Визначення типу дистрофічної міотонії на основі генетичного аналізу та клінічної картини
Андоні Уртізбереа, доктор Інституту міології, Франція, представив доповідь «Дистрофічна міотонія. Тактика лікування». А. Уртізбереа зауважив, що дистрофічна міотонія Росолімо — Куршмана — Штейнерта — Баттена — мультисистемна патологія, основним симптомом якої є неможливість розслабити м’язи після їх напруження.
Важливо, що електронейроміографія — досить чутливий метод, але результати не є специфічними для дистрофічної міотонії. Тому ключовим у встановленні діагнозу є молекулярно-генетичне дослідження:
- у випадку дистрофічної міотонії 1-го типу виявляють >50 повторень (норма до 37) тринуклеотиду CTG в гені протеїнкінази (myotonic dystrophy protein kinase gene — DMPK gene) на 19-й хромосомі у локусі 19q13.3;
- при міотонічній дистрофії 2-го типу тетрануклеотид CCTG повторюється >75 разів (норма до 27) в першому інтроні гена ZNF9 (zinc finger protein 9) 3-ї хромосоми у локусі 3q13-q24.
Оратор наголосив, що розповсюджений метод секвенування нового покоління (next-generation sequencing — NGS) не дозволяє розпізнати ці дуплікації. Завдання клініциста — призначити специфічний тест для підтвердження діагнозу дистрофічної міотонії.
Клінічна картина двох типів дистрофічної міотонії, за словами А. Уртізбереа, подібна, але є декілька ключових відмінностей (табл. 1), які можуть допомогти при встановленні діагнозу.«На жаль, не існує ефективного методу лікування хворих на міотонічну дистрофію, мета лікаря полягає у своєчасному генетичному обстеженні з визначенням ступеня експансії три-/тетрануклеотидів, профілактиці виникнення ускладнень з боку кардіологічної, респіраторної, ендокринної систем та боротьбі з больовим синдромом», — зауважив А. Уртізбереа.
| № з/п | Ознака | Дистрофічна міотонія 1-го типу | Дистрофічна міотонія 2-го типу |
|---|---|---|---|
| 1 | Слабкість м’язів обличчя | ++ | ± |
| 2 | Птоз | ++ | ± |
| 3 | Когнітивні порушення, розумова втомлюваність, денна сонливість | ++ | ± |
| 4 | Слабкість та атрофія м’язів проксимальних відділів кінцівок | + | ++ |
| 5 | Слабкість та атрофія м’язів дистальних відділів кінцівок | ++ | + |
| 6 | Міотонія | ++ | + |
| 7 | Гіпертрофія литкових м’язів | – | + |
| 8 | М’язовий біль | ± | + |
| 9 | Катаракта | ++ | ++ |
| 10 | Кардіологічна патологія | ++ | + |
| 11 | Гастроентерологічна патологія | ++ | ? |
| 12 | Резистентність до інсуліну | + | ++ |
| 13 | Антиципація (збільшення тяжкості перебігу захворювання в ряду поколінь) | ++ | + |
Ботулотоксин в аспекті менеджменту спастичності та спастичної дистонії
Людмила Федоришин, кандидат медичних наук, керівник Центру рухових розладів Комунального некомерційного підприємства Львівської обласної ради «Львівська обласна клінічна лікарня» виступила з доповіддю «Ботулотоксин — спастичність, м’язові болі». Ботулінічний токсин типу А і В використовують для терапії хронічної мігрені (рівень доказовості А), блефароспазму (В), спастичної кривошиї (А), хронічного болю в спині, дистонії, есенціальному треморі, післяінсультної та післятравматичної спастичності (А).
Л. Федоришин звернула увагу присутніх на той факт, що м’язова спастичність після інсульту не зумовлена перериванням пірамідного шляху, а є наслідком ураження ретикулоспінального тракту з розвитком синдрому верхнього мотонейрона, якому притаманні два феномени:
1) спастичність — підвищення тонусу м’яза у відповідь на швидке розтягнення;
2) спастична дистонія — спонтанне тонічне скорочення, що унеможливлює розслаблення м’яза.
