Пацієнт із хронічним болем: «чий» він, хто і як має його лікувати?

Оратор акцентував увагу аудиторії не лише на перспективах, а й на проблемах як українського пацієнта із хронічним болем, так і вітчизняного лікаря в лікуванні болю; торкнувся шляхів розв’язання фахових проблем; зупинився на дієвості вже запроваджених технологій лікування болю, зокрема методу кріоаналгезії тощо. «Цей виступ не є рекламою себе як лікарів і наших, часто дуже скромних, можливостей лікування пацієнтів із хронічним болем, — а намаганням на власному досвіді показати проблеми, що виникають у нашій державі у хворого і лікаря у їх прагненні подолати біль», — зауважив професор В. Білошицький, окреслюючи загальнопонятійне коло проблематики боротьби з хронічним болем, і насамперед провів термінологічний водорозділ у міжнародній площині. Так,

• біль — це неприємний сенсорний та емоційний досвід, пов’язаний зі справжнім чи потенційним пошкодженням тканин, або описаний в термінах такого пошкодження (визначення Міжнародної асоціації з вивчення болю — International Association for the Study of Pain);
• медицина болю (pain management) — це медична дисцип­ліна, присвячена діагностиці й лікуванню розладів, пов’язаних з болем, здебільшого із застосуванням інтервенційних технік у лікуванні підгострого, хронічного, персистуючого, невиліковного болю, незалежно або у поєднанні з іншими методами лікування (визначення Національного комітету з розгляду претензій США);
• інтервенційні техніки медицини болю — це мінімально інвазивні процедури, що включають перкутанне прецизійне встановлення голки з введенням ліків у цільові ділянки чи абляцією цільових нервів, а також деякі хірургічні техніки для діагностики та лікування хронічного, персистивного чи невиліковного болю, такі як імплантація інтратекальних інфузійних помп чи спінальних стимуляторів (визначення Дорадчого комітету з оплати за медичні послуги Medicare — Medicare Payment Advisory Committee);
• водночас в Україні медицина болю розглядається як нова галузь медицини, що використовує міждисциплінарний підхід для полегшення страждань і поліпшення якості життя людей, які живуть з хронічним болем; включає індивідуальний підхід, комплексну діагностику, застосування сучасних медикаментозних та інтервенційних засобів; ставить на меті не залишити людину без допомоги.

Класифікація болю за походженням:

• ноцицептивний;
• нейропатичний.

На прикладі болю в нижній частині спини (Bogduk N., 2009):

• ноцицептивний біль у спині;
• соматичний відображений біль;
• корінцевий (радикулярний) біль;
• радикулопатія.

Класифікація болю за тривалістю:

• гострий біль — до 6 тиж;
• підгострий біль — 6–12 тиж;
• хронічний біль — понад 12 тиж.

Ключовим фактором хронізації болю є сенситизація (процес засвоєння інформації, при якому повторення стимулу призводить до прогресуючої ампліфікації відповіді) — як на периферичному, так і на центральному рівнях. А особлива природа хронічного болю полягає в тому, що за тривалістю він перевищує час, необхідний для нормального загоєння тканин; вплив його більший за той, що можна очікувати за даними обстеження чи ступенем ушкодження; він може спостерігатися за відсутності ідентифікованого ушкодження тканин. Таким чином, хронічний біль не є захисним, оскільки не служить біологічній цілі (характерний приклад — хронічний тазовий біль).

Характеризуючи епідеміологічний контекст, вчений відзначив, що хронічний біль є надзвичайно поширеним у сучасному суспільстві. За даними ВООЗ, до 37% людей у розвинутих країнах мають хвороби і стани, пов’язані з хронічним болем. Дослідження, проведені в Європі, показали, що кожна п’ята особа повідомляє про наявність хронічного болю помірної або високої інтенсивності, при цьому у 90% з них біль існує понад 2 роки і в третині випадків не полегшується в результаті лікування. Екстраполяція цих даних у вітчизняну площину може свідчити, що в Україні мільйони людей, переважно працездатного й похилого віку, мають проблеми, пов’язані з хронічним болем.

