Первый организационный результат на данном этапе — вхождение пациентов в систему первичной медицинской помощи на новых условиях. Пойдут ли «деньги за пациентом» — это другой вопрос, зависящий в конечном итоге от высшей власти страны, а вот количество пациентов — главный непосредственный итог подготовительного этапа реформы. Известно, что согласно принятым 3 июля 2018 г. изменениям в приказе Министерства здравоохранения (МЗ) Украины от 19.03.2018 г. № 503 («Про затвердження Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форми декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу») порядок оформления и саму декларацию упростили. Так, больше не требуются данные о месте регистрации и не нужно оставлять копии документов. Некоторые врачи отмечают, что и SMS с кодами перестали приходить пациентам.
Кроме того, 10 января 2019 г. у врачей первичного звена появилась техническая возможность превышать рекомендованные лимиты количества заключенных деклараций. Вполне естественно со стороны организаторов создавать обстановку максимального благоприятствования для врачей. Например, многие из последних вспомнили, что в прошлую реформаторскую кампанию уже собирали документы у пациентов. Естественно, что часть этих данных может перекочевать в электронную базу без ведома пациентов. Администрация в подобных случаях будто бы ни при чем, а врачам и терять нечего: или уходить из системы, или… как-то приспосабливаться.
Первые «звоночки» со стороны Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) уже прозвучали: медиков, которые слишком рьяно взялись регистрировать декларации, поймали на нарушениях и лишили финансирования по «зеленому» списку. Отсюда можно сделать вывод, что за подачей данных участниками следят. Можно предположить, что выявлено немало и других случаев явных нарушений, о которых не было публичной информации… Периодически сведения о проблемах поступают, к примеру, из Польши. Так, расторгнут договор и принято решение о возвращении 74 тыс. злотых (547 тыс. грн.), перечисленных Народным фондом здравоохранения (Narodowy Fundusz Zdrowia — NFZ), как оказалось, за «мертвые души» одной из польских клиник в Лодзи, сообщила «Gazeta Wyborcza» в 2016 г.
Почему идентификационный код — не уникальный идентификатор?
Нет, все-таки даже после упрощения наша декларация «тяжелее» польской. Последняя — гораздо лаконичней. Так, у них обязательно вводить только ФИО, дату рождения, пол и номер PESEL (наш идентификационный код — калька с него). Только в отсутствие последнего указывают серию и номер документа, подтверждающего личность, а контактные данные — по желанию. Спрашивается, зачем в нашей декларации указывать страну и место рождения, серию и номер паспорта, а особенно — дату, орган выдачи документа и срок его действия? Это что, параметры уникальности? Если да, то дело плохо: изменил циферку/буковку — вот уже и новая декларация.
Напротив, в Польше единственный (заменители возможны только при его отсутствии) сквозной идентификатор личности — номер PESEL. Например, только этот номер потребуется врачу, чтобы начать выдачу больничного листа (остальные данные система предлагает в форме всплывающих подсказок). Имея в Украине непосредственный аналог — идентификационный код, почему бы не пользоваться им в качестве уникального параметра системы? Только ради того, чтобы оформляли больше деклараций?
Пациентов хватит на всех?
Сколько у нас врачей в первичном звене и сколько пациентов? По количеству врачей, вероятно, следует ориентироваться на те 24 327, что зарегистрировались на данный момент. Да, и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун не так давно говорила о 25 тыс. семейных врачей, вероятно, имея в виду в том числе и педиатров с терапевтами. Была информация, что только пару тысяч из них педиатры, а семейных, на самом деле, — 14 тыс. Тогда, исходя из существующих нормативов (900 пациентов — для педиатров, 1800 — для семейных, 2000 — для терапевтов), наличествующего количества врачей достаточно для обслуживания 43 млн населения. Поскольку реальное количество проживающих в стране — намного меньше, налицо — неоптимальное распределение врачей по отношению к пациентам.
Получить оплачиваемые НСЗУ услуги первичной медицинской помощи (бесплатно со стороны пациента) можно будет не только в коммунальных, но и в частных медицинских учреждениях, а также у врачей-предпринимателей. Так, в Киеве договоры с НСЗУ заключили ряд частных лечебных учреждений, а соответствующую информацию можно найти на сайте eHealth, в том числе с помощью интерактивной карты (portal.ehealth.gov.ua).
