Про командну роботу при післяпологових кровотечах розповіла Agnès Simon, віце-президент Європейської асоціації акушерок (EMA); старша акушерка; ризик-менеджер та оперативний координатор Університетської лікарні Est Parisien (Париж, Франція), координатор напрямку «Мати та дитина» проекту «Французький медичний інститут для дітей» (Кабул, Афганістан).
Що таке післяпологові кровотечі й чому вони виникають?
Післяпологова кровотеча — це втрата ≥500 мл крові протягом третього періоду та першої години після пологів. У разі втрати ≥1000 мл післяпологову кровотечу класифікують як тяжку. Тяжкі кровотечі (переважно післяпологові) разом із інфекціями, високим артеріальним тиском у період вагітності, ускладненнями пологів і небезпечними абортами входять до першої п’ятірки причин материнської смертності. На них припадає понад 75% смертельних випадків. A. Simon навела світові дані стосовно частоти післяпологової кровотечі: на 1000 пологів виявляють 50 аномальних кровотеч (із них 10 — тяжких) та 1 материнську смерть.
Зазвичай післяпологові кровотечі виникають раптово. Вони спричинені атонією матки (58%), затримкою плаценти (29%), травмами генітального тракту (частота варіює від 8 до 20%). Імовірність розвитку післяпологової кровотечі вища у вагітних, які вже мають в анамнезі такий стан. Слід враховувати, що у ⅔ випадків післяпологові кровотечі виникають на фоні повного благополуччя у жінок, які не мають факторів ризику. Як свідчать дані Французького звіту про материнську смертність (2017), пологові кровотечі — причина материнської смертності № 1; майже у 100% вони пов’язані з недостатнім рівнем якості наданої допомоги, і їх виникненню можна запобігти.
Проаналізувавши власні помилки, французькі фахівці зробили важливі висновки
Висновок 1: затримка зі встановленням діагнозу найчастіше погіршує ведення пацієнток і стає причиною драматичних наслідків.
Часто не вдається розпізнати внутрішню кровотечу (гемоперитонеум). Трапляється, що спеціалісти занадто зосереджені на контролі артеріального тиску, моніторингу тахікардії, забуваючи, що кровотеча може розвиватися і на фоні підвищеної температури тіла. Підвищує потенційні ризики і кесарів розтин.
Висновок 2: взаємодія фахівців надзвичайно важлива!
Потрібні стандартизовані алгоритми дій, спілкування між членами команди, забезпечення можливостей для переливання крові, належна підготовка персоналу.
Профілактика й діагностика
Для запобігання післяпологовій кровотечі вводять утеротоніки, наприклад окситоцин 5 МО або 10 МО внутрішньовенно (повільно) чи внутрішньом’язово (активне ведення третього періоду пологів).
Діагностувати післяпологову кровотечу тяжко, вона дуже оманлива. Об’єктивно оцінити крововтрату допомагають:
- спеціальні мішки для збору крові;
- визначення маси захисних простирадл, які поглинають кров і дещо нагадують підгузки;
- контроль життєво важливих ознак (поведінки, свідомості);
- використання спеціальних систем прогнозування MEOWS (Modified Early Obstetric Warning System) або їхніх аналогів.
«Варто пам’ятати, що життєво важливі показники порушуються не одразу. Особливо коли йдеться про молодих здорових жінок: артеріальний тиск може залишатися у межах норми, аж поки післяпологова кровотеча не стане тяжкою. Найкращий індикатор — частота пульсу, це найбільш рання патогномонічна ознака. Наступні за достовірністю — зміна свідомості й кольору шкіри», — наголосила спікер.
Системи прогнозування MEOWS популярні у Великобританії. Це спеціальні таблиці, куди вносяться дані про пацієнтку. Якщо один із показників потрапляє до червоної колонки або два — до жовтої, це свідчить про необхідність посиленого спостереження, роботи мультидисциплінарної команди.
Як покращити результати лікування?
