Инфекционные энцефалиты: важные аспекты определения этиологического фактора и терапии
Елена Панасюк представила доклад на тему «Менингоэнцефалиты вирусной этиологии: сложности диагностики и лечения». По словам докладчика, актуальность проблемы заключается в достаточно широком распространении вирусной инфекции нервной системы, развитии резистентности бактериальных и вирусных агентов к химиопрепаратам, появлении вирусно-бактериальных, вирусно-вирусных, вирусно-грибковых ассоциаций. Известно более 85 вирусов, способных поражать центральную нервную систему.
Инфекция является нейровирусной в случае соответствия следующим критериям:
- Нейроинвазивность (проникновение вируса в нервную систему).
- Нейротропизм (инфицирование вирусом клеток головного мозга, преимущественно нейронов).
- Нейровирулентность (заболевание нервной системы, индуцированное вирусами).
По течению нейровирусные инфекции классифицируют на:
1. Острые (характерна бурная клиническая картина).
2. Хронические (присуща персистенция вируса с постепенным усугублением состояния пациента, первичные симптомы, как правило, скрыты, характерны периоды обострений и ремиссий).
3. Латентные (сохранение агента в организме с выделением/без выделения возбудителя во внешнюю среду).
4. Медленные (табл. 1; персистенция вируса с длительным инкубационным периодом, после которого развивается заболевание с летальным исходом).
| № п/п | Возбудитель | Локализация процесса | Клинический вариант |
|---|---|---|---|
| 1 | Вирус простого герпеса | Лимбическая система | Подострый герпетический энцефалит |
| 2 | Вирус Борна | Лимбическая система | Прогрессирующая энцефалопатия |
| 3 | Цитомегаловирус | Периваскулярные зоны больших полушарий | Цитомегаловирусный энцефалит |
| 4 | Вирус JC [John Cunningham virus, вирус Джона Каннингема] | Диффузное поражение | Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия |
| 5 | Вирус лимфоцитарного хориоменингита | Мозговые оболочки и сосудистые сплетения | Лимфоцитарный хориоменингит |
| 6 | Вирус бешенства | Мозжечок | «Тихое бешенство» |
| 7 | Вирус кори, краснухи | Серое вещество головного мозга | Подострый склерозирующий панэнцефалит |
| 8 | Аденовирусы | Серое вещество головного мозга | Аденовирусный энцефалит |
| 9 | Вирус клещевого энцефалита | Серое вещество головного мозга | Проградиентная форма клещевого энцефалита |
Е. Панасюк акцентировала внимание на гипердиагностике герпесвирусной инфекции, в то время как игнорируется существование множества других семейств вирусов, поражающих центральную нервную систему, диагностика которых может направить на выявление истинного этиологического фактора (табл. 2).
| Семейство | Род | Примечания |
|---|---|---|
| ДНК-геномные вирусы | ||
| Парвовирусы (Parvoviridae) | Эритровирус | Парвовирус человека В19 — возбудитель инфекционной эритемы |
| Парвовирус | Вирус алеутской болезни норок, вирусы грызунов | |
| Депендовирус | Аденоассоциированный вирус людей, обезьян, коров, собак | |
| Папилломавирус | Папилломавирусы человека | |
| Полиомавирус | Например вирус JC | |
| Герпесвирусы (Herpesviridae) | Альфа-герпесвирусы | Вирус простого герпеса тип 1, тип 2, вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса |
| Бета-герпесвирусы | Цитомегаловирус, герпесвирус человека тип 6, тип 7 | |
| Гамма-герпесвирусы | Вирус Эпштейна — Барр | |
| Аденовирусы (Adenoviridae) | Мастаденовирус | ОРВИ, фарингоконъюнктивиты, гастроэнтериты |
| Авиаденовирус | Вирусы птиц | |
| РНК-геномные вирусы | ||
| Рабдовирусы (Rhabdoviridae) | Лиссавирусы, | Вирус бешенства |
| Парамиксовирусы (Paramyxoviridae) | Морбилливирусы | Вирус кори |
| Вирусы гриппа (Orthomухoviridae) | Альфа-, бета-, гамма-, дельта-инфлюэнцевирусы | Вирусы гриппа A—D |
| Коронавирусы (Coronaviridae) | Альфа-, бета-, гамма-, дельта-коронавирусы, торовирусы | Торовирус лошадей |
| Пикорнавирусы (Picornaviridae) | Энтеровирусы | Полиовирусы, группа ECHO, энтеровирусы Коксаки |
| Тогавирусы (Togaviridae) | Рубивирусы, альфа-, флавовирусы | Вирус краснухи, западный восточный энцефалит лошадей, вирус клещевого энцефалита |
| Ретровирусы (Retroviridae) | Орторетровирусы | Вирус иммунодефицита человека, вирус лейкоза крупного рогатого скота |
Вирус бешенства Lyssavirus
«Классической нейровирусной инфекцией является бешенство. Несмотря на кажущуюся редкость регистрации является опасной инфекцией, несвоевременная диагностика и терапия которой приводят к летальным исходам, — отметила Е. Панасюк. — В 99% случаев заражение через укус или попадание слюны на раневую поверхность или поврежденную кожу, слизистые оболочки, редко возможно аэрозольное заражение. Вирус распространяется по аксоплазме периферических нервов, попадая в центральную нервную систему. Скорость распространения равна 50–100 мм/сут. В мышечной ткани вирус может сохраняться на протяжении 1–2 мес. Инкубационный период составляет от 6 дней до 6 лет (в среднем — 1–3 мес)».