Застосування ботулотоксину у комплексі з реабілітаційними методиками у перші 3 міс після ураження верхнього мотонейрона дозволяє запобігти розвитку:
- локальних біомеханічних змін;
- гіпертонусу м’язів;
- контрактур;
- інвалідизації.
Боковий аміотрофічний склероз: короткий нарис менеджменту, заснований на досвіді
Янош Саноцький, кандидат філософських наук, завідувач неврологічного відділення Комунального некомерційного підприємства Львівської обласної ради «Львівська обласна клінічна лікарня», надав ключову інформацію для практикуючого лікаря, зачитавши доповідь «Мотонейронна хвороба. Стратегія лікування». Боковий аміотрофічний склероз — прогресуючий руховий розлад, при якому уражаються верхній та нижній мотонейрон (табл. 2). Патогенез полягає у розвитку дегенеративних змін у нейроні, таких як:
- мутація гена супероксиддисмутази-1 з наступним порушенням утилізації вільних радикалів;
- мутація гена TARDBP з відкладенням у цитоплазмі агрегатів транзактивного ДНК-зв’язуючого білка-43 (transactive response DNA binding protein 43 kDa — TDP-43);
- мітохондріальна дисфункція;
- глутаматна ексайтотоксичність.
| Ознаки ураження верхнього мотонейрона | Ознаки ураження нижнього мотонейрона | ||
|---|---|---|---|
| Кінцівки | Кінцівки | ||
| 1 | Спастичність | 1 | Фасцикуляції/фібриляції |
| 2 | Зменшення сили | 2 | Зменшення сили |
| 3 | Пожвавлення рефлексів | 3 | Атрофія м’язів |
| + пожвавлення рефлексів з нижньої щелепи | |||
| Бульбарний відділ | Бульбарний відділ | ||
| 1 | Спастична дизартрія | 1 | Атрофія язика |
| 2 | Спастична дисфагія | 2 | Фасцикуляції/фібриляції |
| 3 | Млява дизартрія | ||
| 4 | Млява дисфагія | ||
Я. Саноцький підкреслив неможливість візуального розпізнавання фібриляцій, які є мимовільним скорочення м’язових волокон і визначаються за допомогою голкової електронейроміографії або ультрасонографії. У свою чергу, фасцикуляції — мимовільні скорочення дрібних пучків м’язових волокон, що візуально розпізнаються на поверхні шкіри.
Сучасна нейровізуалізація на Т2-зваженому зображенні з пригніченням сигналу вільної води (fluid attenuated inversion recovery — FLAIR) у деяких випадках дозволяє виявити гіперінтенсивність кортикоспінального тракту.
Клінічні фенотипи хвороби мотонейрона:
I. Прогресуюча м’язова атрофія (м’язова атрофія Арана — Дюшена):
- тривалість захворювання — 5–10 років;
- ураження нижнього мотонейрона передніх рогів шийно-грудних сегментів;
- атрофія м’язів верхніх кінцівок та плечового поясу (проксимальний тип);
- на відміну від бокового аміотрофічного склерозу, відсутнє збільшення вираженості рефлексів, емоційної лабільності, симптому Бабінського, спастичності.
II. Прогресуючий бульбарний параліч (бульбарний параліч Дюшена):
- переважно хворіють жінки >65 років;
- захворювання обмежується орофарингеальними м’язами (ядра 9-ї, 10-ї, 12-ї пари), приєднуються симптоми ураження верхнього мотонейрона;
- прогноз — 2–3 роки.
III. Первинний боковий склероз:
- початок після 50 років;
- дебют у вигляді слабкості та спастичності в нижніх кінцівках з поступовим розповсюдженням вверх;
- тривалість — 10–15 років.
Я. Саноцький запропонував такий перелік нозологічних форм для диференційного діагнозу:
1. Захворювання мотонейрона;
a) спінальні м’язові атрофії (дослідження гена виживання мотонейронів (survival of motor neuron — SMN));
б) Х-зчеплена бульбоспінальна м’язова атрофія (хвороба Кеннеді — збільшення CAG-повторів у ДНК крові).