Так, в одной из ведущих частных клиник декларацию готовы подписать 4 врача семейной медицины, в том числе со специализацией в области педиатрии. Все врачи молодые, со стажем 1–3 года, у одного из них — 10 лет. Кроме бесплатных консультаций с ними, пациент может рассчитывать также на бесплатные лабораторные и инструментальные исследования в соответствии с приведенным перечнем МЗ Украины.
Как дела у соседей?
В Польше декларации выбора поставщиков (Deklaracja wyboru świadczeniodawcy) медицинских услуг стали заключать в 2004 г., когда NFZ перенял эстафету у больничных касс (1997–2003 гг.). В отличие от украинцев, поляки заключают декларации не только с врачом, но и с медсестрой, и с акушеркой; 2 раза в год можно поменять поставщика бесплатно, затем — с небольшой оплатой. Причем все три могут быть независимыми друг от друга, то есть представлять разные организации (врачебные практики) (табл. 1). Естественно, медсестры и акушерки тоже находятся в договорных отношениях с NFZ. Интересно, что не все специалисты первичного звена участвуют в подписании деклараций. Сообщают, что в среднем 79,47% персонала вовлечены в данный процесс, а именно: 69,81% врачей, 90,82% медсестер и 93,08% акушерок (Podstawowa Opieka Zdrowotna, 2016).
| Врач | Медсестра | Акушерка | Врач + медсестра | Врач + акушерка | Медсестра + акушерка |
Врач + медсестра + акушерка |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 13 | 14 | 5 | 15 | 2 | 3 | 49 |
Главная неожиданность: в Польше, по-видимому, уже довольно далеко отошли от тех форм, что определяли здравоохранение до 1989 г. Так, ныне большинство субъектов, заключивших соглашения с NFZ, — занятые в медицинских организациях врачи-предприниматели (79%), еще 20% — врачи, не являющиеся предпринимателями (рисунок).
Система профилактических программ NFZ (со своими условиями и подключившимися учреждениями):
|
Система выдачи карт диагностики и лечения онкологического заболевания (DILO) c расширенными возможностями для врача (биохимические и иммунохимические анализы, УЗИ, спирометрия и т.д.) + быстрое начало (на всевозможную диагностику отводят не более 7 нед) специального лечения) | Профиль PUE ZUS для оформления электронных больничных листов (e-ZLA). Весь путь документа — через работодателя, в систему страхования — электронный; собственную учетную запись в PUE ZUS должен иметь помощник врача, включенный в реестр медицинских ассистентов (RAM) (ram.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl) | Отчетность с использованием языка XML для обмена информацией между поставщиками медицинских услуг и NFZ, в том числе электронные счета-фактуры |
Всего присоединившихся врачей — 32 292
Медсестер — 19 593
Акушерок — 6046
| ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | |
| Физические лица — предприниматели | Физические лица — не предприниматели | Групповые практики | Индивидуальные практики | |
| Врачи | 25 560 (79%) | 6416 (20%) | 63 (0,2%) | 253 (0,8%) |
| Медсестры | 14 297 | 3955 | 620 | 721 |
| Акушерки | 4515 | 1084 | 132 | 315 |
Только 1% врачей работают в групповых и индивидуальных практиках (praktyki zawodowej), и под их опекой находится 1,4% пациентов. Чем отличаются данные хозяйствующие субъекты (медицинские практики и организации)? Во-первых, органом регистрации и контроля для первых является районный медицинский совет, для вторых — воевода (www.nil.org.pl). Во-вторых, только практики могут располагаться в жилых помещениях (отдельных). В-третьих, минимальные суммы гарантии для страхования ответственности перед третьими лицами в случае организации составляют 100 тыс. евро за индивидуальный случай и 500 тыс. евро за несколько случаев, объединенных одним событием; в случае практики — 75 тыс. и 350 тыс. евро соответственно.
Естественно, есть еще различия в оплате на нахождение в реестре и налогообложении, но мы их касаться не будем. Среди групповых и индивидуальных практик, кроме того, — самые значительные расхождения в количестве заключенных с ними деклараций (от 680 до 2167 на одну практику) при среднем по стране показателе — 1443 на 1 врача.
