Чи може Україна приєднатися до ЕМА? Скільки потрібно навчатися, щоб отримати диплом акушерки? Пологи: де закінчується сфера впливу акушерки і починається сфера впливу лікаря? Як часто французькі жінки народжують вдома? На ці й інші запитання відповіла пані Agnès Simon, віце-президент EMA, старша акушерка, ризик-менеджер та оперативний координатор Університетської лікарні Est Parisien (Париж, Франція), координатор напряму «Мати та дитина» проекту «Французький медичний інститут для дітей» (Кабул, Афганістан).
ЕМА та її активність: чи повинна Україна долучитися?
EMA заснована у 1967 р. як невеличка організація — Комітет з питань зв’язків в акушерстві. Він допомагав країнам Європейського регіону налагоджувати співпрацю між собою. «У 2003 р. відбулися, як ми іноді іронізуємо, «пізні пологи»: Комітет переформатувався в ЕМА», — зазначила A. Simon.
Головною метою ЕМА проголошено покращення репродуктивного й сексуального здоров’я матерів, здоров’я дітей, а також посилення ролі акушерок у заходах, які стосуються вагітності й народження дитини, та підвищення їхнього професійного статусу.
Наразі ЕМА об’єднує 36 асоціацій із 30 країн (однак при голосуванні кожна держава має право тільки на 1 голос), понад 100 тис. акушерок. Представники керівного органу регулярно переобираються. Стати членом ЕМА можуть навіть ті країни, які не входять до складу Європейського Союзу (ЄС), проте належать до Ради Європи. Зокрема, до роботи долучені Норвегія, Туреччина, Великобританія. Можливість приєднатися має й Україна, єдина перешкода — відсутність асоціації акушерок, волі та бажання з боку українських колег.
Організаціям, які входять до ЕМА, надається підтримка щодо укріплення їх позицій на локальному та світовому рівнях, обміну досвідом, налагодження партнерства, освіти, співпраці з фахівцями, які дотичні до здоров’я матері й дитини. Регулярно відбуваються зустрічі членів ЕМА, щороку у січні проходить масштабна конференція.
У 2016–2018 рр. зусилля фахівців фокусувалися на таких темах, як розвиток і навчання персоналу, здоров’я біженців і мігрантів (проект ORAMMA), перинатальне психічне здоров’я. Активно запроваджується так зване twinning-партнерство, тобто поглиблена співпраця між професійними товариствами акушерок на рівні декількох країн, вдалий приклад якого — плідне співробітництво акушерок Чехії та Хорватії.
A. Simon анонсувала, що 29–30 листопада у місті Мальме (Швеція) відбудеться 6-та Освітня конференція ЕМА, і запросила до участі українських фахівців. Попри те, що Україна поки що не входить до складу ЕМА, це дозволено. Це захід відкритого формату, тож медики мають можливість надіслати абстракти своїх наукових робіт до кінця березня.
ЕМА активно комунікує з Радою Європи, ЄС, Міжнародною конфедерацією акушерок (ІСМ) тощо. У практичній площині організація продовжує працювати над наданням доступу до акушерської допомоги у всіх країнах, зменшенням кількості необґрунтованих хірургічних втручань під час пологів і частоти кесаревих розтинів, покращенням якості навчання та популяризацією безперервного професійного розвитку, забезпеченням гуманних і справедливих послуг. «Нещодавно в Європі відбулася масштабна кампанія, що стосувалася акушерського насилля. Наведені факти шокували і медиків, і пацієнток. Маємо над чим працювати», — констатувала A. Simon.
Під час виступу спікер наголосила, що функції акушерок в Європі значно ширші порівняно з такими в Україні. Вони регулюються Директивою 2005/36/ЄС і включають:
- планування сім’ї;
- моніторинг нормальної вагітності;
- діагностику ризиків у вагітної;
- підготовку до батьківства;
- допомогу матерям під час пологів;
- супровід спонтанних пологів;
- виявлення небезпечних ознак у жінок і новонароджених;
- догляд у постнатальний період.