2. Захворювання моторних нервів:
a) мультифокальна моторна нейропатія (електронейроміографія, визначення антитіл до гангліозиду GM1);
б) хронічна запальна демієлінізуюча нейропатія (електронейроміографія, проведення люмбальної пункції).
Оратор представив власні рекомендації менеджменту, застосування яких дозволяє зменшити прогресування патології та уникнути швидкої декомпенсації стану через виникнення ускладнень:
- едаравон (низькомолекулярний антиоксидантний препарат) внутрішньовенно 1 раз на добу протягом 14 днів, тривало, з двотижневою перервою між інфузійною терапією;
- рилузол (інгібітор вивільнення глутамату) 50 мг 2 рази на добу;
- діазепам, фенітоїн, вітамін Е (купірування та профілактика судом);
- інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трициклічні антидепресанти, міртазапін (покращення емоційного фону);
- баклофен, тизанідин, бензодіазепіни (боротьба зі спастичністю);
- атропін, ботулотоксин (зменшення слинотечі);
- раннє встановлення гастростоми (запобігання ускладненням дисфагічних порушень);
- неінвазивна вентиляція (компенсація дихальної недостатності).
«На сьогодні не було отримано достовірного підтвердження ефективності застосування стовбурових клітин у порівнянні з плацебо», — зауважив Я. Саноцький, закликаючи не витрачати кошти пацієнтів на метод, що потребує істотного доопрацювання.
М’язовий біль та слабкість проксимальних груп м’язів — чи міозит це?
Ян Бюрманн, старший лікар відділення неврології Університетської клініки Саар, Німеччина, представив доповідь на тему: «Запальні міопатії. Шлях діагностики та тактика лікування». Із диференційною характеристикою основних різновидів міозитів, що була надана лікарем, можна ознайомитися у табл. 3.
За словами Я. Бюрманна, перехресні синдроми (overlap-синдроми) є найбільш розповсюдженими, вони асоційовані з утворенням антитіл та включають:
1) міозит, пов’язаний з патологією колагену (синдром Шегрена, системний червоний вовчак, системний склероз із міозитом);
2) антисинтетазний синдром (міозит, інтерстиціальне захворювання легень, артрит, синдром Рейнольдса [системна склеродермія в поєднанні з первинним біліарним цирозом]; виявляють anti-tRNA-synthetase антитіла).
Були представлені сучасні рекомендації стосовно лікування пацієнтів:
1) глюкокортикостероїди (стандартна терапія — 1 мг/кг; у тяжких випадках — 1000 мг/добу № 3–5);
2) цитостатична терапія:
- метотрексат 10–20 мг/тиж;
- азатіоприн 50 мг 2–3 рази на добу;
- мофетилу мікофенолат 500–1000 мг 2 рази на добу;
- препарати імуноглобуліну;
- циклоспорин;
- такролімус;
- циклофосфамід 750 мг/м2 кожні 4 тиж;
- ритуксимаб 1000 мг 2 рази на добу.