Среди медсестер, состоящих в договорных отношениях с NFZ, по сравнению с врачами — больше представителей групповых и индивидуальных практик. И количество бенефициаров, приходящихся на 1 медсестру, также немного больше — 1745 человек. Количество оказанных врачебных и медсестринских услуг соотносится в среднем как 2:1 и колеблется в значительных пределах: от 1,32 до 3,18 на человека (табл. 2).
| Врач | Медсестра | Акушерка | |
|---|---|---|---|
| Количество пациентов, подписавших декларации (доля от населения, %) | 34 720 753 (91%) | 33 060 000 (87%) | 15 944 633 (88% женского населения) |
| Среднее число бенефициаров | 1443 (1181–1927) | 1745 | 2699 |
| Количество услуг*/бенефициаров, млн | 148/37,5 = 3,94 (у женщин — 4,3, у мужчин — 3,3) |
71,4/35,5 = 2,01 | 2,3/17 |
Пациент также может выбрать любое учреждение или стоматолога, который подписал контракт с NFZ, на оказание стоматологических услуг, в гарантированный перечень которых входят в том числе:
- пантомографический снимок с описанием;
- хирургическое лечение (удаление, помимо зубов, небольшого узелкового или опухолевидного очага, фибромы, кисты, энуклеация слюнной железы);
- эндодонтическое лечение передних зубов у взрослых, всех зубов — у беременных, рожениц и детей до 12 лет;
- протезирование 1 раз в 5 лет и ремонт протеза 1 раз в 2 года.
Кроме того, NFZ оплачивает до 5 амбулаторных реабилитационных процедур в день в течение десятидневного терапевтического цикла, а также до 80 дней реабилитационного лечения в домашних условиях за календарный год, на протяжении которого может проводиться до пяти процедур в день. Предусмотрена также реабилитационная помощь в условиях дневного или обычного стационара. NFZ оплачивает также услуги санитарного транспорта, в том числе для перемещения пациента до границы страны и обратно, — бесплатно или за 60% стоимости, если больной испытывает затруднения при пользовании общественным транспортом, но может передвигаться без помощи.
Пациенты имеют также право на возмещение стоимости различных медицинских устройств и изделий. К ним относятся, например, различные типы протезов, брекетов и ортопедических ортезов, инвалидных колясок, палок и костылей, ортопедической обуви, инфузионных наборов для личных инсулиновых насосов, подгузников, катетеров и стомных приспособлений. Плата за санаторно-курортное лечение не может превышать 9,3–28,5 и 10,4–35,8 злотых в зависимости от сезона и условий размещения.
Польский «декалог» — десять заповедей строителей здравоохранения
По новым правилам система оказания первичной медицинской помощи функционирует с 1 декабря 2017 г., когда вступили в силу основные положения Закона об основной медицинской помощи (Ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej) от 27 октября. Следует отметить, что не все десять стратегических решений и принципов («декалог»), сформулированные командой реформаторов под руководством тогдашнего министра здравоохранения Константина Радзивилла, нашли отражение в итоговом документе. Отмечают, что министр — семейный врач по образованию, а потому недостаточно чувствителен к тонкостям функционирования государственного механизма.
Так, не получил «путевку в жизнь» тезис «первичная медицинская помощь — для всех». Предполагали, что люди, не охваченные страховкой, также имеют право на первичную медицинскую помощь, которое не требует подтверждения через eWUŚ (электронное подтверждение права бенефициаров). Во-вторых, первичная медицинская помощь должна основываться на семейной медицине, что требует в том числе переквалификации ранее подготовленных врачей (до 1 января 2025 г.). В-третьих, необходима интеграция и укрепление командной работы (координируемой врачом на основе принципа профессиональной независимости его членов). Сотрудничество должно основываться на обмене информацией именно между специалистами, исключая пациента как носителя информации о состоянии своего здоровья.
В-четвертых, необходимо улучшение финансирования (как повышение ставки капитализации, так и другие формы финансирования: доверенные бюджеты, плата за результат). В-пятых, должен быть облегчен доступ к профилактическим программам, а также значительно расширены компетенции, задачи и полномочия медсестры и акушерки. В-шестых, необходима внутри- и межотраслевая интеграция c передачей координирующих функций врачу первичной медицинской помощи.