Щоб стати акушеркою у Франції, необхідно пройти щонайменше 3-річне навчання (4600 год), ⅓ якого присвячена клінічній практиці. Отримання звання магістра передбачає 9000 навчальних годин (із них клінічна підготовка — 52 тиж, 3000 год).
«Французькі акушерки мають так багато клінічної практики, що схожі на лікарів. Наша діяльність стосується нормального перебігу вагітності. Акушерка має володіти необхідними навичками, щоб розпізнати кровотечу, поставити крапельницю, мануально відділити плаценту, діагностувати післяпологову кровотечу тощо. Найскладніше — зрозуміти, де межа, після якої починається аномальний хід подій», — зауважила A. Simon.
Після доповіді лектор поспілкувалася з аудиторією. Модерували дискусію Андрій Ткаченко, кандидат медичних наук, доцент кафедри акушерства та гінекології № 1, в.о. директора Центру симуляційних методів навчання (ЦЕСИМЕН) Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, та Анатолій Камінський, кандидат медичних наук, доцент, завідувач клініки репродуктивних технологій Українського державного інституту репродуктології (УДІР) НМАПО імені П.Л. Шупика.
До бесіди також долучився Jacky Nizard, президент EBCOG, професор кафедри акушерства та гінекології університету Сорбонна (Hôpital Pitié Salpêtrière, Service Maternité).
― Які моделі взаємодії між акушеркою та акушером-гінекологом використовуються у світі?
Jacky Nizard (J.N.) Існує безліч моделей та їх комбінацій. Є країни, де спектр обов’язків акушерок надзвичайно обмежений. Є такі, де вони виконують роль медичної сестри. А є приклади досить широких повноважень акушерок: лікар має право потрапити у пологове відділення лише тоді, коли його викликає акушерка.
У Франції веденням нормальних пологів займаються акушерки. Якщо у нашому відділенні перебуває пацієнтка низького ризику, без обтяженого анамнезу, вона до мене навіть не звертається, оскільки я сконцентрований на тяжких випадках, жінках, що мають складну патологію.
― За яким графіком працюють акушерки і лікарі?
J.N. Зараз лікарі — єдині, хто чергує цілодобово. Приблизно ⅓ часу проводимо у пологовій залі, також займаємося екстреними випадками, госпіталізованими пацієнтами, консультаціями, підготовкою до лекцій, паперовою роботою.
У акушерок зміна триває 12 год.
― Яку відповідальність несе акушерка у разі невдалого завершення вагітності? Хто захищає її під час судового розгляду — лікар, заклад, професійна асоціація?
J.N. У Франції такий підхід. Припустимо, ви офіційно працюєте в лікарні. Тоді за всі наслідки відповідає саме заклад (звісно, коли це не ваша груба помилка).
З автономністю приходить і відповідальність. Якщо те чи інше втручання виконано у рамках функціональних обов’язків акушерки (наприклад призначення окситоцину), то саме вона нестиме відповідальність, а не лікар. У ситуації, коли акушерка викликала лікаря через патологічні показники кардіотокографії, а він не з’явився, безумовно, буде покараний лікар. Їхні функції дуже чітко розмежовані, всі маніпуляції ретельно аналізуються.
Із досвіду скажу, що рідко трапляється помилка лише на одному з етапів, це ж командна робота. Наприклад, у пацієнтки кровотеча, акушер-гінеколог не зміг прийти, бо був зайнятий, а анестезіолог вже покинув лікарню… Тоді відповідатимуть усі фахівці.
Agnès Simon (А.S.) Випадків, коли пацієнти ініціюють судові процеси проти акушерок, небагато, 4–6 на рік.
― Наскільки часто веде вагітність і приймає пологи у пацієнтки одна акушерка?