Проблеми пацієнта з хронічним болем

«Ви не наш пацієнт…» — таку фразу можна нерідко почути від вузького фахівця (ортопеда, нейрохірурга тощо). Ще б пак: не виявлено субстрату для больової реакції — отже, нема що лікувати (чимось нагадує криміналістику: нема тіла — нема вбивства. — прим. авт.). Для наочності професор В. Білошицький навів декілька прикладів за найтиповішими локусами.

Біль у ділянці нижньої частини спини й ноги. Джерелами («генераторами») такого болю можуть бути структури хребта, крижово-клубовий суглоб, кульшовий суглоб або поєднання кількох джерел (наприклад hip spine syndrome).

Біль у ділянці шиї, плечового поясу й руки (cervicobrachial syndrome). Джерела («генератори») болю: структури хребта (шийна радикулопатія), синдром грудного виходу, плечовий суглоб і навколишні м’язи та зв’язки, або поєднання декількох джерел.

У зазначених та інших дотичних випадках симптоми, що є подібними або перекриваються, можуть затримати встановлення правильного діагнозу і відтермінувати відповідне лікування (Buckland A.J. et al., 2017). Для пацієнта з цього випливатимуть негативні результати та невтішні наслідки:

• погіршення якості життя;
• нескінченні мандри по лікарнях та лікарях;
• діагностика й лікування кожним фахівцем з точки зору його вузької спеціальності (часто за правилами лікування гострої патології);
• «недодіагностованість»;
• незастосування сучасних знань, підходів, протоколів і настанов у галузі лікування болю;
• недостатні, неадекватні, несвоєчасні призначення;
• недостатні й незадовільні результати лікування;
• підвищення ризику ускладнень, зокрема контрактур тощо.

У цьому контексті (зокрема, для пошуку об’єктивної відповіді на запитання щодо того, хто ж саме, врешті, має лікувати пацієнта з хронічним болем), вчений-клініцист продемонстрував зарубіжний посібник «Neuromusculosceletal Examination and Assessment. A Handbook for Therapists» (рис. 1) та закликав аудиторію звернути увагу конгруентно на дві речі: 1) на назву книжки і 2) на те, для кого вона призначена. «Нейром’язовоскелетне обстеження та оцінка. Посібник для терапевтів»! В основу цієї назви закладено сучасний (і, зауважимо, опанований в різних наукових установах НАМН Украї­ни — прим. авт.) мультидисциплінарний підхід — фактично, антагоністичний тому однобокому вузькоспеціальному підходу, який сповідували при підготовці вузьких спеціалістів за радянських часів. Адже, за власним спогадом оратора, парадигма інтернатури 1992–1995-х років виглядала умовно так: «Під час консультації вам треба визначити наявність показань до профільної операції. Починаючи самостійну роботу, не хвилюйтеся, якщо ви не можете розібратися у причині скарг хворого. З вас як лікаря-спеціаліста досить висновку: «профільної патології не виявлено».

Рис. 1. Обкладинка книги «Neuromusculosceletal Examination and Assessment. A Handbook for Therapists» (уперше опубліковано в 1997 р.)

«Усі пацієнти наші…» — цю фразу характерніше почути з вуст фахівців первинної та вторинної ланок медичної допомоги: лікаря загальної практики, сімейного лікаря, невролога тощо. Однак, ніде правди діти, і цей «тотально-всеосяжний» формат не надто радує результатами: проблем у пацієнта з хронічним болем не меншає, а багато з них — не дуже відрізняються від розглянутого вище «панспеціалізму»:

• самостійний пошук пацієнтом допомоги;
• відсутність порядку спрямування до фахівців, які лікують хронічний біль, та взагалі інформації про них;
• «недодіагностованість»;
• недостатні, неадекватні, несвоєчасні призначення;
• недостатні й незадовільні результати лікування…