В-седьмых — компьютеризация и цифровизация при финансовой поддержке ЕС. В-восьмых, нужно сократить бюрократическую нагрузку: большая часть информации, собираемой на уровне первичного звена, не анализируется, не влияет на организацию лечения и финансирование системы. В-девятых, необходимо реализовывать принятые в Западной Европе инструменты повышения качества (стажировки, взаимные визиты врачей, экспертные группы, аккредитация, разработка и внедрение клинических рекомендаций). В-десятых, постулируется необходимость развития университетских и академических научных школ, в том числе создание профильного научно-исследовательского института.
Польская ставка — в 3 раза больше нашей
Годовая ставка капитализации (ставка, которую врач получает за пациента) с 1 ноября 2018 г. составляет 154,2 злотых (1144 грн.), с 1 июня 2019 г. — 156,6 злотых, а с 1 октября — 159,0 злотых (табл. 3). При этом количество охваченных уходом бенефициаров определяется NFZ по состоянию на первый день месяца, и, если один и тот же бенефициар встречается в списках нескольких поставщиков, в расчет берут данные по декларации, заключенной последней.
| Пособие | Годовая ставка капитализации, злотых |
|---|---|
| Услуги врача | 154,2* |
| Участие врача в программе профилактики сердечно-сосудистых заболеваний | 110 |
| Экстренная помощь застрахованным лицам, помимо задекларированного списка | 49 |
| Услуги медсестры | 39,8 |
| Советы по профилактике туберкулеза | 5 |
| Экстренная помощь застрахованным лицам, помимо задекларированного списка | 13 |
| Услуги акушерки | 25,8 |
| Визит в рамках подготовки к родам | 31 |
| Патронажный визит акушерки | 29 |
| Визит в послеоперационный период | 15 |
| Экстренная помощь застрахованным лицам, помимо задекларированного списка | 13 |
| Взятие материала для цитологического анализа | 20 |
| Визит акушерки при физиологической беременности на 10-й неделе | 215 |
| Визит акушерки при физиологической беременности на других сроках беременности | 140; 168; 140 |
| Услуги школьной медсестры | 84 |
| Услуги групповой фторопрофилактики | 5,4 |
| Транспортировка (туда и обратно) 121–400 км | 210 |
| За каждый километр > 400 км | 0,84 |
Напоминаем, что в нашей стране, согласно постановлению Кабинета Министров Украины от 18 декабря 2018 р. № 1117, капитационная ставка финансирования составляет 370 грн. в год на одного пациента — это ровно в 3 раза меньше, чем соответствующий польский расчетный показатель.
2 тыс. долл. США — вознаграждение (без вычетов) семейного врача
Итак, зарплаты медиков согласовывают отдельно от капитационных ставок, причем в Польше — не на уровне отдельных организаций, как у нас, а с министром здравоохранения. Так, в июле 2018 г. министром, Национальным профсоюзом медсестер и акушерок, Высшей палатой медсестер и акушерок, а также NFZ согласовано увеличение базового оклада медсестер и акушерок, работающих по договору о найме, не менее чем на 1100 злотых с 1 сентября 2018 г. и еще на 100 злотых с 1 июля 2019 г.
Кроме того, согласована оплата труда врача-специалиста стационара на уровне 6750 злотых (табл. 4) при соблюдении некоторых условий. Финансирование этого повышения заработной платы в 2018–2020 гг. должны обеспечить из средств, перечисленных NFZ по контрактам на оказание медицинских услуг. Закон предусматривает, что руководители региональных отделений NFZ на основе информации, предоставляемой учреждениями здравоохранения два раза в год, будут перечислять средства в размере, необходимом для повышения оплаты труда врачей.
