Цереброваскулярная патология и боль: современные подходы к лечению

24 січня 2019
2463
Резюме

Цереброваскулярная патология и боль различного генеза — наиболее частые причины обращения пациентов за медицинской помощью к семейному врачу и невропатологу. Ежегодно появляются новые методы диагностики и терапии цереброваскулярных заболеваний, и практикующим врачам порой довольно сложно разобраться в многообразии лекарственных средств, представленных на фармацевтическом рынке Украины, и выбрать те препараты, которые помогут пациентам уменьшить выраженность симптомов заболевания. Прекрасной возможностью для семейных врачей, терапевтов, невропатологов и других заинтересованных специалистов узнать подробную информацию о современных возможностях лечения пациентов с цереброваскулярной патологией являются научно-практические семинары, организованные Национальной медицинской академией последипломного образования (НМАПО) имени П.Л. Шупика. Один из них — Научно-практический семинар «Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с цереброваскулярной патологией и менеджмент боли» — прошел в декабре 2018 г. в Харькове.

Приветствие

Открывая работу семинара, Елена Головина, заместитель директора Департамента здравоохранения Харьковского городского совета — начальник управления организации лечебно-профилактической помощи взрослому населению, поприветствовала практикующих врачей из Сумской, Полтавской и Харьковской областей. Она выразила благодарность организаторам мероприятия за предоставленную возможность непрерывной учебы для работников здравоохранения и усовершенствования их знаний в оказании помощи пациентам.

Юрий Резуненко, проректор по научно-педагогической (лечебной) работе Харьковского национального медицинского университета, отметил, что данный семинар имеет большое значение для повышения уровня профессиональной подготовки врачей, обеспечения их беспрерывного последипломного образования. Среди приоритетных проблем медицины в настоящее время цереброваскулярная патология занимает лидирующую позицию, что обусловлено не только влиянием медицинских, экономических, социальных факторов, но и постоянным увеличением количества пациентов. Показатели заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний, к сожалению, остаются высокими. По мнению Ю. Резуненко, для предупреждения прогрессирования данной патологии необходимо привлечение специалистов разного профиля — невропатологов, кардиологов, вертебрологов, эндокринологов. Именно интегрированный мультидисциплинарный подход к профилактике и терапии основных цереброваскулярных заболеваний с использованием концепции общих факторов сейчас является перспективным.

Ю. Резуненко подчеркнул, что проведение учебных семинаров является крайне актуальным, а привлечение к данной проблеме разных специалистов позволит расширить представление о патогенетических механизмах формирования цереброваскулярной патологии, в том числе и боли, как следствие — предложить новые методы коррекции.

Мигрень: секреты успешного лечения

Татьяна Слободин, профессор кафедры неврологии НМАПО имени П.Л. Шупика, посвятила свое выступление чрезвычайно актуальной проблеме в неврологии — мигрени. Она напомнила, что для установления диагноза и определения правильной тактики лечения мигрень обязательно нужно дифференцировать с головной болью напряжения, кластерной болью и связанными с ней тригеминальными вегетативными цефалгиями и другими видами головной боли.

Сигналами опасности при диагностике головной боли являются:

  • внезапное появление сильной «громоподобной» головной боли;
  • головная боль с атипичной аурой;
  • аура без головной боли у пациента без предшествующей мигрени;
  • аура, впервые возникшая на фоне приема гормональных контрацептивов;
  • впервые возникшая головная боль у пациента в возрасте старше 50 лет;
  • головная боль, прогрессивно нарастающая на протяжении недель, месяцев;
  • впервые возникшая головная боль у пациента с онкологической патологией, ВИЧ-инфекцией, другим иммунодефицитом;
  • изменение сознания (оглушенность, спутанность, нарушение памяти);
  • очаговая неврологическая симптоматика или симптомы системного заболевания (гипертермия, артралгии, миалгии).

Распространенность мигрени в популяции составляет 11–25% у женщин и 4–10% — у мужчин, при этом у 60–70% пациентов она имеет наследственный характер.

Мигрень без ауры

Критериями установления диагноза мигрени без ауры являются как минимум 5 приступов головной боли длительностью 4–72 ч при наличии двух из четырех признаков (односторонняя локализация с чередованием сторон, пульсирующий характер, интенсивность головной боли нарушает повседневную активность, головная боль усиливается при обычной физической активности), а также хотя бы одного симптома во время приступа — фонофобии, фотофобии и/или рвоты.