Проблеми лікаря, який лікує пацієнтів з болем

Професор В. Білошицький підкреслив, що історія медицини болю в Україні — це історія зусиль медичної громадськості, а не результат державної політики в сфері охорони здоров’я. Скрізь у світі прямі видатки систем охорони здоров’я, страхових компаній і пацієнтів на лікування хронічного болю налічують мільярди доларів. Не менш, а більш значущими є непрямі втрати, пов’язані з болем, які зумовлені зниженою продуктивністю пацієнтів і членів їх сімей, відсутністю на роботі і, в деяких випадках, неможливістю працювати взагалі (інвалідизацією). Зазначена ситуація зумовила пошук і впровадження нових технологій і методів лікування болю. У розвинених країнах на сьогодні поширюється окрема медична спеціальність «медицина болю», яка застосовує сучасні здобутки науки для боротьби з хронічним болем. На жаль, в Україні ситуація є дуже далекою від сучасного світового рівня, а принципи й технології медицини болю впроваджуються лікарями-ентузіастами лише в деяких установах, зокрема в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України». Отже, лікування хронічного болю в Україні відповідно до сучасних досягнень науки — це результат зусиль ентузіастів, освітніх заходів громадськості (зокрема Української асоціації з вивчення болю), діяльності й допомоги зарубіжних фахівців (В’ячеслава Гасіна, Романа Крегга, Артураса Сіткаускаса та ін.) та вітчизняних благодійників (Вадима Скопиченка, Євгена Пилипенка та ін.).

На думку оратора, одна з основних вітчизняних проблем у розглядуваній царині — де навчитися? Оскільки програм комплексного навчання лікуванню болю в «офіційних структурах», зокрема у закладах вищої медичної освіти, не передбачено, основними освітніми джерелами слугують наукова література (для тих, хто має доступ до журналів), стажування за кордоном (для тих, хто сам знайде таку можливість), освітні заходи під егідою профільних асоціацій, певні інтернет-ресурси. Друга проб­лема — обладнання: за рідкісним винятком, більшість лікарів-алгологів в Україні працюють на вживаному обладнанні, самостійно придбаному чи подарованому зарубіжними колегами.

Серед шляхів розв’язання нагальних проблем було названо інтеграцію питань лікування болю в програми підготовки студентів медичних ВНЗ, а у перспективі — запровадження в Україні спеціалізації «Медицина болю» (із включенням до номенклатури лікарських спеціальностей). «На сьогодні впровадження сучасних методів лікування хронічного болю в українську медичну практику може бути ініціативою НАМН України», — переконаний доповідач.

Стан медицини болю в Україні

У рамках доповіді професор В. Білошицький відзвітував про результати роботи групи лікування хронічного болю за 2018 р. Згідно із Положенням про групу лікування хронічного болю, затвердженим наказом директора Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України від 30 березня 2016 р., група не є штатним підрозділом інституту: її співробітники (персональний склад — В.В. Білошицький, Р.Б. Ганем, Я.В. Цимбалюк) виконували функціональні обов’язки в інших підрозділах інституту. З огляду на необхідність суміщувати діяльність в групі (у вільний від основних обов’язків або позаробочий час) з роботою в інших підрозділах; відсутність прикріпленого середнього та молодшого персоналу; необхідність опанування нових інтервенційних методик лікування, багато з яких в Україні не виконувалися або виконувалися в обмежених обсягах і навчання яким не проводиться, — діяльність групи у попередні роки було охарактеризовано як «робота в начальному режимі». Однак лише упродовж 2018 р. було проконсультовано 1506 пацієнтів (у тому числі завдяки налагодженій співпраці з консультативною поліклінікою інституту), а також опановано й впроваджено низку найсучасніших лікувальних та діагностичних методик (табл. 1).

Інтратекальне введення лікарських засобів

базується на імплантації помпи з фіксованою (постійною) швидкістю інфузії та різними об’ємами резервуару. Беззаперечна перевага інтратекального шляху доставки — застосування незіставно нижчих доз анальгетичних препаратів з відповідно меншою кількістю побічних ефектів (табл. 2).

