Медична реформа на первинці: стоматологам у ній не місце?
Стоматологічні послуги — це розкіш чи засіб збереження здоров’я? Чи вистачає фахівців відповідного профілю в Україні? Хто і як здійснюватиме первинну профілактику основних стоматологічних захворювань? Відповіді на болючі запитання шукала Ірина Мазур, доктор медичних наук, професор, президент ГО «Асоціація стоматологів України».
«Відповідно до Закону «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», стоматологія винесена в «червону зону»: ніякої державної підтримки стоматології сьогодні, на жаль, немає. Більше того: дехто вважає, що стоматологія — це не медична галузь, а стан зубів і порожнини рота ніяк не пов’язані із загальним здоров’ям. Це абсолютно не так. Первинна профілактика стоматологічної патології надзвичайно важлива!», — зазначила спікер.
Вона уточнила, що стоматологи і лікарі загальної практики — сімейної медицини навчаються за різними програмами. Звісно, сімейні лікарі більш обізнані щодо загального стану здоров’я пацієнта, але вони не мають практичних навичок, щоб видалити зуб, вилікувати пульпіт, зробити розтин абсцесу. Відповідно до кваліфікаційних характеристик стоматологічну допомогу повинні надавати виключно особи з вищою медичною освітою за фахом «Стоматологія» і сертифікатом про право на здійснення стоматологічної діяльності. Тому перекласти цей обов’язок на сімейного лікаря неможливо.
Зараз із 26 тис. стоматологів у сільській місцевості працює близько 3 тис. Забезпеченість такими фахівцями в середньому по Україні становить 6,3; у сільській місцевості — 2,3 на 10 тис. населення. Хоча відповідно до законодавства доступ населення до медичної допомоги (у тому числі стоматологічної) має бути рівним незалежно від регіону проживання.
При цьому потреба у стоматологічній допомозі вкрай висока. За кількістю відвідувань стоматологія посідає друге місце (більше 43 млн звернень протягом 2017 р.). У дослідженні, проведеному у 2016 р., більше половини оглянутих дорослих пацієнтів потребували стоматологічної допомоги. Оскільки останніми роками її доступність знизилася, стоматологію «витісняють» на госпрозрахунок, це відобразилося на структурі звернень. Пацієнтів, які відвідують лікарів із профілактичною метою, лише 5%. Переважна більшість хворих переступають поріг стоматологічного кабінету лише тоді, коли біль стає нестерпним. Зрозуміло, що в ускладнених випадках вартість лікування значно вища порівняно із профілактикою.
«Дійсно, стоматологічна допомога високовартісна. Але ж стоматолог повинен придбати пломбувальний матеріал, інструменти. Існує практика, коли фахівців змушують купувати їх за власний кошт і «добровільно» дарувати клініці. Левова частка пацієнтів звертаються із запальними, больовими синдромами. Деколи їм не вистачає коштів навіть на анестезію для видалення зуба. Якщо ми припинимо лікувати таких хворих, то ситуація швидко стане катастрофічною, адже усунення ускладнень, протезування є значно дорожчими, — застерегла І. Мазур. — Зараз стоматологічна допомога надається здебільшого у комунальних клініках. І тільки від об’єднаних територіальних громад (ОТГ) залежить, зберігати їх чи ні».
Добре здоров’я і благополуччя — одні зі складових Цілей сталого розвитку. Включити здоров’я порожнини рота до національних програм комплексної профілактики й лікування хронічної неінфекційної патології та в систему посиленої ПМСД закликає Всесвітня організація охорони здоров’я.
Доведено (FDI World Dental Federation, 2015), що при хворобах ясен зростає ризик виникнення хронічної неінфекційної патології: кардіоваскулярних захворювань, онкопатології, респіраторних порушень (зокрема хронічне обструктивне захворювання легень), цукрового діабету. А ще — підвищується імовірність передчасних пологів. Тому, забезпечивши здоров’я ротової порожнини, можна знизити ризик розвитку зазначених станів.
Спікер навела показовий приклад із практики, коли стоматологи співпрацювали з фахівцями Національного наукового центру «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска Національної академії медичних наук (НАМН) України» й консультували пацієнта, який переніс заміну клапана серця. Виявилося, що у зразках, виділених із клапана серця, наявні представники мікрофлори порожнини рота. Фахівці спрогнозували, що через короткий період відбудеться деструкція клапана, й такому пацієнту знадобиться повторна операція. Крім того, через наявність мікробних бляшок ризик антибіотикорезистентності у нього вищий.