Мигрень с аурой

Критерии диагностики мигрени с аурой включают как минимум два приступа головной боли при наличии как минимум трех из перечисленных симптомов: преходящие проявления ауры (фокальные корковые или стволовые симптомы), аура длится <60 мин (при наличии одного неврологического симптома), за аурой следует головная боль (промежуток не более 60 мин). При этом следует помнить, что головная боль может начинаться до или во время ауры. В случае если аура у пациента длится >1 ч (до суток), необходимо проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Купирование мигренозного приступа

Для купирования мигренозного приступа применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), дофаминовые антагонисты, триптаны, дигидроэрготамин. Важным также является создание для пациента комфортных условий (темная тихая комната), питье изотонических растворов (при наличии рвоты), релаксация.

Т. Слободин отметила, что для терапии мигрени можно использовать весь спектр НПВП, однако наиболее эффективным является диклофенак калия, оказывающий быстрый обезболивающий эффект.

Триптаны и дигидроэрготамин Американская академия нев­рологии (American Academy of Neurology — AAN) и Европейская федерация неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies — EFNS) рекомендуют применять у больных с умеренной/выраженной степенью тяжести мигрени или у пациентов со слабой/умеренной степенью тяжести мигрени, плохо отвечающих на терапию НПВП.

Профилактика мигрени

После приступа важно предупредить пациента о риске зло­употребления лекарственных средств. Если избыток применения препаратов уже имеется, необходимы рекомендации по превентивной терапии мигрени для предупреждения приступов.

По мнению рабочей группы EFNS, профилактическую медикаментозную терапию мигрени следует рассматривать и обсуждать с пациентом, когда:

  • снизилось качество жизни, значительно ухудшилось выполнение профессиональных обязанностей или снизилась посещаемость школы;
  • частота приступов составляет ≥2 в неделю;
  • приступы мигрени не поддаются неотложной терапии;
  • аура появляется часто, длительно или вызывает дискомфорт.

Т. Слободин подчеркнула, что профилактика мигрени является успешной, если частота приступов в месяц снизилась по крайней мере на 50% в течение 3 мес.

В качестве профилактической терапии мигрени могут быть использованы неселективные блокаторы бета-адренорецепторов, антиконвульсанты (топирамат, вальпроаты), антидепрессанты (амитриптилин), блокаторы кальциевых каналов, ботулинический токсин, блокаторы CGRP-рецепторов. Для предупреждения приступов мигрени важно придерживаться здорового образа жизни наряду с правильным питанием, полноценным сном, регулярными физическими упражнениями, дыхательной гимнастикой и др.

Миорелаксанты: какой выбрать?

В продолжение выступления профессор Т. Слободин на примере клинического случая рассказала о возможностях выбора миорелаксанта. Она подчеркнула, что идеальный миорелаксант должен обладать селективностью центрального миорелаксирующего действия (ослабление повышенной рефлекторной возбудимости мышц без сопутствующего подавления тонической импульсации, которая обеспечивает мышечную силу при передвижении и поддержании осанки и позы), быть эффективным и безопасным.

Как правило, миорелаксанты применяют для терапии двух различных типов повышения мышечного тонуса: спастичности в результате поражения на центральном уровне регуляции мышечного тонуса, мышечной боли и спазма в результате периферических мышечно-скелетных нарушений. Так, при болезненном мышечном спазме, миофасциальном болевом синдроме препаратом выбора является циклобензаприн замедленного высвобождения, у пациентов после перенесенного инсульта, с рассеянным склерозом, когнитивными нарушениями — толперизон.

Т. Слободин подчеркнула, что из-за недостатка сравнительных данных выбор миорелаксанта необходимо основывать на профиле эффективность/безопасность, предпочтениях пациента, риске развития привыкания, межлекарственных взаимодействиях и индивидуальных особенностях клинической ситуации.

Боль в спине: пути повышения эффективности терапии

Профессор Ольга Морозова, заведующая кафедрой рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, обратила внимание на то, что в течение жизни боль в спине испытывают >70% населения. Факторами риска развития данной патологии являются тяжелая физическая работа, частые изгибы, подъем тяжестей, статические позы и вибрации и т.д. Психосоциальные факторы риска также могут быть причиной возникновения боли в спине. Как правило, острая боль в спине проходит самостоятельно, хроническая — развивается у 2–7% людей.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for Study of Pain — IASP), боль в спине — синдром, а не нозологическая форма, поэтому при ее классификации применяют анатомо-топографические термины, не отражающие сути патологического процесса, а лишь обозначающие область локализации боли (цервикалгия, торакалгия, люмбалгия и т.п.). При диагностике используют принцип диагностической сортировки, в соответствии с которым пациентов с болью в спине разделяют на 3 основные группы: неспецифическая боль в спине, специфическая боль в спине, радикулярный (корешковый) синдром.