За даними вчених-клініцистів відділення анестезіології медичного факультету Університету Вашингтона у Сент-Луїсі, штат Міссурі, США (Department of Anesthesiology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA), та відділення анестезіології та невідкладної терапії медичного факультету Університету Джона Хопкінса, Балтимор, штат Меріленд, США (Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA), — імплантація інтратекальної помпи й адекватне знеболення в онкологічних пацієнтів з очікуваною тривалістю життя 6 міс дозволяють продовжити життя ще на 6 міс (Bottros M.M., Christo P.J., 2014).

Кріоаналгезія

Наприкінці 2018 р. в Інституті нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України доктор Артурас Сіткаускас, завідувач відділення нейрохірургії й болю Балтійсько-американської клініки, нейрохірург Університетської лікарні Вільнюського університету (Вільнюс, Литва), провів для нейрохірургів лекцію та майстер-клас, під час яких було здійснено перші в нашій країні втручання на основі сучасної технології «Кріоаналгезія». Кріоаналгезія набуває дедалі більшої популярності в країнах Європейського Союзу як малоінвазивна (малотравматична) процедура, що рекомендована переважно в тих випадках, коли класичні методи виявилися неефективними. Цей інноваційний метод полегшення болю використовує процес аналгезії, під час якого кристали льоду, створені кріохірургічною системою, руйнують чутливі нервові волокна, які передають больові імпульси. Але кріоаналгезія не пошкоджує нерви незворотньо, тому нервові тканини можуть повільно регенерувати. Спікер висловив сподівання, що перше в Україні застосування кріоаналгезії стане поштовхом, щоб у майбутньому допомагати багатьом українським пацієнтам, зокрема пораненим військово­службовцям, що мають больові синдроми, відновлювати праце­здатність і швидше повертатися до активного життя.

Спінальна нейростимуляція

Нейростимуляція — це вплив слабкоімпульсного електричного струму на структури периферичної і центральної нервової системи. Теоретичні основи застосування нейростимуляції у лікуванні болю було закладено теорією воротного контролю (Melzak R., Wall P.D., 1968), піввіковий ювілей якої відзначали минулого року: якщо інтенсивність сенсорної імпульсації перевищує інтенсивність больової, «ворота» в спинному мозку закриваються, попереджаючи надходження больових імпульсів у головний мозок. Електрод, встановлений біля задніх стовпів спинного мозку, стимулює нер­вові волокна, що гальмують біль, заміщаючи біль відчуттям поколювання (парестезіями). Серед різновидів нейростимуляції: електростимуляція периферичних нервів (PNS), корінців і спинного мозку (SCS), головного мозку (глибинних структур або кори). Мета операції спінальної нейростимуляції (Spinal Cord Stimulation — SCS) при нейропатичному болю — встановити електроди таким чином, щоб викликати парестезії у соматомах, в яких пацієнт відчуває біль.

Коло основних показань до нейростимуляції є широким:

• нейропатичний біль: синдром «оперованого хребта» (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS, або постламінектомічний синдром); комплексний регіонарний больовий синдром (КРБС) I і II типів; болісні радикулопатії у поєднанні з болем у попереку або без; діабетична нейропатія; постгерпетична невралгія; нейропатичний біль, зумовлений ушкодженням одного або декількох периферичних нервів;
• ішемічний біль: рефрактерна стенокардія; судинна патологія — критична ішемія нижніх кінцівок, що супроводжується сильним болем (хвороба Рейно, облітеруючий ендартеріїт);
• деаферентаційний біль: біль в культі; фантомний біль; біль внаслідок травми хребта; стенози спинномозкового каналу; каузалгії.

Основне показання до SCS — біль: тяжкий (від 5 балів за візуальною аналоговою шкалою — ВАШ), хронічний (тривалість понад 6 міс), рефрактерний (фармакорезистентний), нейропатичний. Клінічна характеристика нейропатичного болю:

• підгострий або хронічний перебіг,
• неефективність анальгетиків,
• супутні вегетативні розлади,
• супутні моторні порушення;
• сенсорні порушення:
• гіпералгезія (первинна, вторинна),
• алодинія,
• гіперпатія,
• больова анестезія.