«Основним пріоритетом для стоматологів є забезпечення доступності профільної допомоги у сільській місцевості і досягнення мети 80/20: середня тривалість життя українців повинна становити 80 років, а в порожнині рота у цьому віці має зберігатися 20 власних зубів. На жаль, сьогодні більшість мешканців села мають «металеву» посмішку», — констатувала Ірина Петрівна.
Аби стоматологічна допомога залишилася доступною для населення, слід:
- забезпечити наявність стоматологів на первинці;
- зберегти мережу стоматологічних кабінетів у сільській місцевості в комунальній власності;
- підтримати на рівні громади запровадження програм із профілактики стоматологічних хвороб.
«Ми активно співпрацюємо із владними структурами стосовно включення стоматологічної допомоги до програми медичних гарантій. Наприклад, у грудні минулого року у Комітеті Верховної Ради з питань охорони здоров’я відбувся тематичний круглий стіл. Але, на жаль, Міністерство охорони здоров’я України не налаштоване на комунікацію, не вистачає і коштів. Тому ми звертаємося до представників ОТГ: не руйнуйте те, що є, бережіть працівників, — закликала спікер. — Відкрити стоматологічний кабінет не так просто, як амбулаторію. Це і спеціальний ремонт, і особливі системи комунікації, і величезні кошти».
«Больові точки» реформи на первинці
Не менш гострою темою дискусії стала оплата праці в закладах охорони здоров’я первинного рівня. Існуючі труднощі проаналізувала Наталія Лісневська, координатор медичного напряму в секторальній децентралізації Центрального офісу реформ при Мінрегіонбуді, президент Української федерації громадських організацій сприяння охороні здоров’я громадянського суспільства.
«На початковому етапі реформи анонсувалося, що заробітна плата лікарів залежатиме від кількості укладених декларацій. Насправді такої залежності немає, адже декларація укладається не між лікарем і пацієнтом, а між юридичною особою (ліцензіатом) і пацієнтом. ПІБ лікаря у ній не зазначено. Юридична особа отримує кошти від Національної служби здоров’я України (НСЗУ), а потім розподіляє їх між лікарями відповідно до штатного розпису, що діє в цьому закладі. Коригувати щось можна лише в рамках внутрішніх домовленостей. При цьому головний лікар закладу не має права відходити при розподілі коштів від штатного розпису і тарифної сітки, оскільки вона досі не скасована. Колективний договір не може змінювати нормативно-правові документи. Існують можливості для виплати надбавок, премій, доплат, але це не вважається базовою заробітною платою. Тож не впливатиме на пенсію та інші соціальні виплати», — прокоментувала Н. Лісневська.
У ході дискусії стало очевидним, що аудиторію хвилюють врегулювання виплат лікарям за вислугу років, категорію тощо; несвоєчасне надходження коштів від НСЗУ, що спричиняє затримки виплат заробітної плати; особливості нарахування заробітної плати немедичному персоналу (бухгалтерам, водіям та ін.), а також те, чи не розцінюватиме НСЗУ використання наданих нею коштів для оплати праці таких співробітників як нецільове. Неоднозначним є ліміт кількості підписаних декларацій — 1800, після досягнення якого система блокує сімейного лікаря. На думку учасників заходу, норматив неодмінно слід переглянути, особливо для сільської місцевості.
Спікер пообіцяла підготувати вичерпні роз’яснення по кожній із тем у форматі вебінару і надати усім бажаючим вільний доступ до нього (стежте за анонсами. — Прим. авт.).
Як створити зразковий ЦПМСД?
До Васильківського району Київської області часто організовують екскурсії чиновників, а виконану керівництвом роботу з реформування первинної ланки охорони здоров’я називають взірцевою і ставлять до прикладу іншим. Чи легко було перетворити занедбані помешкання у сучасні медичні заклади, якими не гріх і похизуватися? Детальним «рецептом змін» поділилася Ярослава Августинович, головний лікар Васильківського ЦПМСД Київської області. Центр включає 40 амбулаторій, 40 фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАПів) та 2 пункти невідкладної медичної допомоги (зараз вони фінансуються з місцевого бюджету).
«Ми здолали довгий шлях: реорганізувалися, акредитувалися, вдосконалювалися. Після підписання Урядом законів про фінансові гарантії медичного обслуговування населення і про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості перед нами постали нові завдання, і ми почали їх вирішувати. Спочатку провели детальний аудит структури нашого центру. За отриманими результатами усвідомили: по-перше, структура надто розширена; по-друге, багато будівель, в яких знаходилися амбулаторії та ФАПи, не відповідали ані санітарним нормам, ні державним будівельним нормам. Майже 80% приміщень потребували заміни каналізації, водопостачання, водовідведення. Практично ніде не було санвузлів», — пояснила спікер.
