Аутоиммунные энцефалиты: своевременная диагностика позволяет избежать инвалидизации
Вадим Пашковский представил тему «Аутоиммунные энцефалиты», информация была основана на богатом личном опыте докладчика.
Современная классификация энцефалитов подразделяет данную патологию на две большие группы:
- паранеопластические, параинфекционные (аутоиммунные);
- инфекционные.
Критерии установления диагноза представлены в табл. 1.
Внимание! Отсутствие плеоцитоза на ранней стадии и лихорадки не исключает диагноз энцефалита.
| Основной (обязательный) критерий | Изменение психического статуса пациента (расстройство сознания, сонливость, изменение поведения и/или личности пациента), которое длится >24 ч |
|---|---|
| Малые критерии:
2 критерия — возможный энцефалит; 3 критерия — вероятный энцефалит |
Лихорадка (>38 °C), которая длится в пределах 72 ч, изменения личности или сознания |
| Генерализованные/парциальные эпиприступы, которые связаны с этими изменениями | |
| Динамическое нарастание неврологического дефицита | |
| Плеоцитоз в ликворе >5 клеток | |
| Нейровизуализационные изменения, которые могут быть определены как «энцефалит» | |
| Изменения на электроэнцефалографии |
Аутоиммунные энцефалиты клинически могут имитировать широкий спектр неврологической патологии:
- инфекционной;
- токсико-метаболической;
- нейродегеративной;
- демиелинизирующей.
По этиологическому принципу аутоиммунные энцефалиты подразделяют на:
- паранеопластические;
- постинфекционные;
- идиопатические.
По локализации поражения аутоиммунные энцефалиты подразделяют на:
- лимбические;
- мозжечковые;
- подкорковые;
- корковые;
- лейкоэнцефалопатии (системное поражение белого вещества).
Ранее мозжечковые дегенерации скрывались под маской врожденных генетических аномалий, но прицельное исследование позволяет в некоторых случаях подтвердить аутоиммунное происхождение патологии и вовремя назначить прогностически благоприятную терапию.
Аутоиммунные энцефалиты связаны с возникновением двух механизмов:
1. Аутоантитела направлены на антигены, расположенные на поверхности клеток мозга (доступная диагностика, выраженный ответ на иммунотерапию).
2. Аутоантитела направлены на внутриклеточные антигены (диагностика утруднена, наблюдается плохой ответ на иммунотерапию).
Современные методы диагностики позволяют типировать классы аутоантител (табл. 2 и 3), подтвердить диагноз и направить клинициста на поиск специфической опухоли.
| Антиген | Клинический синдром | Опухоль |
|---|---|---|
| Анти-Hu (ANNA-1) | Энцефалит (лимбический, корковый, стволовой), полинейропатия, вегетативные нарушения | > 90% (мелкоклеточный рак легкого) |
| MA (MA1, MA2) | Энцефалит (лимбический, стволовой), полинейропатия | >90% (рак яичка, груди, кишечника) |
| Амфифизин | Лимбический энцефалит, энцефалопатия, синдром ригидного человека, дегенерация мозжечка | >90% (мелкоклеточный рак легкого, аденокарцинома молочной железы) |
| Анти-Ri (ANNA-2) | Лимбический энцефалит, энцефаломиелит, синдром ригидного человека, дегенерация мозжечка, дистония | >90% (мелкоклеточный рак легкого) |
| CV2 (CRMP5) | Энцефалит, оптический неврит, ретининт, полинейропатия, миелопатия, синдром Ламберта – Итона, дегенерация мозжечка, двигательные расстройства (хорея и др.) | >90% (мелкоклеточный рак легкого, тимома) |
| Антитела к GAD | Энцефалит (лимбический, корковый, стволовой), синдром ригидного человека, дегенерация мозжечка | <5% (тимома, рак почки, аденокарцинома молочной железы или кишечника) |
| Другие паранеопластические неврологические синдромы | ||
| ZIC-4 | Подострая дегенерация мозжечка | Мелкоклеточный рак легкого |
| Yo-1 (PCA-1) | Подострая дегенерация мозжечка | Часто (рак яичника, рак молочной железы) |
| Tr-рецептор | Подострая дегенерация мозжечка | Лимфома Ходжкина |
| SOX-1 | Cиндром Ламберта – Итона | Мелкоклеточный рак легкого |
| Антиген | Клинический синдром | Опухоль |
|---|---|---|
| NMDAR | Продромальные симптомы, психиатрические нарушения, эпиприступы, нарушения памяти, пароксизмальные двигательные эпизоды, кататония, вегетативные нарушения, снижение уровня сознания, кома, гиповентиляция | Тератома яичника, редко — карцинома (10–45% всех случаев, зависит от возраста), после перенесенного HSV-энцефалита. Бывает идиопатически |
| AMPAR | Лимбический энцефалит, психиатрические нарушения | 70% (рак легкого, груди, тимома) |