Диагностика боли в спине

О. Морозова отметила, что при наличии у пациента специфической боли в спине обязательно нужно обращать внимание на «красные флаги», которые могут указывать на наличие серьезной патологии (например опухоль, перелом или инфекционный процесс):

  • возраст, в котором началось заболевание (<20 лет или >55 лет);
  • опухолевый процесс или травма в анамнезе;
  • постоянно прогрессирующая немеханическая боль (нет облегчения после ночного отдыха);
  • боль в грудной клетке;
  • длительное применение глюкокортикостероидов;
  • необъяснимое уменьшение массы тела;
  • прогрессирующий неврологический дефицит;
  • лихорадка.

При наличии «красных флагов» для определения специфического заболевания позвоночника пациенту проводят лабораторные и инструментальные методы исследования (компьютерная томография (КТ), МРТ, рентгенография, сцинтиграфия и др.). При отсутствии «красных флагов», но наличии невропатической боли и очаговой неврологической симптоматики для определения компрессионной радикулопатии проводят МРТ позвоночника. Ноцицептивная боль при отсутствии «красных флагов» и очаговой неврологической симптоматики свидетельствует о наличии у пациента неспецифической мышечно-скелетной боли.

Неспецифическая боль в спине

Неспецифическая боль в спине, как правило, связана со скелетно-мышечными расстройствами без признаков поражения грудных, шейных, поясничных, крестцовых корешков и специфических повреждений позвоночника. Основные синдромы — мышечно-тонический (рефлекторный), миофасциальный, туннельная радикулопатия или мононейропатия. Такая боль обязательно будет сопровождаться нарушением биомеханики позвоночника. Мышечно-тоническая боль носит ноцицептивный/ноцицептивно-воспалительный, острый/подострый характер (сжимающая, ноющая, тупая, не иррадиирует по ходу дерматома). Интенсивность боли варьирует от ощущения небольшой тяжести до сильной боли (нет отрицательной неврологической симптоматики).

Особенности лечения

В рекомендациях Американской коллегии врачей (American College of Physicians — ACP) сделан акцент на доброкачественном характере боли в нижней части спины, доступных методах терапии и вовлечении пациента в процесс осознанной самопомощи. Так, при острой или подострой боли в спине применяют нефармакологические методы лечения (мануальная терапия, акупунктура, йога, лечебная гимнастика), при хронической — психотерапевтическое воздействие и фармакологические методы терапии (НПВП, миорелаксанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина).

По мнению докладчика, для лечения пациентов с острой болью в спине перспективным является применение анальгетиков с тройным механизмом действия, в частности правовращающего изомера кетопрофена. Наряду с этим для уменьшения болевого синдрома, улучшения функции позвоночника и предупреждения рецидивов целесообразно назначение хондропротекторов (хондроитина сульфата), оказывающих противовоспалительный эффект и способствующих быстрейшему восстановлению биомеханики позвоночника.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ): диагностика и лечение

Продолжила работу семинара профессор Тамара Мищенко, заведующая кафедрой клинической неврологии, психиатрии и наркологии Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина, главный научный сотрудник Государственного учреждения «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины». Она отметила, что >80 заболеваний и патологических состояний могут вызывать головокружение, именно поэтому при установлении диагноза обязательно необходимо проводить дифференциальную диагностику. Головокружение — вторая по частоте (после головной боли) жалоба, с которой обращаются к врачу-неврологу. Данное состояние хотя бы раз в жизни возникало у 87,5% пациентов, у 12% — приводило к временной потере трудоспособности, у 7% — носило персистирующий или рецидивирующий характер. Распространенность головокружения составляет 20–25% в популяции лиц до 80 лет, у лиц старше 80 лет — 39%.

Наиболее распространенной причиной головокружений является ДППГ, частота которого составляет 10–64 случая на 100 тыс. населения. Идиопатическая или дегенеративная форма составляет 90% всех случаев, преобладает у людей пожилого возраста, симптоматическая (черепно-мозговая травма, вестибулярный нейронит) — молодого.

ДППГ рассматривают как патологию лабиринта, когда головокружение возникает только при определенном положении головы и обусловлено отложением кристаллов карбоната кальция в полукружных каналах лабиринта (чаще задних).