Після встановлення діагнозу післяпологової кровотечі, умовно кажучи, запускається годинник. Критично важливі перші 30 хв, діяти слід швидко, чітко і виважено. Кожен член команди мусить наперед знати, які його функції, що він робитиме у непередбачуваній ситуації й коли. Французькі рекомендації 2016 р. ґрунтуються на світових дослідженнях і практично повністю зіставні з керівними документами інших розвинених країн, відрізнятимуться підходи лише організацією медичної допомоги — залежно від кількості персоналу, обладнання, фінансових спроможностей тощо.
«Потрібно заздалегідь подумати і розробити план, як повинна працювати команда вашого закладу в конкретних умовах. Зокрема, можна розмістити у пологових залах плакати зі схематично зображеним протоколом дій, хвилина за хвилиною, з поясненням, хто це виконує, і контактами цього спеціаліста/лабораторії. А ще — зібрати все, що потрібно при післяпологових кровотечах (інструментарій, лікарські засоби, документи), на одному пересувному столику на колесах. В ідеалі забезпечують наявність такого столика у кожній пологовій залі. Але якщо ваші можливості обмежені, то достатньо одного візка, адже його можна швидко транспортувати в ту залу, де перебуває пацієнтка з післяпологовою кровотечею, — порадила A. Simon. — За наявності післяпологової кровотечі також варто забезпечувати профілактику гіпотермії».
Обов’язковою є практична підготовка: початкове навчання для новачків, регулярні тренінги для досвідчених членів команди. Найкраще для цього підходить формат симуляційного навчання з подальшим обговоренням. На думку спікера, доцільно залучати до дискусії усіх спеціалістів — акушерок, лікарів, лаборантів, працівників станції переливання крові, біомедиків, адміністраторів установи, навіть санітарів, які транспортують пацієнтку з відділення до відділення. Коли навички неодноразово треновано і доведено до автоматизму, то й у разі форс-мажору команда спрацює ідеально.
Після виступу відбулася жвава бесіда. Українські фахівці цікавилися французькими підходами і ділилися власними напрацюваннями. Модераторами дискусії стали член-кореспондент Національної академії медичних наук України, професор В’ячеслав Камінський, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, та Олег Голяновський, професор і завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 НМАПО імені П.Л. Шупика.
До розмови долучився і професор Jacky Nizard, президент Європейської ради та колегії з акушерства та гінекології (EBCOG), професор кафедри акушерства та гінекології Університету Сорбонна (Hôpital Pitié Salpêtrière, Service Maternité).
― Хто проводить аналіз випадків ведення післяпологових кровотеч?
Agnès Simon (А.S.) У кожній лікарні своя тактика. Здебільшого дебрифінгом керує завідувач відділення, а участь у ньому беруть усі члени команди та співробітники відділення.
Jacky Nizard (J.N.) Під час симуляційних тренувань дебрифінг проводить фасилітатор (викладач, який проводить заняття, тренер). У щоденній практиці розбір клінічних випадків відбувається рідко, лише коли щось пішло не за планом (виникли ускладнення, смерть пацієнтки чи немовляти тощо). До аналізу долучаються усі спеціалісти, а напрацьовані протоколи чи зміни до них залишаються у відділенні для подальшого використання.
― З якою частотою організовуються тренінги з ведення післяпологових кровотеч для мультидисциплінарної команди?
J.N. Ми — академічний центр, тому для наших слухачів у рамках безперервної медичної освіти навчання проводиться двічі на рік. Для досвідченого персоналу — один раз на рік.
― Чи користуються у Франції карбетоцином і транексамовою кислотою для профілактики кровотеч у групах високого ризику?
J.N. Карбетоцину у французьких рекомендаціях немає, це додаткова опція. Причина у високій вартості препарату. У нашому відділенні карбетоцин застосовують лише при кесаревому розтині за окремих обставин (після того як вийняли дитину й перетиснули пуповину) та під час так званої післяпологової реабілітації.
Транексамову кислоту використовуємо тільки у пацієнток із кровотечею (одночасно із простагландинами) як терапію другої лінії. Коли матка порожня, окситоцин, масаж вже застосували, тоді вшиваємо промежину, переходимо на простагландини і транексамову кислоту.