Тому керівництво вирішило розпочати зміни з покращення умов праці сімейних лікарів. Фахівці розробили стратегію, як сформувати спроможну мережу; визначили, які амбулаторії варто реконструювати, в яких — виконати капітальний ремонт, а в які недоцільно інвестувати кошти, оскільки дешевше збудувати нові сучасні приміщення. Спільними зусиллями створили проект нового ФАПу — енергоефективного, модульного, сучасного. На його реалізацію знадобилося 1,5 млн грн.
«На відновлення старезних ФАПів площею 70–90 м2 ми би витратили більше. До того ж, на деякі з них (як і на земельні ділянки) не було належної документації. Часто-густо вона обмежувалася актом передачі на аркуші формату А4», — уточнила Я. Августинович.
Для фінансування проекту використали кошти з місцевих бюджетів, також залучили державні ресурси (у рамках програм «Первинна медична допомога», соціально-економічного розвитку та ін.). Посприяло запровадженню програми те, що 2018-й був визнаний у Васильківському районі роком первинної медицини.
«Першим кроком стала реконструкція амбулаторій. Наприклад, замість будівлі у селі Плесецьке, зведеної ще 1920 р., зараз нова і гарно оснащена амбулаторія, пофарбована в яскраві жовто-зелені кольори. Вона відповідає усім стандартам, а її матеріальна база навіть трохи краща, ніж вказано у Додатку 1», — підкреслила спікер.
Разючі позитивні зміни відбулися і з амбулаторією у селищі міського типу Глеваха: її відремонтували, обладнали сучасною апаратурою, поруч відкрили бювет. У селі Велика Солтанівка, де площа приміщення становила понад 200 м2, окрім нової амбулаторії, створили службове житло для лікаря, дитячий садочок на дві групи і житло для педагога.
«Службову квартиру забезпечили практично усім, навіть постільною білизною. Це сприяло тому, що у віддалене село приїхала молодий сімейний лікар. За півроку вона підписала 1900 декларацій, тож отримуватиме досить пристойну заробітну плату, на рівні 18 тис. грн.», — розповіла Я. Августинович.
Нові модульні ФАПи площею 65 м2 мають санвузол, кабінет прийому хворих, маніпуляційну, акушерський кабінет, вітальню для очікування пацієнтів, апаратуру відповідно до Табеля оснащення. Ці ФАПи дуже теплі, компактні, зручні, розташовані у соціально-культурних центрах населених пунктів. Їх вже відкрили у селах Пшеничне, Погреби та ін. У деяких ФАПах передбачене службове житло для фельдшера з усіма необхідними речами.
«Пояснення, чому у нас не вистачало кадрів, просте: немає житла, низька заробітна плата. Покращення умов стало мотивацією для спеціалістів приїжджати сюди на роботу. Добре, що держава дала лікарям можливість відчути себе людьми, працювати в гідних умовах. Усі заклади — і амбулаторії, і ФАПи — мають повний перелік обладнання, зазначеного у Табелі 1. Крім того, в ЦПМСД є 4 апарати для ультразвукової діагностики, багатоканальні кардіографи, гемоаналізатори. Але купувати їх варто тільки в ті заклади, де вони рентабельні. Враховуйте, що на один цикл запуску гемоаналізатора потрібно щонайменше 50 обстежень. Деколи простіше укласти договір із приватною лабораторією і транспортувати біоматеріал туди», — порадила колегам доповідач.
Паралельно відбувався процес вдосконалення практичних навичок колективу. Деякі з працівників закладів пройшли спеціалізацію з функціональної діагностики, докладалися зусилля і щодо підвищення комп’ютерної грамотності персоналу.
Поширеною практикою стали безкоштовні виїзні медогляди обласними спеціалістами в селах, їх проводили більше 20 разів. Наприклад, під час скринінгу на цукровий діабет обстежили 2040 людей, у 43 із них встановили первинний діагноз «цукровий діабет». Часто діагностували онкопатологію.
«Наразі ми працюємо над впровадженням медичної інформаційної системи, продовжуємо будувати й реконструювати амбулаторії та ФАПи, оснащуємо службове житло. «З нуля» зводяться три амбулаторії, а три новеньких автомобілі вже стоять на території центру. Шукаємо у команду ще чотирьох сімейних лікарів. Майбутнє за первинною ланкою, однозначно. Й усвідомлення цього стимулює нас рухатися вперед», — підсумувала Я. Августинович.
Підписуйтеся на нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Ольга Радучич,
фото надані партнерами організаторів