А.S. Ми би цього хотіли, час від часу таке трапляється. А от у державних лікарнях Франції застосовують інші підходи.
― Хто оглядає новонародженого і надає йому допомогу (за потреби)?
J.N. Якщо все в нормі, то акушерка. У разі порушень — педіатр. Чув, що в деяких країнах акушери-гінекологи відповідають за надання першої допомоги новонародженим. У Франції такого немає.
А.S. У Франції акушеркам дозволено проводити реанімацію новонародженим. У великих лікарнях зазвичай викликають неонатолога. У ситуаціях, коли рахунок іде на хвилини, акушерка може самостійно розпочинати реанімаційні заходи.
― Яким є співвідношення частоти нормальних і ускладнених пологів у вашій лікарні?
J.N. 23% — кесарів розтин, 18–20% — оперативні вагінальні пологи (накладання щипців, вакуум-екстракція), решта — нормальні пологи, якими займаються акушерки.
Хочу акцентувати увагу на тому, що при вагітності високого ризику можливі нормальні пологи. Уявімо ситуацію: у жінки, яка має розсіяний склероз та інвалідність, починаються спонтанні пологи, дитина доношена. Звичайно, лікар в курсі, що у пологовій залі № 4 знаходиться така пацієнтка. Проте у разі нормального перебігу пологів від початку і до кінця їх контролюватиме акушерка.
Не завжди відстежується пряма кореляція між ризиком у період вагітності та ризиком під час пологів. Буває нормальна вагітність, але складні пологи, і навпаки.
― Чи користується популярністю метод накладання щипців?
J.N. Є країни, де від цього методу повністю відмовилися і застосовують лише вакуум-екстракцію. У Франції, як і у Великобританії, щипці використовуються досить часто. Ми досі продовжуємо навчати цьому студентів. Напевно, причина у тривалій історії застосування щипців: так на нас впливає історичне коріння.
― Чи виконують у Франції кесарів розтин у разі відсутності медичних показань — за бажанням вагітної?
J.N. На такий крок, як кесарів розтин за запитом, наважуємося рідко, приблизно двічі на рік.
― Хто заповнює медичну документацію під час пологів? Що підписує лікар, а що — акушерка?
А.S. Кожен затверджує підписом ті процедури, які він виконав.
J.N. Якщо це нормальні пологи, з документацією працює акушерка. Якщо на пологи запрошували лікаря, він здійснив накладання щипців чи кесарів розтин, то ставить підпис у розділі «Хірургічні втручання».
― Як часто вагітні користуються послугами доули?
А.S. Здебільшого акушерки дуже завантажені, паралельно стежать за кількома пацієнтками, не завжди у змозі надати жінкам належну психологічну підтримку. Часто на допологовому етапі пацієнтку консультує одна акушерка, а пологи приймає інша.
Вагітним дозволяється приходити з доулою (помічниця під час пологів, що надає жінці переважно емоційну підтримку. — Прим. авт.), проте для нас такі випадки, хоча вони й поодинокі, — як електрошок. У Франції це не схвалюється.
J.N. Якщо у пацієнтки виникла потреба скористатися такою опцією, це вважається прогалиною в роботі акушерки, ознакою того, що акушерка недостатньо добре виконала свої обов’язки.
― Чи потрібно акушеркам регулярно підтверджувати професійну придатність, відвідувати тренінги?
А.S. У Франції відсутня юридична вимога підтверджувати ліцензію кожні 3–5 років, як це прийнято в деяких інших країнах. Ви отримали диплом — і він дійсний усе життя. З іншого боку, існує етичний кодекс, відповідно до якого медичний працівник повинен надавати хворому найсучасніший, найкращий із можливих варіантів допомоги. Тому як тільки ви відчули, що наявних знань недостатньо, мусите пройти підготовку (особливо коли йдеться про специфічні навички).