Докладчик представила клиническую картину в виде нескольких форм:
1. Буйная (2–8 сут):
- Продромальный период (депрессия, неадекватность поведения).
- Разгар (возбуждение, гидро-, аэро-, акустофобии, саливация, гиперпиретическая лихорадка).
- Терминальная стадия (возникновение паралича).
2. Паралитическая (до 30 дней; паралич развивается последовательно, начиная от зоны инфицирования).
Лабораторная диагностика:
1. Прижизненная (детекция антигена N-белка и РНК в срезах кожи (волосяного мешка), РНК-методом полимеразно-цепной реакции возможно определить и в других секретах; эффективность составляет 0–45%).
2. Посмертная (детекция вируса в тканях головного мозга, определение включений Бабеша — Негри).
Вирус кори
«Весьма актуальным на сегодняшний день является вирус кори: он тропен к эпителиальным клеткам и центральной нервной системе», — обратила внимание присутствующих Е. Панасюк и охарактеризовала три формы поражения центральной нервной системы:
I. Коревой параинфекционный энцефалит (симптомы появляются на 1–8-й день после появления сыпи).
II. Прогрессирующий подострый энцефалит с эозинофильными включениями в ядрах нейронов у иммуноскомпрометированных пациентов (через 2–6 мес после перенесенной кори; риск развития патологии снижается в 20 раз после вакцинации от кори).
III. Подострый склерозирующий панэнцефалит ван Богарта (манифестирует через 6–8 лет, начинается с нарушения когнитивных функций, поведения, присоединяются миоклонусы, эпиприступы, двигательные и сенсорные нарушения).
Вирус краснухи
Вирус краснухи способен вызывать:
I. Краснушный (параинфекционный) энцефалит, энцефаломиелит (манифестация через 1–10 дней после появления сыпи, проявляется нарушением сознания, эписиндромом).
II. Прогрессирующий краснушный панэнцефалит, лейкоэнцефалит (врожденный/постнатальный, допустимо развитие через 4–14 лет после перенесенной краснухи; чаще поражается мозжечок).
Вирус ветряной оспы
Инфицирование вирусом ветряной оспы может проявиться в виде:
I. Острого менингоэнцефалита (развивается на 2–14-й день после появления высыпаний, наиболее типичные симптомы включают мозжечковые и вестибулярные расстройства [острый церебеллит]).
II. Поперечного миелита (по типу синдрома Гийена — Барре, что прогностически неблагоприятно).
III. Опоясывающего герпеса (типичный ганглионит [например синдром Рамсея — Ханта при поражении коленчатого узла], ганглионеврит).
Особенности диагностики нейровирусной инфекции
Оратор признала сложность диагностики нейровирусной инфекции из-за большого количества патогенных факторов, среди которых клиницисту требуется выбирать необходимый перечень с учетом клинической картины и финансовых возможностей пациента.
Золотым стандартом является выявление генетического материала возбудителя в ликворе путем полимеразной цепной реакции. Однако такой метод является эффективным только в острый период заболевания (как правило, первые 7–10 дней).