| GABAbR | Лимбический энцефалит, частые судороги | 50% (рак легкого, нейроэндокринный рак) |
| GABAaR | Рефрактерные приступы, эпилептический статус или эпилепсия Кожевникова, синдром ригидного человека, опсоклонус | Редко, описаны при тимоме |
| LGI1 | Лимбический энцефалит, 60% гипонатриемия, приступы по типу лицо–рука | <10% (рак легкого, тимома) |
| CASPR2 | Энцефалит, синдром Морвана, нейромиотония | <40% (тимома) |
| GlyR | Синдром ригидного человека, прогрессирующий энцефаломиелит с ригидностью и миоклонусом, лимбический энцефалит, дегенерация мозжечка, оптический неврит | Редко |
| IgLON5 | Двигательные нарушения во сне, поведенческие нарушения, обструктивное апноэ во сне, нарушения дыхания, дизартрия, дисфагия, атаксия, хорея | Нет |
| DPPX | Диарея, снижение уровня сознания, психиатрические нарушения, тремор, миоклонус, эпиприступы, нистагм, гиперэкплексия, атаксия, энцефаломиелит с ригидностью и миоклонусом | Нет |
| mGluR5 | Лимбический энцефалит, синдром Офелии | Часто, лимфома Ходжкина |
| D2R | Энцефалит с вовлечением базальных ганглиев, хорея Сиденгама | Редко |
| Neurexin3 | NMDA-подобная картина энцефалита, орофациальные дискинезии | Описан идиопатически и после малярии |
Алгоритм диагностики при подозрении на параинфекционный аутоиммунный лимбический энцефалит включает:
I. Общий анализ крови (отсутствие воспалительных изменений, часто отмечают анемию, эритропению, тромбоцитопению, лейкопению).
II. Определение уровня прокальцитонина для оценки системной воспалительной реакции (при аутоиммунной этиологии показатель в норме).
III. Иммуногенетические (полимеразная цепная реакция), иммунологические (наличие специфических иммуноглобулинов) исследования ликвора для исключения инфекционной этиологии.
IV. Скрининговые панели антинуклеарных антител (antinuclear antibody — ANA), антинейтрофильных цитоплазматических антител класса IgG (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies — ANCA).
V. Определение антител к NMDA, AMPA, GABA-рецепторам и к другим антигенам паранеопластического блока.
Доктор обратил внимание присутствующих, что вторичными по отношению к первичной бактериальной инфекции являются аутоиммунные энцефалиты детского возраста:
1. Хорея Сиденгама.
2. PANDAS (детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями).
3. NMDA-энцефалит.
4. Подкорковый энцефалит:
- двусторонний стриарный некроз;
- вызванный антителами к дофаминовым рецепторам D2.
Ссылаясь на собственный опыт, В. Пашковский акцентировал внимание, что на фоне аутоиммунного тиреоидита может развиться энцефалопатия Хашимото. В таком случае необходимо провести анализ для определения содержания антител к NH2-терминальной α-энолазе, при недостатке которой антитела к тиреопероксидазе проходят через гематоэнцефалический барьер и поражают структуры головного мозга.
Терапия в таком случае включает:
1. Глюкокортикоиды (1А).
2. Внутривенный иммуноглобулин по одной из схем на протяжении 3–5 дней (1В):
- 4–8 мл 5% раствора на 1 кг массы тела в сутки;
- 2–4 мл 10% раствора на 1 кг массы тела в сутки;
- 0,2–0,4 г на 1 кг массы тела в сутки.
3. Эндокринологическую коррекцию аутоиммунного тиреоидита.
В. Пашковский акцентировал внимание на том, что цитостатики на протяжении 6 мес являются препаратами выбора при параинфекционном и паранеопластическом энцефалите. Выработка аутоантител может продолжаться даже после выявления и удаления опухоли, что требует применения цитостатических препаратов в послеоперационный период при наличии паранеопластического энцефалита.
При возникновении у пациента симптоматики энцефалита и атрофии мозжечка по данным МРТ, уместным будет проведение иммунологических тестов сыворотки крови для определения антинуклеарных антител класса Yo к цитоплазме клеток Пуркинье. При высоком титре данных антител подтверждается диагноз аутоиммунной мозжечковой дегенерации, ассоциированной с выработкой аутоантител класса Yo.
Варианты терапии:
- Цитостатики (1В).
- Глюкокортикостероиды (2В).
- Внутривенный иммуноглобулин по схеме (2А).
- Плазмаферез (2А).
«Важно осознавать, что иммунотропная терапия (глюкокортикоиды, иммуноглобулины, цитостатики) аутоиммунного энцефалита оказывает драматически положительный эффект при своевременной инициации», — заключил В. Пашковский.