За правилами ехографію може виконувати акушерка. Якщо дослідження хоче проводити лікар, йому необхідно отримати для цього відповідний сертифікат, і навпаки. Загалом критерії відповідності рівня знань персоналу визначаються політикою лікарні. Щорічно складається план підготовки для всіх працівників закладу.
― Чи існує практика надання лікарем онлайн-консультацій? Чи несе відповідальність фахівець у разі помилкових рекомендацій?
J.N. У форматі стосунків «акушерка — лікар» так. Акушерка може звернутися до лікаря у телефонній розмові чи за допомогою на e-mail. У 90% випадків запит звучатиме як: «Стан вагітної такий-то, виконано такі втручання… Вона залишається зі мною чи потрібно чекати лікаря?».
Практики онлайн-консультацій із пацієнтками у нас немає. Однак у вересні 2018 р. у Франції затвердили новий закон, який дозволяє використовувати цю тактику в умовах жорстких обмежень. Поки що ми не користуємося цією опцією, оскільки вона потребує вдосконалення.
― Який показник інтранатальної смертності?
J.N. Близький до нуля. Трапляється, що дитина гине одразу після народження, але саме під час пологів — майже ніколи.
У Великобританії проведено дослідження щодо частоти інтранатальної смертності за участю 25 тис. жінок. Вчені продемонстрували, що за умови постійної кардіотокографії та повноцінного моніторингу вірогідність інтранатальної смертності на рівні нуля.
― Чи дозволено у Франції народжувати вдома? Чи погоджуються акушерки приймати пологи, наприклад в орендованому готельному номері? Чи потрібно їм мати для цього окрему ліцензію?
J.N. Немає жодного закону, який би це забороняв. Проте планових пологів вдома дуже мало: для акушерки це складно (слід завжди бути напоготові), а для сім’ї — фінансово невигідно (дорого коштує страховка). У Парижі приблизно 200 заздалегідь спланованих домашніх пологів на рік — це крапля в морі.
Окрема ліцензія акушерці для таких ситуацій не потрібна. Якщо ви пройшли спеціальну підготовку (лікарську чи акушерську), то можете виконувати професійні обов’язки за будь-яких умов, у тому числі поза медичним закладом. Звісно, окрім випадків, коли заборона прописана у вашому контракті з лікарнею.
Не думаю, що є імовірність прийняття законодавчих обмежень проти пологів вдома. Пацієнти мають право отримувати ту допомогу і там, де вони хочуть, тож виникне конфлікт із іншими нормами законів.
А.S. Щороку вдома відбувається близько 1000 пологів, більшість із них завчасно не плановані, так склалося випадково.
Щоб здійснювати практичну діяльність (приватно, в лікарні, вдома), кожна акушерка має входити до Ради акушерок і сплачувати щорічні внески.
― Коли жінка народжує в медичному закладі, вона отримує документальне підтвердження факту пологів. У який спосіб реєструють дитину, народжену вдома?
J.N. За законом будь-який свідок пологів (чоловік, сусідка, пожежник, що прибув на виклик) має право надати таке документальне підтвердження. У ньому він детально описує, що «бачив, як жінка народжує», або вказує, що «прибув на місце, коли дитина вже з’явилася на світ». Потім із цим папірцем мати звертається в мерію для офіційного затвердження.
Ми не розглядаємо ситуацію у розрізі підозри на сурогатне материнство, оскільки воно у Франції заборонене.
― Яку модель розподілу функціональних обов’язків між акушеркою і акушером-гінекологом ви вважаєте оптимальною для України?
J.H. Думаю, що для України доцільніше не копіювати вже існуючу модель (ну хіба що вона ідеально підходить до ваших умов), а розробити власну.
Ключовою складовою цього процесу є фінансове питання. Першочергове завдання — визначити, як правильно оплачувати роботу лікарів і акушерок.
Про особливості профілактики, діагностики й лікування післяпологових кровотеч читайте у наступній публікації.
Підписуйтеся на нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Ольга Радучич,
фото надані організаторами