У пациентов с хроническим прогредиентным течением болезни персистенция медленной инфекции ДНК- или РНК-вирусов методом полимеразно-цепной реакции выявляется крайне редко, что необходимо учитывать в выборе метода обследования. В подобных случаях параллельно необходимо определить интратекальный синтез специфических антител. Однако стоит учитывать, что в случае повреждения гематоэнцефалического барьера, специфические антитела, синтезированные за пределами пространства головного и спинного мозга, могут попадать в ликвор и имитировать интратекальный синтез. «Появление альбумина в ликворе является непосредственным показателем проницаемости гематоэнцефалического барьера, — подчеркнула Е. Панасюк. — Необходимо определение в ликворе общего IgG и IgМ, индекса IgG как маркеров интратекального процесса (инфекционного или аутоиммунного). В случае определения интратекального синтеза общего IgG и IgМ рекомендуется уточнение специфики».
Алгоритм определения уровня интратекального синтеза антител состоит из трех шагов:
1. Необходимо определять соотношение уровня альбумина в ликворе и крови:
Коэффициент альбумина отражает проницаемость гематоэнцефалического/гематоликворного барьера (с учетом возрастных норм). При этом градация показателей коррелирует (по критериям Schliep — Felgenhauer) от 1 до 100. Коэффициент <9 соответствует несущественным нарушениям, ≥100 — «катастрофическое повреждение».
2. Следует рассчитать синтез специфического IgG по формуле:
3. Последний шаг — определить уровень интратекального синтеза антител по формуле:
(результат положительный при >1,5).
Терапевтическая тактика
Исход заболевания определяется не только этиотропной терапией, но и достижением стабильного состояния пациента с помощью адекватной патогенетической терапии путем:
- поддержания адекватного уровня вентиляции, системной и церебральной гемодинамики;
- коррекции внутричерепного давления;
- стабилизации гомеостаза (оптимальный режим инфузионной терапии, коррекции водно-солевого баланса);
- проведения антиоксидантной терапии;
- профилактики судорог, гипертермии;
- нутритивной поддержки;
- терапии синдрома кишечной недостаточности.
С целью потенцирования этиотропной терапии, купирования нейроаутоиммунных реакций (снижение уровня провоспалительных цитокинов, антигенной нагрузки) возможно дополнительное применение препаратов иммуноглобулина из расчета 0,4 г/кг массы тела в течение 3–5 дней, также назначить дополнительно внутривенно капельно 10% иммуноглобулин нормальный человеческий 1 раз в мес в течение 6 мес.
Содержание IgG в сыворотке крови после инфузии возрастает более чем в 5 раз, затем снижается в течение 72 ч на 50% и возвращается к исходному уровню через 21–28 дней. Выраженное начальное снижение IgG отражает его внесосудистое распределение. Содержание IgG в спинномозговой жидкости в течение первых 48 ч после инфузии повышается в 2 раза, поскольку IgG легко проникает через гематоэнцефалический барьер и возвращается к исходным значениям через 1 нед.
«Помните о существовании широкого разнообразия потенциальных вирусных инфекций, в сложных случаях необходимо исключать наличие микстинфекции. Диагноз «Нейроинфекция», к сожалению, в большинстве случаев устанавливают без адекватного обследования. Исследование ликвора первично и в динамике проводят у менее чем 50% больных. Этиотропную терапию в большинстве случаев назначают без уточнения этиологии заболевания, а в дальнейшем — без клинического, лабораторного и инструментального контроля ее эффективности.
Отсутствие стойкой санации ликвора (цитоза <50 кл/мкл) особенно у пациентов, у которых этиология не была первично уточнена, является неблагоприятным показателем. При остром, подостром процессе, когда отмечается тенденция к хронизации или осложненному течению, микст-инфекции, а также при повторной этиопатогенетической терапии схемы лечения можно дополнять введением 10% иммуноглобулина нормального человеческого внутривенно капельно № 5–7. У пациентов с демиелинизирующими процессами, индуцированными инфекционными факторами, с высоким риском рецидивов рекомендовано продолжать введение иммуноглобулина нормального человеческого после основного курса терапии в течение 6–24 мес», — подытожила Е. Панасюк.
Про персонифицированные рекомендации при аутоиммунном энцефалите и патологии экстрапирамидной системы читайте в следующей публикации.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
Маргарита Марчук,
фото Сергея Бека