Підтвердження діагнозу нейропатичного болю базується на результатах клінічного огляду, використанні опитувальників і тестів (ВАШ, DN4), даних електрофізіологічної діагностики (QST). Серед прикладів нейропатичного болю було названо радикулопатії, синдром оперованого хребта (FBSS, постламінектомічний синдром), КРБС I і II типу, діабетичну полінейропатію, посттравматичні невралгії, постопераційний біль, тунельні нейропатії, токсичні полінейропатії, тригемінальну невралгію.

Нейростимуляція проходить в 3 етапи: 1) відбір пацієнтів: з’ясовуються наявність показань (підтверджений діагноз, неефективність/недоцільність інших методів) та відсутність протипоказань до SCS; 2) імплантація: імплантація електродів, тестовий період (підбір оптимальних параметрів, визначення ефективності), імплантація самого нейростимулятора; 3) програмування: підбір індивідуальної програми стимуляції, коригування фармакотерапії, подальше спостереження.

Серед переваг методу SCS доповідач зазначив високу ефективність, доведеність, збереження результатів у довгостроковому періоді, зменшення прийому лікарських засобів, оборотність методу та його коригованість, мінімальна інвазивність та тестованість. Водночас, як і будь-який інший метод лікування, SCS не позбавлена побічних ефектів та ускладнень, які можуть мати хірургічний генез або стосуватися системи нейростимуляції. Пацієнти в загальному ослабленому стані мають вищий ризик хірургічних ускладнень: інфекція в ділянці імплантації, гематома, епідуральна геморагія, підтікання ліквору, біль та/або дискомфорт, серома або ерозія в місці імплантації нейростимулятора. Натомість серед ускладнень, пов’язаних із системою нейростимуляції, найчастіше відмічають несправність або раннє виснаження батареї стимулятора; міграцію електрода або нейростимулятора; коротке замикання, обрив електрода/подовжувача або слабке з’єднання в ланцюзі. При цьому пацієнт може відчувати втрату знеболювального ефекту; припинення стимуляції або несподівані зміни її характеру, описувані пацієнтами як «шок» або «удар струмом»; алергічну реакцію або імунну відповідь на імплантовані компоненти. Втім, переважна більшість ускладнень належить до техногенних і легко усувається перепрограмуванням або заміною компонентів системи.

«SCS є одним із методів лікування нейропатичного болю. Перше і головне — правильне консервативне лікування нейропатичного болю (антидепресанти й антиконвульсанти). При неефективності консервативного лікування протягом 6 міс можна обговорювати питання про нейростимуляцію. Друге і також головне — повторні операції (на хребті, зсічення рубців і т.п.) не вирішують проблеми нейропатичного болю. У таких випадках замість реоперацій варто розглянути питання щодо нейростимуляції», — застеріг науковець (рис. 2).

Рис. 2. SCS. Пацієнт К., 49 р.: синдром оперованого хребта; стан після багаторазових оперативних втручань з приводу хребетно-спинномозкової травми поперекового відділу хребта, перелому L3 хребця; радикулопатія корінців кінського хвоста; хронічний нейрогенний больовий синдром (за В.В. Білошицьким, 2019)

Розповсюдження передового досвіду

Поряд з інтенсивним науково-лікувальним навантаженням групою ведеться активна науково-інформаційна та навчальна робота з метою впровадження в українську медичну практику сучасних підходів і методів лікування болю. Так, упродовж 2018 р. зроблено доповіді та прочитано лекції з різних аспектів медицини болю в рамках таких заходів:

