Як лікувати зуби пацієнту із серцево-судинними захворюваннями? | Український Медичний Часопис

Непросте запитання. Особливо коли на прийомі — хворий з артеріальним тиском 160/100 мм рт. ст. та гострим зубним болем. Проте справа не лише в етапності й особливостях стоматологічних втручань. Виявляється, здоров’я порожнини рота і стан кардіоваскулярної системи взаємозалежні. Проблеми із зубами чи яснами здатні спровокувати появу серцево-судинних захворювань і погіршити їх перебіг. Наскільки тісним є цей зв’язок, кардіологи та стоматологи з’ясовували під час І Українського стоматологічного конгресу з міжнародною участю «Інтегрована медицина та стоматологія», який відбувся 8–9 лютого 2019 р. в готелі «Ramada Encore» (Київ).

Пародонтит і кардіоваскулярна патологія: нові дані

«Найпоширенішим патологічним тандемом у практиці стоматологів і кардіологів є серцево-судинні захворювання та генералізований пародонтит II–III ступеня. У ⅔ випадків він має хронічний перебіг, у ⅓ — загострений. Доведено, що фактори ризику їх розвитку збігаються», — такі наукові дані навела Оксана Копчак, доктор медичних наук, професор Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров’я України.

За словами спікера, проведення пародонтологом кюретажу, інших втручань супроводжується високим ризиком проникнення патогенної мікрофлори з пародонтальних кишень у судинне русло. Нещодавно в Україні вперше провели аналіз зразків м’яких тканин пародонта у пацієнтів із генералізованим пародонтитом та серцево-судинними захворюваннями. Під час дослідження встановлено, що у структурі мікроорганізмів пародонтальних кишень значну частку займають пародонтопатогени, здатні виділяти білки теплового шоку. Останні накопичуються у тканинах пародонта, є тригером автоімунних реакцій при серцево-судинних захворюваннях та генералізованому пародонтиті, зумовлюють атеросклеротичні зміни і тромбоутворення в судинах, посилюють ендотеліальну дисфункцію. Також відзначалося зростання вмісту антитіл проти прокаріотичних Hsp60 та Hsp60.

«На основі отриманих даних ми розробили нову концепцію патогенезу генералізованого пародонтиту — з урахуванням зв’язку з кардіоваскулярною патологією й ендотеліальною дисфункцією», — повідомила О. Копчак. Вона дала колегам кілька практичних порад стосовно особливостей стоматологічної тактики у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями:

Статини здатні спричинювати міалгію, міопатію. Враховуйте це на етапі діагностики.
Якщо хворий приймає антикоагулянти, для зниження ризику кровотеч вибирайте малоінвазивні хірургічні втручання, застосовуйте місцеві гемостатики, за потреби — проводьте лікування в умовах кардіологічного стаціонару. Не зайвою буде і коагулограма до початку стоматологічних маніпуляцій.
Імуносупресори маскують стоматологічні симптоми, часом це ускладнює діагностику. Лікування хворих, які приймають імуносупресори, здійснюйте під контролем кардіолога.
Майте на увазі, що нестероїдні протизапальні препарати обмежують проведення PRP-терапії (введення власної плазми крові пацієнта, збагаченої тромбоцитами).
Пам’ятайте: введення анестетиків із вазоконстриктором може спричинити різке підвищення артеріального тиску.
Починайте із професійної гігієни. Виконання стоматологічних операцій пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями без попереднього зняття зубних відкладень неприпустиме.
Вимірюйте артеріальний тиск до і після прийому.
Призначайте візити в ранкові часи.
Максимально скорочуйте час відвідування.
Не піднімайте пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями із крісла раптово та швидко.

«Проведення стоматологічних маніпуляцій на фоні серцево-судинних захворювань неможливе без обов’язкового консультування кардіолога, узгодження з ним плану лікування. Пародонтолог самостійно не впорається, адже системна корекція ендотеліальної дисфункції принципово важлива», — запевнила доповідач.

Для лікування пацієнтів із генералізованим пародонтитом О. Копчак порекомендувала PRP-терапію, фотодинамічну терапію, озонотерапію, препарати на основі наносрібла та фітозасоби.

У кріслі стоматолога — пацієнт із серцево-судинним захворюваннями. Як діяти?

Проблеми із зубами та яснами впливають на ймовірність розвитку артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності, порушень серцевого ритму і провідності, патології клапанів серця, інфекційного ендокардиту. Як свідчать наукові дані, у 10–20% випадків інфекційний ендокардит спричиняють стоматогенні вогнища інфекції, пародонтит (особливо у хворих із вадами серця).

Про особливості стоматологічних втручань у пацієнтів із серцево-судинним захворюваннями розповів Роман Буряк (Державна установа «Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова Національної академії медичних наук України») (таблиця).

Таблиця. Особливості стоматологічних маніпуляцій у пацієнтів із серцево-судинним захворюваннями