Клиническая картина ДППГ

Как правило, приступы головокружения возникают, когда больной ложится в постель, после сна, при поворотах в постели, наклонах головы. Приступ может сопровождаться специфическим позиционным (вертикально торсионным или горизонтальным) нистагмом, направление которого зависит от того, какой из полукружных каналов поражен. Головокружение характеризуется большой интенсивностью, малой продолжительностью (не более минуты), может сопровождаться тошнотой и рвотой (особенно, если приступы следуют один за другим, с небольшими интервалами). В некоторых случаях, чаще у пациентов пожилого возраста, вместо классического позиционного головокружения отмечаются неустойчивость и нарушение равновесия.

Диагностика ДППГ

При наличии у пациента головокружения диагностические мероприятия должны включать анализ жалоб (характер и длительность головокружения, острота, сопутствующие жалобы), сбор анамнеза (наличие сопутствующих соматических заболеваний, заболеваний наружного, среднего, внутреннего уха, травм шейного отдела позвоночника, прием медикаментов, употребление алкоголя и наркотических веществ). Могут быть также применены дополнительные методы обследования — контроль артериального давления (лежа, сидя) и частоты сердечных сокращений (для выявления постуральной гипотензии), проверка слуха, тесты на равновесие, выявление нистагма, определение подвижности шейного отдела позвоночника.

Т. Мищенко отметила, что диагноз ДППГ подтверждается результатами позиционных тестов пробы Дикса — Холлпайка и МакКлюра — Пагнини. Так, проба Дикса — Холлпайка предназначена для выявления ДППГ с повреждением (каналолитиазом) заднего полукружного канала. Пациента необходимо посадить на кушетку и повернуть его голову на 45° в исследуемую сторону, затем — уложить на спину и запрокинуть его голову назад (так, чтобы она немного свешивалась над краем кушетки). Тест считается положительным, если в положении лежа после небольшого латентного периода (1–15 с) появляются головокружение и вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом, направленным в сторону нижележащего уха.

Проба МакКлюра — Пагнини позволяет установить повреждения горизонтального полукружного канала. При ее проведении пациента укладывают на спину, его голову поднимают на 30°, далее врач поворачивает голову в одну из сторон на 90° и ждет не менее 30 с появления головокружения и нистагма, отмечая их длительность и направление. Затем процедура повторяется в противоположную сторону.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых головокружение также носит позиционный характер, прежде всего с центральным позиционным головокружением, обусловленным неврологическими заболеваниями, поражающими ствол мозга и мозжечок.

Стратегия терапии

Говоря о стратегии лечения пациентов с ДППГ, Т. Мищенко отметила, что основными направлениями являются репозиционные маневры и медикаментозная терапия (терапия сопровождения), в редких случаях применяют хирургическое лечение (окклюзия заднего полукружного протока). Так, при ДППГ с повреждением заднего полукружного канала наиболее широко используется маневр Эпли, с повреждением горизонтального полукружного канала — маневр Лемперта. Следует помнить, что больным с ДППГ противопоказаны препараты, обладающие седативным эффектом (стимуляция должна преобладать над седацией).

Медикаментозная терапия головокружения включает назначение препаратов, улучшающих кровоснабжение центральной нервной системы (вазодилататоры, антагонисты кальция) и метаболизм в тканях головного мозга, подавляющих тошноту и рвоту (антигистаминные препараты, холинолитики).

Сосудистые нейрокогнитивные нарушения: диагностика и лечение

В продолжение выступления профессор Т. Мищенко коснулась вопросов диагностики, терапии и профилактики сосудистых нейрокогнитивных нарушений. Она напомнила, что в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим заболеваниям 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases, 5th edition — DSM-5), при диагностике нейрокогнитивных нарушений обязательно необходимо оценивать восприятие, внимание, обучение и память, речь, управляющие, психомоторные и социально-когнитивные функции. Более 100 различных неврологических заболеваний сопровождаются нарушением когнитивных функций, наиболее часто — мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака, хроническая ишемия мозга, болезнь Альцгеймера, смешанная и сосудистая деменция, нейродегенеративные заболевания и др.

Сосудистые нейрокогнитивные нарушения: легкие сосудистые и умеренные когнитивные нарушения вследствие цереброваскулярных заболеваний, лакунарное состояние мозга, сопровождающееся когнитивными нарушениями, постинсультные когнитивные нарушения, деменция вследствие инсультов в стратегически значимых зонах, болезнь Бинсвангера, генетически детерминированные васкулопатии.

Докладчик отметила, что причинами сосудистых нейрокогнитивных нарушений могут быть ишемические инсульты, подоболочечные геморрагии, гипоперфузия мозга, хронические нарушения мозгового кровообращения, синдром CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy), неспецифические васкулопатии, болезнь Бинсвангера. Как правило, сосудистые нейрокогнитивные расстройства возникают вследствие стенозирующего поражения магистральных артерий головы, диффузного поражения мелких пенетрирующих артерий, нарушения реологических свойств крови, внутрисосудистой активации гемостатического потенциала, изменения эндотелия.