| Загальні ознаки міозитів | Дерматоміозит | Поліміозит | Некротизуюча міопатія | |
|---|---|---|---|---|
| Клінічна картина | Гострий чи підгострий початок (дні, тижні)
Зменшення сили проксимальних відділів м’язів кінцівок Інтенсивний м’язовий біль у спокої |
Початок у віці 5–15, 45–65 років | 5% від загальної кількості міозитів | Надзвичайно інтенсивний больовий синдром
Виражена втрата сили проксимальних відділів кінцівок |
| Екстрам’язова патологія | Шкірні прояви
Альвеоліт Інтерстиціальне захворювання легень Пухлини Кардіологічна патологія |
Кальциноз шкіри у підлітків
Періорбітальна еритема у дорослих Ороговіння шкіри — «руки механіка» Папули Готтрона Телеангіектазії |
Екстрам’язова патологія не характерна | Патологія легень, серця
При негативному дослідженні на вміст аутоантитіл необхідно прицільно обстежити на наявність онкопатології |
| Лабораторна діагностика | Рівень креатинфосфокінази вищий у 10–50 разів
Підвищення печінкових ферментів Міоглобінурія Показники запалення (швидкість осідання еритроцитів, С-реактивний білок) |
Аутоантитіла:
Mi-2 (20%, класичний дерматоміозит) MDA 5 (15–30%) SAE (8%) TIF1αβγ (20%) NXP-2 (20%) |
Аутоантитіла не виявляються | Показники запалення (швидкість осідання еритроцитів, С-реактивний білок) у межах норми
Аутоантитіла: Anti-HMG-CoA-Reductase-Ab Anti-SRP-Ab |
| Інструментальна діагностика | Магнітно-резонансна томографія м’язів
Ультразвукове дослідження м’язів Електроміографія Біопсія м’язів |
Гістологічна діагностика: запальна інфільтрація, в основному лімфоцитами | Гістологічна діагностика: інфільтрація ендомізію Т-клітинами (CD8+) | Гістологічна діагностика: інвазія макрофагів у м’язові волокна |
3) додаткова/альтернативна терапія:
- препарати імуноглобуліну;
- циклоспорин;
- такролімус;
4) рефрактерність до терапії/рецидив:
- циклофосфамід 750 мг/м2 кожні 4 тиж;
- ритуксимаб 1000 мг 2 рази на добу.
Неінвазивна вентиляція легень як метод вибору при дихальній недостатності в неврології
Валерій Артеменко, лікар-анестезіолог медичного центру «Інтосана» (Одеса), представив доповідь «Корекція дихання у пацієнтів з нервово-м’язовими захворюваннями». Найчастіше дихальна недостатність розвивається при синдромі Гієна — Барре, боковому аміотрофічному склерозі, дистрофічній міотонії, спінальній м’язовій атрофії, гострому порушенні мозкового кровообігу.
Лікар зауважив, що пацієнти зі спінальною м’язовою атрофією мають високий ризик розвитку дихальної недостатності через дисбаланс м’язової сили та навантаження на дихальні м’язи, особливо у нічний час. Полісонографія та кардіореспіраторна поліграфія — золотий стандарт діагностики дихальної неспроможності.
«Пацієнти зі спінальною м’язовою атрофією не мають бути підключеними до апарата штучної вентиляції легень. Ранній початок неінвазивної вентиляції легень зі застосуванням механічного відкашлювача — доступна та ефективна стратегія скорочення тривалості госпіталізації та запобігання інтубації у дітей зі спінальною м’язовою атрофією, ускладненою дихальною недостатністю», — наголосив В. Артеменко.
Санація за допомогою аспіраційного катетера в 90% випадків дозволяє потрапити у правий бронх і лише в 10% — у лівий, що зумовлено анатомічними особливостями. Тому принциповим є використання механічного відкашлювача.
При переході з апарата штучної вентиляції легень до неінвазивної вентиляції необхідно дотримуватися протоколу екстубації доктора J.R. Bach, в якому зазначені такі умови:
- не спостерігається гіпертермії;
- немає потреби у додатковому кисні;
- ателектази та інфільтрати відсутні;
- останнє введення седативних препаратів >24 год тому;
- потреба у санації <4 разів на добу;
- після екстубації: неінвазивна вентиляція легень (без/з min О2) у режимі двофазної вентиляції з позитивним тиском у дихальних шляхах (bilevel positive airway pressure — BiPAP), якщо частота дихання знижена, то необхідно застосовувати режим підтримання спонтанного вдиху (spontaneous/timed — ST);
- використання оксиметрії для контролю.
«Неінвазивна вентиляція легень показана при дихальній недостатності, спричиненій неврологічною патологією м’язової системи та синдромом обструктивного апное уві сні, та є запорукою покращення якості життя і скорочення терміну госпіталізації», — підсумував В. Артеменко.
Підписуйтеся на нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Маргарита Марчук,
фото Сергія Бека