Экстрапирамидная система: функции, симптомы поражения и терапия
Мария Прокопив выступила в цикле «Пропедевтика» со структурированной информацией относительно функции и симптомов поражения экстрапирамидной системы.
Осуществление произвольных движений обусловлено согласованной работой пирамидной, экстрапирамидной и координаторной систем. Двигательный путь (корково-мышечный путь) обеспечивает сокращение мышц. При полном его повреждении развивается паралич, при частичном — парез. В случае прерывания центральной части пирамидного пути имеет место центральный паралич/парез, в случае прерывания периферической части — периферический. «Однако для совершения сложного движения нужна команда о последовательности сокращения мышц, силе сокращения и его длительности. Именно это и входит в функцию экстрапирамидной системы», — подчеркнула доцент М. Прокопив, привлекая внимание к роли данной системы в функционировании здорового организма.
Функция экстрапирамидной нервной системы заключается в:
- создании условий для совершения движений, подготовке мышц к действию, распределении мышечного тонуса;
- обеспечении позы;
- совершении автоматизированной, неосознанной регуляции сложных сознательных движений;
- обеспечении выполнения автоматизированных стереотипных безусловно-рефлекторных движений;
- формировании индивидуального выражения движений, организации двигательного проявления эмоций.
Таким образом, повреждение экстрапирамидной системы не ведет к возникновению параличей, а проявляется изменением позы, нарушением инициации движения, изменением выполнения сложных двигательных актов (замедление движений или появление дополнительных излишних движений, невозможность выполнять автоматизированные, защитные реакции, нарушение эмоциональной окраски мимических движений).
Экстрапирамидная система анатомически представлена 4 уровнями, которые тесно связаны между собой:
1) кора (премоторная зона: цитоархитектонические поля 4, 6, 8, которые расположены кпереди от прецентральной извилины);
2) подкорка (базальные ядра: чечевицеобразное и хвостатое ядро);
3) ствол (красные ядра, черная субстанция, ретикулярная формация, мозжечок, субталамические ядро и др.);
4) спинной мозг (α-малые и γ-мотонейроны переднего рога обеспечивают физиологический контрактильный тонус [α-большие мотонейроны составляют эфферентную часть рефлекторной дуги безусловных рефлексов и не относятся к экстрапирамидной системе]).
Экстрапирамидная система — это комплекс двигательных образований нервной системы, пути которых не проходят через пирамиды продолговатого мозга, то есть — все двигательные системы мозга, за исключением пирамидной. Функционирование экстрапирамидной системы осуществляется в тесном контакте с таламусом, гипоталамусом, мозжечком; от них она получает постоянные разнообразные импульсы.
Осуществление движения возможно за счет последовательных событий:
1) сбор и гнозис всей афферентной чувствительной информации (в задних отделах коры головного мозга);
2) передача информации во фронтальную область (третичное корковое проекционное поле), в которой на основании оценки всей полученной афферентной информации составляется модель движения — на основании опыта или впервые;
3) передача команды на вторичное корковое проекционное поле;
4) получение сигнала прецентральной извилиной (первичное корковое проекционное поле), активация пирамидных клеток Беца, после чего следует скоординированное, заранее спланированное движение за счет участия в формировании двигательного акта экстрапирамидной системы коркового уровня и двигательного пути.
В зависимости от строения, филогенеза и онтогенеза экстрапирамидную систему подразделяют на старый и новый отделы (табл. 4).
| Экстрапирамидная система | |
|---|---|
| Старый отдел (paleostriatum/pallidum) | Новый отдел (neostriatum) |
| Черная субстанция | Скорлупа |
| Бледный шар (латеральный и медиальный) | Хвостатое ядро |
| Красное ядро | Корковые структуры (премоторная зона) |
| Субталамическое ядро | |
| Пластинка покрышки среднего мозга | |
| Ядра Даркшевича | |
Паллидарная система филогенетически более старая, стриарная — более молодая, которая и появилась позже. У рыб высшим двигательным отделом является paleostriatum, поэтому их движения крупноразмашистые, амплитудные; у птиц появился neostriatum, что позволило им двигаться прямолинейно; наконец, у млекопитающих корковый отдел экстрапирамидной нервной системы обеспечивает точные, скоординированные движения.
Такое же последовательное развитие мозга происходит и у человека, начиная с внутриутробного развития. И после рождения у ребенка до возраста 5–6 мес функционирует только старый (паллидарный) отдел: двигательные реакции его крупноразмашистые, эмоциональные реакции, а именно смех, плач, не поддаются контролю. Позже, с полугодовалого возраста, начинает функционировать новый отдел, который тормозит более древний: движения ребенка стают более точными, уменьшается выраженность эмоциональной расторможенности. И уже с полуторагодовалого возраста, после завершения миелинизации нервной системы, начинает работать высший корковый отдел. Это подтверждает главный принцип функционирования нервной системы — принцип субординации: кора тормозит неостриарный отдел, а тот в свою очередь тормозит филогенетически более древний — паллидарный отдел.