| Профессиональная группа | Трудовой коэффициент | Минимальный должностной оклад (брутто) | |
|---|---|---|---|
| до 31 декабря 2019 г. | в 2021 г. | ||
| Врач (стоматолог) 2-й степени (stopnia) или специалист | 1,27 | 4953 | 6351 |
| Врач (стоматолог) 1-й степени или специалист | 1,17 | 4563 | 5851 |
| Врач (стоматолог) без специализации | 1,05 | 4095 | 5251 |
| Медсестра или акушерка, магистр со специализацией | 1,05 | 4095 | 5251 |
| Медсестра или акушерка со специализацией либо магистерской степенью без специализации | 0,73 | 2847 | 3650 |
| Медсестра или акушерка без специализации и магистерской степени | 0,64 | 2469 | 3200 |
| Сотрудник, выполняющий немедицинскую работу | 0,58 | 1682 | 2900 |
В июне 2018 г. Сейм принял закон о методике определения минимальной базовой заработной платы работников медицинских профессий, работающих в учреждениях здравоохранения, в соответствии с которым устанавливают предел, ниже которого базовое вознаграждение работнику медицинской отрасли установить невозможно. Его рассчитывают как произведение соответствующего трудового коэффициента, указанного в приложении к закону, и величины среднего валового ежемесячного вознаграждения в народном хозяйстве за год, предшествующий определению (см. табл. 4).
По данным за январь 2018 г., ежемесячное общее вознаграждение (медиана) семейного врача составляет 7649 злотых брутто. Каждый второй семейный врач получает зарплату от 5295 до 9500 злотых. 25% — менее 5295 злотых брутто; еще 25% — свыше 9500 злотых брутто (wynagrodzenia.pl). В то же время медианный показатель по всем отраслям в 2018 г. составил 4500 злотых (5000 злотых — у мужчин и 4000 злотых — у женщин). Медиана заработка магистра составила 4927, а IT-специалиста с высшим образованием — 7100 злотых. При этом несправедливым уровень своего вознаграждения назвали 64% из 101 860 опрошенных.
По последним доступным данным Государственного статистического управления (Główny Urząd Statystyczny) за 2016 г., среднее валовое вознаграждение врачей (7286,39 злотых) только немногим уступало таковому специалистов в области права (8816,70 злотых).
Вверенный бюджет и мотивационные надбавки
С 2020 г. в Польше вступит в силу новая система финансирования Podstawowa Opieka Zdrowotna, в которую, помимо ставки капитализации, включат:
- вверенный бюджет, то есть средства, выделенные на оказание скоординированной помощи;
- плату за выполнение задачи, то есть дополнительные средства на оказание профилактической медицинской помощи;
- мотивационные надбавки за результаты лечения и качество ухода.
Новые методы финансирования должны способствовать увеличению ресурсов, выделяемых субъектам первичного звена, на 15–30% (oipip.elblag.pl).
Выделенный бюджет призван мотивировать семейного врача ко всестороннему уходу и командной работе с участием врачей-специалистов. В настоящее время слишком часто пациенты, которым не требуется специализированное лечение, например с компенсированным сахарным диабетом 2-го типа, остаются под «постоянным» уходом специалистов. Для отработки расширенных стандартов оказания первичной медицинской помощи с 1 июля 2018 г. по 31 декабря 2019 г. будет функционировать общенациональная программа «POZ Plus».
Кроме того, к 2025 г. врач, с которым можно будет заключить декларацию, будет специализироваться исключительно на семейной медицине. Если к концу 2024 г. врач другой специализации решит заняться первичной медико-санитарной помощью, он сможет пройти дополнительный курс в программе специализации. Кроме того, в нынешнем проекте содержатся положения о том, что специализация по педиатрии предусматривает наблюдение за детьми до 7 лет, и только до конца 2024 г. педиатр может лечить пациентов в возрасте до 18 лет. Окончательное решение по этому вопросу еще не принято, и пока планируют дополнительно создать консультативные педиатрические клиники, чтобы оптимизировать применение специфического опыта и знаний педиатров.
«Административный координатор» для каждого поставщика медицинских услуг, организующий процесс предоставления медицинских услуг и информации пациентам, должен появиться до 1 октября 2020 г. В соответствии с положениями закона он назначается поставщиком услуг или несколькими поставщиками совместно. Координатор в первичном звене, к примеру, получивший образование в области общественного здравоохранения, есть в скандинавской модели.