Патологія	Особливості стоматологічних маніпуляцій
Артеріальна гіпертензія	Якщо артеріальна гіпертензія контрольована, то додаткових ризиків немає. Антигіпертензивну терапію пацієнт має приймати постійно, зокрема в день відвідування стоматолога. Слід надавати перевагу коротким ранковим візитам. Надмірно тривожним пацієнтам можна призначити анксіолітики (5–10 мг діазепаму напередодні та за 1–2 год до лікування зубів). При екстрених ситуаціях необхідно вибирати мінімально агресивне лікування, застосовувати анальгетики й антибіотики. Нестероїдні протизапальні препарати — максимум 5 днів. У разі наявності серцево-судинних захворювань вища ймовірність вивільнення ендогенного адреналіну внаслідок недостатньої місцевої анестезії, ніж при введенні анестетиків із вазоконстрикторами. Однак застосовувати вазоконстриктори слід обмежено, не більше 0,04 мг адреналіну
Серцева недостатність	При декомпенсації серцевої недостатності стоматологічні маніпуляції заборонені. Рекомендується лікування у напівлежачому положенні, повільна зміна положення тіла, щоб запобігти ортостатичній гіпотензії. Якщо пацієнт застосовує препарати наперстянки (дигоксин, метилдигоксин), дозволено вводити 1–2 карпули анестетика; вища доза може спровокувати аритмію.Використання ацетилсаліцилової кислоти небажане у зв’язку із затримкою води й натрію. У разі екстреної ситуації: положення пацієнта — сидячи з опущеними ногами, киснева підтримка 4–6 л/хв, нітрогліцерин сублінгвально (0,4–0,8 мг) з повторним прийомом (за потреби) через 5–10 хв
Порушення серцевого ритму і провідності	Для зменшення стресу й тривоги — анксіолітики. Підвищена обережність за наявності у пацієнта кардіостимулятора. Якщо аритмія виникла під час стоматологічного лікування, слід призупинити маніпуляції, забезпечити кисневу підтримку. При появі ознак гіпотензії — перевести пацієнта в положення Тренделенбурга. За наявності загруднинного болю — нітрогліцерин сублінгвально. За потреби — вагусні проби (масаж каротидного синуса праворуч протягом 5 с)
Патологія клапанів серця	> Перед операцією на клапанах серця слід провести санацію порожнини рота і лікування захворювань пародонта (за статистикою цього потребують понад 50% хворих). Пацієнти з механічними клапанами серця приймають антикоагулянти та/чи антитромбоцитарні засоби, що підвищує ризик кровотечі при стоматологічних маніпуляціях. Якщо на фоні антикоагулянтної терапії міжнародне нормалізоване відношення вище 3,5, то стоматологічні втручання не проводяться; варто подумати про відмову від них і при кількості тромбоцитів <100 тис./мкл. У значній частині випадків не потрібно припиняти прийом пероральних антикоагулянтів при потребі у стоматологічній хірургії, включаючи видалення зубів. Парентеральні антикоагулянти відміняють за 1–2 доби до втручання. Для зменшення вірогідності кровотеч при застосуванні антикоагулянтів: використовувати окислену регенеровану целюлозу або колагенові губки/шви; призначати 5% розчин транексамової кислоти для полоскання порожнини рота 4 рази на добу протягом 2 днів; е призначати неселективні та селективні інгібітори циклооксигенази-2 як знеболювальні засоби після операції
Інфекційний ендокардит	Деякі стоматологічні маніпуляції мають високий ризик бактеріємії та потребують антибіотикопрофілактики: пародонтологічні маніпуляції, ендодонтичне лікування, втручання при перфорації слизової оболонки порожнини рота, видалення зубів, біопсія, інтралігаментарна анестезія. Не потрібні антибактеріальні засоби при місцевій анестезії за відсутності вогнищ інфекції, під час лікування поверхневого карієсу, зняття швів, рентгенографії, корекції брекетів, герметизації, встановлення кофердаму, природній втраті молочних зубів, травмах губ тощо. Антибіотики призначають групам ризику щодо інфекційного ендокардиту: хворим із механічними/біологічними клапанами серця, інфекційним ендокардитом в анамнезі, вродженими вадами серця. Оптимальні режими антибіотикопрофілактики: амоксицилін 2 г за 30–60 хв до втручання (у разі протипоказань розглянути інші схеми). Групи ризику — профілактичний огляд у стоматолога двічі на рік, інші — один раз на рік

Пародонтопатогени та набуті вади серця: разом і назавжди?

Пародонтопатогенні бактерії часто виявляють у осіб із серцево-судинними захворюваннями. Яка їх поширеність у пародонтальних кишенях і на клапанах серця у пацієнтів із набутими вадами серця, що потребують хірургічного лікування — протезування клапана серця? Це стало темою наукового пошуку провідних українських стоматологів та кардіологів. Результати трирічної співпраці продемонструвала Мар’яна Слободяник (НМАПО імені П.Л. Шупика). Вона констатувала, що поширеність патології тканин пародонта у пацієнтів з набутими вадами серця становить 100%. Типовим явищем при генералізованому пародонтиті є транзиторна бактеріємія, що відбувається при жуванні, чищенні зубів, професійних стоматологічних втручаннях. Через транзиторну бактеріємію пародонтопатогени поширюються на клапани серця, що, звісно, погіршує прогноз серцево-судинних захворювань.

Пародонтопатогенна флора проникає у стінки судин, викликає місцеве запалення, ендотеліальну дисфункцію та атеросклероз. Якщо патологічні зміни вже існують, вона здатна спровокувати ріст або розрив атеросклеротичної бляшки. Українські науковці порівняли мікробний пейзаж пародонтальних кишень і клапанів серця — мітрального й аортального. Для ідентифікації патогенів використовували метод полімеразної ланцюгової реакції.

«В усіх пацієнтів підтвердили наявність у пародонтальних кишенях Tannerella forsythia (T. forsythia), Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) та Treponema denticola (T. denticola). Досить часто відзначали Prevotella intermedia та Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Подібним виявився мікробний пейзаж серцевих клапанів: у 60% пацієнтів — P. gingivalis, в 40% — T. denticola, в 37% — T. forsythia. Досить часто ця флора характеризувалася антибіотикорезистентністю», — резюмувала М. Слободяник.

За результатами професійної дискусії спікери дійшли спільного знаменника: у разі поєднання стоматологічних захворювань і кардіоваскулярної патології лікування має бути мультидисциплінарним, адже участь стоматолога і кардіолога у ньому однаково важлива.

Підписуйтеся на нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Ольга Радучич,
фото Сергія Бека