони здоров’я укладається на користь пацієнта. І заклади отримають від НСЗУ кошти саме на пацієнтів. Я більше ніж впевнена, що наші пацієнти про це навіть не знають. Адже ніхто той договір не відкривав і не читав. Хоча це абсолютно публічна інформація, опублікована на сайті НСЗУ. Зараз і НСЗУ, і МОЗ України включають другу хвилю комунікації, і ми будемо комунікувати медичну реформу на пацієнта. Тобто тотальне роз’яснення, що таке нова система фінансування, які плюси перш за все для пацієнта вона дає, які права виникають, чому можна отримувати первинну медичну допомогу тільки за умови укладання декларації, а без декларації можна отримати лише невідкладну допомогу. Це все ще попереду, і я думаю, що ми зробимо адвокатами реформи не тільки лікарів, але й пацієнтів. Це величезний ресурс, до якого ми просто ще не встигли добратися».
Алла Святок, директор ЦПМСД № 1 Солом’янського району м. Києва, зазначила, що первинна ланка не може працювати 365 днів на рік по 24 години, але для забезпечення безперервності надання первинної медичної допомоги у кожному медичному закладі є відпрацьований план. Поза межами робочого часу сімейного лікаря у нас створені кабінети чергових лікарів. З 08:00 до 20:00 цей кабінет працює у будні дні, з 09:00 до 15:00 — у суботу, неділю та святкові дні. У цей час будь-який пацієнт може звернутися зі своїми проблемами у цей кабінет. Так, додому ми у ці дні не виїжджаємо, для цього в нас немає транспорту. Якщо стається екстрений випадок — для цього є швидка допомога. Але пацієнти мають знати, що свої візити до лікаря вони повинні планувати. Для цього є електронний запис. Людина може спланувати свій час. Якщо хтось захворів гостро, то в кожну годину прийому 15 хв виділяється на таку людину. Крім того, є черговий кабінет.
Також було проведено анкетування в колективі та прийнято рішення, що ні за дільничність, ні за стаж ми не платимо. Ми платимо тільки за роботу. Адже якщо лікар має великий досвід, то хай він доведе це своїми пацієнтами. Стаж роботи, досвід і знання — це різні речі. У нас є базова ставка, певна частка за декларації, та щоб стимулювати лікаря вчитися — доплата за категорію.
Валентина Очеретенко, голова Спілки захисту прав пацієнтів, зазначила, що коли мова йде про охорону здоров’я, то порівнювати її з освітою неможливо. Скоріше її можна порівнювати з авіацією, коли помилка диспетчера коштує життя багатьом людям. Крім того, необхідно підвищувати культуру здоров’я серед усього населення, щоб якомога менше було пацієнтів.
Зменшення паперового навантаження — наступний крок медреформи
Євген Прилипко, експерт eHealth Громадської організації (ГО) «Платформа здоров’я», зазначив: «Реформа первинки — це лише реформа системи фінансування первинної ланки надання медичної допомоги. І саме так і треба її сприймати. Тому, коли ми дивимося на результат і навіть акценти в опитуванні, це лише стосується зміни системи фінансування. І результат також. Якщо розглядати тільки в цьому контексті, то, звичайно, результати є, але вони досить сильно залежать від часу проведення опитування. Адже період впливає на кількісні показники тієї самої заробітної плати. Це термін укладання угоди з НСЗУ, кількість підписаних декларацій у кожному медичному закладі та вік приписаного населення. ГО «Платформа здоров’я» також проводила подібне дослідження, і ці припущення підтверджуються. Укладання колективного договору має відбуватися в інтересах трудового колективу, воно суттєво впливає на рівень заробітної плати зокрема. Але навіть при цьому ми бачимо, що результати досить позитивні».
Щодо очікування зменшення паперового обігу зазначено, що це очікування є виправданим, але воно знову ж таки не ставилося за мету першого етапу реформування системи фінансування, і слід бути об’єктивними. Це завдання медичних інформаційних систем, які використовують безпосередньо в медичних закладах. Оскільки метою реформування первинної ланки ставилася зміна моделі фінансування, то і вимоги з боку МОЗ України до медичних інформаційних систем (МІС) були обмежені лише укладанням декларацій. Вони не були доопрацьовані й розширені, що, на думку доповідача, негативно вплинуло на зменшення паперового документообігу чи вирішення інших питань. Тож наступні кроки мають передбачати збільшення функціональних вимог до МІСів, готовності центрального компонента до введення електронної медичної картки — це має бути наступним кроком до зменшення паперового документообігу. Щодо озвучених викликів, зокрема неоднорідного впровадження і різних результатів у регіонах, це залежить від підтримки місцевої влади, яка, на превеликий жаль, часто не розуміє своєї ролі у цих процесах. Адже деякі ОТГ стали такими лише місяць чи два тому.
Щодо сільської медицини, можливо, на перехідний період необхідно впровадити сільський коефіцієнт. Також залишається відкритою проблема ФАПів, які здебільшого залишаються на утриманні місцевої влади.
Нормативно-правове регулювання реформи відстає в часі від реальних подій, і це питання також необхідно врегульовувати. МОЗ України разом із профспілками наразі працюють над шаблоном колективного договору, який не можна буде порушувати в захисті інтересів колективу.
І ще одне болюче питання, до якого ми тільки переходимо, — це контроль якості надання медичних послуг на первинній ланці. А якісні показники медичних послуг на первинці можна оцінювати лише у прив’язці до вторинки.
Завантажити звіт по дослідженню можна за посиланням.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Олександр Устінов,
фото Сергія Бека