• Winter Pain Symposium (Вінниця, 17 лютого 2018 р.);
• Зимня школа Української асоціації з вивчення болю (УАВБ) з болю (Яремче, 21–23 лютого 2018 р.) — 2 доповіді;
• 10-й Британсько-український симпозіум з анестезіології та інтенсивної терапії (Київ, 18–21 квітня 2018 р.) — 2 доповіді;
• 3-й Український медичний фестиваль (UMF3) (Київ, 19 травня 2018 р.);
• 3^rd Eastern-European Pain Congress (Київ, 7–9 червня 2018 р.) — 2 доповіді;
• Конференція «Менеджмент пацієнтів з больовими синдромами на межі медичних практик з ортопедії, неврології і нейрохірургії» (ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», 19 листопада 2018 р.);
• Симпозіум Pain Control Української асоціації з вивчення болю (УАВБ) (Київ, 25 листопада 2018р.);
• Лекція для сімейних лікарів, терапевтів і неврологів міст Бровари та Бориспіль «Діагностика й лікування мігрені (головний біль у практиці сімейного лікаря та невролога)» (Броварська ЦРЛ, 20 грудня 2018 р.);

проведено майстер-класи з ботулінотерапії в лікуванні хронічної мігрені:

• 17 лютого 2018 р. — Winter Pain Symposium (Вінниця);
• 13 квітня 2018 р. — ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»;
• 9 червня 2018 р. — 3^rd Eastern-European Pain Congress (Київ);
• 3 серпня 2018 р. — ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»;
• 29 вересня 2018 р. — приватна клініка MedClinic;
• 19 жовтня 2018 р. — Конференція «Менеджмент пацієнтів з больовими синдромами на межі медичних практик з ортопедії, неврології і нейрохірургії» (ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України»);
• а також майстер-клас (кадавер-курс) «Демонстрація інтервенційних технік медицини болю: каудальні та інтерламінарні епідуральні ін’єкції» в рамках 10-го Британсько-українського симпозіуму з анестезіології та інтенсивної терапії (Київ, 20 квітня 2018 р.).

Наостанок професор В. Білошицький окреслив перспективи впровадження нових методів лікування болю у 2019 р.:

• наявні необхідні підготовка та технічні можливості (відповідний програматор придбаний відділенням нейротравми за позабюджетні кошти) для проведення в 2019 р. першої в Україні імплантації інтратекальної помпи (у рамках Пілотного проекту);
• імплантація програмованих нейростимуляторів для хронічної електростимуляції спинного мозку (у рамках Пілотного проекту);
• широке впровадження технології «Кріоаналгезія» після придбання обладнання відповідною страховою компанією;
• доклінічне (в експерименті) і клінічне випробування нейро­стимулятора вітчизняного виробництва для електростимуляції спинного мозку при тяжких больових синдромах;
• фундаментальне (експериментальне) дослідження з вивчення механізмів дії електростимуляції спинного мозку при хронічному нейропатичному больовому синдромі — спільно з Інститутом фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України та Університетом Міннесоти.

Розгляд цих та інших напрямів медицини болю невдовзі буде поглиблено і розширено у рамках Міжнародної конференції «Інтервенційне лікування болю» (Київ, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», 16–17 травня 2019 р.), до участі в якій професор В. Білошицький люб’язно запросив усіх присутніх, а до тісної колегіальної співпраці — фахівців інших спеціальностей: «Наукові установи НАМН України, зокрема Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова, повинні стати піонерами в розвитку цього перспективного медичного й наукового напрямку в державній системі охорони здоров’я. Передумовою успіху є мультидисциплінарний підхід», — підсумував експерт.

Члени Президії НАМН України виявили неабияку зацікавленість в отриманій інформації. Доповідь викликала жваву дискусію навколо проблематики болю, що є одним із центральних питань охорони здоров’я — незалежно від того, де він виникає і що його спричиняє. У науковому обговоренні присутні дійшли згоди, що відповідні дослідження мають продовжуватися на засадах міждисциплінарного підходу: до співпраці слід залучати лікарів широкого профілю та фахівців вузьких спеціальностей, в тому числі й зарубіжних спеціалістів.

Пилип Снєгірьов,
фото автора