В Украине минимальный уровень оплаты медработников первички не установлен
Внедрение новой модели взаимоотношений требует предоставления государственным и коммунальным учреждениям здравоохранения управленческой и финансовой автономии. Полноценными субъектами хозяйственной деятельности они станут путем приобретения статуса государственных и коммунальных некоммерческих предприятий (Методичні рекомендації з питань перетворення закладів охорони здоров’я з бюджетних установ у комунальні некомерційні підприємства, 2018). Некоммерческие коммунальные предприятия, заключившие договоры с НСЗУ, самостоятельно определяют взаимоотношения с точки зрения оплаты труда сотрудников, не привязываясь к тарифным сеткам, как раньше.
Медицинским организациям рекомендовано заключать коллективные договоры, самостоятельно согласовывая принципы оплаты труда и мотивации сотрудников. И если раньше «оплату труда работников бюджетных учреждений» рассчитывали по защищенной статье бюджета, теперь это не так, и единственное требование к собственнику — не выходить за уровень минимальной оплаты труда. Некоммерческие предприятия могут также оказывать платные услуги, но, сохраняя статус неприбыльных, должны правильно оформлять доходы как идущие на организацию деятельности предприятия.
Согласно постановлению Кабинета Министров Украины от 18 декабря 2018 г. № 1117, установленные тарифы включают и ставку на оплату диагностических услуг, в том числе лабораторных исследований. Это очень интересный момент, поскольку приказом МЗ от 19.03.2018 г. № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» перечислен целый ряд лабораторных и инструментальных исследований, осуществляемых в рамках оказания таких услуг, а также указана периодичность выполнения некоторых из них у пациентов из групп риска. Например:
- общий анализ крови с формулой;
- общий анализ мочи;
- анализ крови на глюкозу;
- общий холестерин крови;
- электрокардиография;
- быстрый тест на беременность, тропонины, ВИЧ, вирусные гепатиты и т.д.
На основании данных о количестве исследований, выполненных на первичном уровне оказания медицинской помощи в Польше, мы подсчитали, в какую сумму может обойтись выполнение в течение года аналогичного объема диагностики с учетом количества населения и тарифов, которые с ориентировочной целью взяты на уровне 50% уровня цен из действующего прайса одной из ведущих частных клиник в Украине (табл. 5). При этом мы не учитывали тесты (анализ кала, коагулограмма, ультразвуковые, спирографические, микробиологические и рентгенологические исследования), выполняемые в первичном звене Польши, но не Украины. Сумма составила 358 299 грн., или 40% объема финансирования, исходя из капитационных ставок. Уровень последнего, приходящегося в год на 1800 пациентов (лимит) семейного врача с учетом текущего возрастного состава населения нашей страны, — 901 764 грн.
| Исследование | Количество в 2014 г. (2015 г.) | На 1 пациента | ½ цены | На лимит | Стоимость |
|---|---|---|---|---|---|
| Общий анализ крови | 19 524 | 0,52064 | 80 | 1041 | 83 302 |
| Биохимия и иммунология | 55906 | 1,490827 | 70 | 2982 | 20 8716 |
| Анализ мочи | 9208 | 0,245547 | 100 | 491 | 49 109 |
| Электрокардиография | 4293 | 0,11448 | 75 | 229 | 17 172 |
| 35 8299 |
Таким образом, финансирование первичного звена оказания медицинской помощи на основании капитационных ставок, конечно, приближает нас к стандартам, наиболее применяемым в Европе, но и создает ряд новых вызовов (в частности адекватность зарегистрированных в системе данных о пациентах, подходы к оплате труда, оказание платных услуг и оптимальное расходование средств). Первый из ожидаемых маркеров — реакция системы на продублированные данные пациентов: будет реакция на неуникальные записи или нет.
Список использованной литературы
- Методичні рекомендації з питань перетворення закладів охорони здоров’я з бюджетних установ у комунальні некомерційні підприємства (2018) МОЗ Украины (http://moz.gov.ua/uploads/0/3562-moz_metod_recomendations_autonomization_2018_ua_final_web.pdf).
- Podstawowa Opieka Zdrowotna (2016) Potencjał i jego wykorzystanie. Podstawowa opieka zdrowotna i profilaktyka. Narodowy Fundusz Zdrowia. Warszawa, styczeń-luty 2016 r. At http://www.nfz.gov.pl/download/gfx/nfz/pl/defaultstronaopisowa/349/29/1/poz_-_potencjal_i_jego_wykorzystanie.pdf.
Дарья Полякова