У пациентов с данной патологией могут отмечаться замедленность когнитивных процессов (брадифрения), интеллектуальные расстройства, нарушения зрительно-пространственного гнозиса и праксиса, снижение кратковременной памяти. Это может сочетаться с эмоциональными, двигательными, сенсорными, тазовыми нарушениями и другими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии.

Постинсультные когнитивные нарушения

Т. Мищенко обратила внимание на то, что особое место среди сосудистых нейрокогнитивных расстройств занимают постинсультные когнитивные нарушения, возникающие в первые 3 мес после инсульта, но не позднее года после его развития. Когнитивные нарушения встречаются у 16–60% больных в течение года после перенесенного инсульта. Через 6 мес после инсульта пост­инсультные когнитивные нарушения различной степени тяжести выявляют примерно у половины пациентов.

Факторами риска развития данной патологии могут быть пожилой возраст, мужской пол, повторный инсульт, низкий уровень образования, наличие когнитивных нарушений перед инсультом, проживание в одиночестве, информационная, коммуникативная и сенсорная депривация. К факторам сосудистого риска относят артериальную гипертензию, курение, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, фибрилляцию предсердий, кардиальную патологию, ожирение, апноэ во сне, постуральную гипотензию.

Причинами развития постинсультных когнитивных нарушений могут быть нейровизуализационные факторы (наличие выраженной церебральной атрофии, диффузных изменений белого вещества полушарий головного мозга, «немых» инфарктов миокарда, атрофия гиппокампа), соматическая патология, стресс от госпитализации, тревожные, депрессивные расстройства, переутомление, прием некоторых лекарственных препаратов и др.

Диагностика нейрокогнитивных нарушений

Диагностика нейрокогнитивных расстройств подразумевает проведение клинического обследования пациента, применение инструментальных и лабораторных методов исследования, а также нейровизуализационных исследований. Большую роль играют психодиагностические исследования, для которых применяют шкалу MMSE, Mini-Cog, тесты Мока, рисования часов и т.п.

Т. Мищенко обратила внимание на то, что диагноз тяжелого нейрокогнитивного расстройства устанавливает невролог или психиатр на втором уровне оказания медицинской помощи. Семейный врач должен собрать жалобы пациента, исключить обратимые когнитивные расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями, длительным болевым синдромом, провести скрининговое исследование (шкала Mini-Cog), при подозрении на наличие нейрокогнитивных нарушений — направить к неврологу или психиатру. На втором уровне оказания медицинской помощи невролог или психиатр проводит расширенное нейропсихологическое исследование, устанавливает диагноз и назначает соответствующее лечение. В случае, если заболевание носит прогрессирующий характер или назначенное лечение неэффективно, пациента направляют на третий уровень оказания медицинской помощи.

Особенности терапии

Принципы терапии когнитивных нарушений заключаются в устранении «обратимых» когнитивных расстройств (коррекция метаболических нарушений, терапия депрессии), коррекции факторов риска ишемических событий (терапия гипертензии, кардиальной патологии, гиперлипидемии, назначение антиагрегантов), воздействии на нейротрансмиттерные системы, применении нейропротекторов.

Стратегия вторичной профилактики инсульта включает определение подтипа первого инсульта или транзиторной ишемической атаки, коррекцию факторов риска, применение антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов (у больных с кардиоэмболическим инсультом), назначение статинов, каротидную эндартерэктомию.

Для лечения пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями применяют средства метаболического действия, препараты с вазоактивным действием, для лечения пациентов с деменцией — ингибиторы ацетилхолинэстеразы, антагонисты NMDA-рецепторов, дофаминергические и норадренергические препараты.

Т. Мищенко подчеркнула, что наряду с медикаментозной терапией нейрокогнитивных нарушений важно применять немедикаментозные методы лечения (проведение когнитивных тренингов, ароматерапия, арт-терапия, музыкотерапия, массаж, физические упражнения, психотерапия).

Во время семинара профессор Т. Слободин также представила доклады, посвященные оптимизации менеджмента боли в спине, дифференцированной терапии когнитивных нарушений, нейропротекции при инсульте, рассказав о новых возможностях лечения пациентов с данными патологиями. Мероприятие вызвало большой интерес среди практикующих врачей, подтвердив тем самым актуальность выбранной темы и важность проведения подобных научных семинаров в дальнейшем.

Марина Колесник,
фото автора