Основу функционирования экстрапирамидной системы составляет нейромедиаторная передача от одних образований к другим, а также специфическое расположение рецепторов к разному типу медиаторов. Изменения количества медиаторов, их передачи, активности рецепторов ведет к формированию отдельных клинических синдромов. В настоящее время наиболее изучены взаимоотношения между дофамином, ацетилхолином и гамма-аминомасляной кислотой.
М. Прокопив объяснила медиаторные взаимоотношения: «Стриарный отдел вырабатывает медиатор возбуждения ацетилхолин, который совершает тормозное влияние на всю моторику. В паллидарной системе (черной субстанции) вырабатывается дофамин, который по паллидо-стриарному пути доставляется в стриарный отдел и тормозит вышеуказанное тормозное влияние ацетилхолина (его функция «торможение торможения» — уменьшение тормозного влияния ацетилхолина). Гамма-аминомасляная кислота, которая вырабатывается в стриарной системе, регулирует выработку ацетилхолина и, поступая по стрио-паллидарному пути в паллидарную систему, регулирует выработку дофамина.
В случае повреждения паллидарной системы (черной субстанции) не вырабатывается дофамин, в результате чего не совершается уменьшение тормозящего эффекта стриарной системы и развивается синдром паркинсонизма с излишним проявлением активности стриарной системы».
Синдром паркинсонизма (синонимы: гипертонико-гипокинетический, акинетико-ригидный, брадикинетический синдром) может быть:
- первичный, идиопатический (болезнь Паркинсона);
- вторичный, симптоматический — сосудистый, токсический (марганцевый), медикаментозный, травматический, постинфекционный (хроническая стадия летаргического энцефалита Экономо).
Клинически дифференцирующих признаков данных двух форм не существует, однако они отличаются по этиологическому фактору.
Терапевтические возможности
М. Прокопив представила общую схему доступных терапевтических подходов:
1. Усиление синтеза дофамина в нейронах черной субстанции:
a) леводопа по 100 мг 2–3 раза в сутки (максимально — 500–1000 мг);
б) комплексные препараты с леводопой (леводопа + карбидопа, леводопа + бенсерадид — продлевают метаболизм леводопы).
2. Стимуляция дофаминовых рецепторов neostriatum (агонисты дофаминовых рецепторов):
a) производные алкалоидов спорыньи (лизурид, бромокриптин — эрголиновые препараты);
б) синтетические неэрголиновые препараты (прамипексола дигидрохлорид, ропинирола гидрохлорид — особое преимущество при паркинсоническом треморе).
3. Стимуляция выделения дофамина из пресинаптической части нейронов черной субстанции (амантадина гидрохлорид).
4. Центральные холинолитики (тригексифенидила гидрохлорид ½ таблетки 2–3 раза в сутки с повышением дозы [побочные эффекты: нарушение аккомодации, ксеростомия, запор]).
5. Селективные ингибиторы моноаминоксидазы (селегилина гидрохлорид 5 мг 2 раза в сутки).
На начальных стадиях заболевания следует назначать селективные ингибиторы моноаминоксидазы/амантадина гидрохлорид/агонисты дофаминовых рецепторов, в дальнейшем (а также пациентам в возрасте старше 70 лет) — леводопу.
По словам М. Прокопив, поражение нового отдела экстрапирамидной системы проявляется гипотонико-гиперкинетическим синдромом, при котором отмечают сочетание низкого мышечного тонуса и гиперкинезов (насильственных движений). Были представлены видео основных гиперкинезов:
- хореи (например хорея Гентингтона, Сиденгама);
- гемибализма;
- торсионной дистонии;
- спастической кривошеи (латеро- и ретроколлинс);
- атетоза;
- тиков;
- блефароспазма, гемиспазма;
- миоклонии.
Следствием вовлечения структур экстрапирамидной нервной системы в инфекционный, параинфекционный, паранеопластический процессы является развитие дегенерации с нарушением медиаторного взаимодействия пало-, неостриатума и пирамидной системы, клинически проявляющееся синдромом паркинсонизма или гипотонико-гиперкинетическим синдромом.
Таким образом, аутоиммунные процессы головного мозга, проявлением которых, как правило, является острое нарушение сознания, требуют пристального внимания врача с последующим выявлением этиологического фактора: инфекционного или аутоиммунного. Вовремя инициированная терапия позволяет избежать необратимых патологических изменений.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
Маргарита Марчук,
фото Сергея Бека