Коментар українських фахівців: «У травні 2017 р. у журналі «Lancet» було презентовано результати масштабного рандомізованого дослідження WOMAN, що включало 193 медичні центри в Африці, Азії, Європі. Вчені встановили, що введення 1 г транексамової кислоти протягом 3 год після розродження знижує материнську смертність. Тромботичних ускладнень, як і негативного впливу на плід, не виявили. Раннє застосування транексамової кислоти може використовуватися як профілактика післяпологової кровотечі за наявності відповідних показань. З метою запобігання післяпологовій кровотечі у групах високого ризику призначаємо карбетоцин. Це зменшує кількість масивних акушерських кровотеч».
― Чи використовуєте ептаког альфа?
J.N. Ептаког альфа дуже дорогий. Франція — не бідна країна, проте не може собі таке дозволити. Щоб використовувати цей засіб, анестезіолог мусить отримати спеціальний дозвіл у завідувача відділення. Навіть якщо така потреба виникає вночі, все одно доводиться телефонувати і запитувати.
Одразу зауважу, що дозволи практично не дають, тому ептаког альфа майже не використовують в акушерстві, принаймні, в моїй лікарні.
― Яка частота післяпологових кровотеч і гістеректомій у вашому відділенні?
J.N. З року в рік вони відрізняються — 6%, 8%… Після того як ми почали використовувати мішки для збору крові, показник післяпологових кровотеч зріс, оскільки покращилася їх діагностика.
Під час тампонади ми використовуємо спеціальні балони Бакрі. Після запровадження їх у практику помітили, що частота застосування терапії другої, третьої лінії різко знизилася, гістеректомію майже не проводимо.
Протягом 2018 р. у нашому відділенні не виконано жодної гістеректомії. Але були випадки, коли до нас госпіталізували пацієнток після гістеректомії, зробленої в іншій лікарні. Також у нас зафіксовані випадки емболізації маткових судин з метою усування масивних післяпологових кровотеч і збереження матки.
― Яким гемостатичним швам ви надаєте перевагу?
J.N. Щороку у нашому відділенні відбувається близько 2500 пологів. Маємо справу з пацієнтками з тяжкими кровотечами з інших лікарень. Після того як ми почали використовувати балонну тампонаду (балони Бакрі), відмовилися від застарілих швів.
― Як часто ви проводите емболізацію маткових артерій?
J.N. Емболізація артерій при післяпологовій кровотечі — третя лінія терапевтичних втручань (після простагландинів, транексамової кислоти). Якщо вони не спрацювали, використовуємо емболізацію. Якщо діагностували гемоперитонеум, переходимо до оперативних втручань.
― Розкажіть, будь ласка, про тактику при плацента accreta/increta/percreta.
J.N. Якщо це плацента accreta, то не виконуємо додаткових втручань, оскільки при цьому стані легко допустити діагностичну помилку.
Якщо плацента percreta/increta, можливі два варіанти: консервативне лікування (залишаємо плаценту всередині і просто «схрещуємо пальці» з надією на краще) або наважуємося на гістеректомію. У Франції дотримуються політики консервативного лікування. Але не з позицій збереження фертильності, а з метою знизити частоту гістеректомії, яку можна здійснити пізніше — через 2–3 міс.
― Чи доцільна балонна оклюзія аорти при плацента percreta?
J.N. Ми не використовуємо цієї методики, оскільки мали кілька складних інцидентів. Навіть у супроводі радіологічних досліджень цього не робимо. Але рішення приймається окремо кожним медичним закладом.
Підбиваючи підсумки дискусії, українські та французькі експерти прийшли до спільного знаменника: щодо післяпологових кровотеч доцільно дотримуватися прогностично-профілактичного підходу, а не форс-мажорного, коли вже навіть реанімаційні заходи виявляються безсилими через ДВЗ-синдром, коагулопатїї.
Підписуйтеся на нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Ольга Радучич,
фото надані організаторами
