Анализ некоторых основополагающих принципов реабилитации больных с последствиями инсультов на основе научно-доказательной практики

Введение

Медицинская реабилитация становится все более важной и востребованной отраслью современной медицины.

Реабилитация — это комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма, повышение качества жизни, социальной реадап­тации пациента и нейтрализации факторов риска заболевания.

Особенно важна и показательна роль реабилитации пациентов с церебральной и сердечно-сосудистой патологией, занимающих первое место в структуре заболеваемости населения Украины и обусловливающих 63% всех летальных исходов и ⅓ случаев инвалидности (Зозуля І.С. та співавт., 2006).

Вопросами реабилитации больных с инсультами занимались многие отечественные врачи и исследователи (Пелех Л.Е., 1979; Козявкін В.І., Волошин Б.Д., 2004; Зозуля І.С. та співавт., 2006; Самосюк И.З. и соавт. (ред.), 2010). Несмотря на их значительный вклад в развитие и пропаганду реабилитации в Украине, она еще не получила должного признания и места в ряду других медицинских дисциплин по сравнению со многими странами Европы, а также Канадой и США.

Подготовка специалистов и разработка эффективных стандартов — одна из актуальных задач медицинской реабилитации в Украине (Самосюк И.З. и соавт. (ред.), 2010).

В последние годы в развитии медицины и системы здравоохранения в целом значительно возросла роль научно-доказательной практики (НДП) (еvidence-based practice), которая стала «мантрой», основной доктриной современной медицины.

Цель НДП — улучшить результаты диагностики и лечения, а также снизить финансовые затраты, что во многих случаях диктуется и требуется страховыми медицинскими компаниями. Evidence-based practice предполагает и рекомендует основывать лечение больных на базе данных стандартов, полученных в результате наиболее достоверных, качественных научных и экспериментальных исследований, подтверждающих наиболее эффективный подход, способ и метод лечения.

В рейтинге этих исследований первое место занимает системный обзор рандомизированных, двойных слепых и плацебо-контролируемых испытаний. Последние места занимают: информация, полученная от больных, описание отдельных клиничес­ких случаев и мнение экспертов (из-за значительного плацебо-эффекта).

Использование НДП в медицинской реабилитации помогает реализовать результаты научных исследований и воплотить их в практику с целью улучшения и оптимизации организации, обслуживания и лечения больных.

Данная статья посвящена анализу некоторых основополагающих принципов реабилитации больных с последствиями инсультов на основе НДП.

Объект и методы исследования

Первым шагом в нашей работе было изучение обзора литературы по реабилитации больных с последствиями инсультов и критический анализ научно-исследовательских доказательств. С этой целью проведен обширный поиск в литературе с использованием множества баз данных (MEDLINE, EMBASE, SCI и др.) за 1970–2007 гг.

Рассматривали как проспективные, так и ретроспективные, а также экспериментальные исследования. Кроме того, включали исследования, цитированные из обзорных и избранных статей. После того, как каждое цитирование было идентифицировано посредством поиска литературы, все статьи, посвященные лечению, считали пригодными для включения в следующий этап анализа.

Два исследователя, каждый из которых не знал результатов другого, делали обзор каждой статьи независимо друг от друга. В случае различия между ними оценка, предоставленная третьим экспертом, была решающей.

Процесс обзора состоял из двух частей. Первая часть заключалась в сборе данных, относящихся к изучению методологии, идентификации измерений исходов результатов и окончательных заключений. Вторая часть включала распределение подсчета очков рейтинга качества. Инструментом, выбранным для этой цели, была шкала базы данных физиотерапии (Physiotherapy Еvidence Database — PЕDro scale), разработанная Центром доказательной физиотерапии (Centre of Evidence-Based Physiotherapy — CEBP) (Австралия) с целью получения доступа к библиографическим источникам и рефератам произвольно выбранных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и состоит из 10 пунк­тов для оценки качества испытания.

Определение уровней доверия или качества доказательств

Уровень 1а (высший или убедительный) — определения подтверждены результатом ≥2 РКИ не менее чем удовлетворительного качества по шкале PЕDro.

Уровень 1b (средний) — определения подкреплены единственным РКИ удовлетворительного качества.

Уровень 2 (ограниченный) — определения подкреплены не менее чем одним нерандомизированным контрольным испытанием, исследованием групп и т.п.

Уровень 3 (консенсус) — наличие доказательств соглашения группы экспертов относительно способа и метода лечения.

Уровень 4 (противоречивый) — разногласие между данными не менее двух РКИ или противоречивые результаты одного РКИ, заключение основано на результатах большинства исследований, если исследование с противоречивыми результатами было невысокого качества.

Результаты и их обсуждение

На основе полученных данных проведен анализ некоторых основных принципов реабилитации больных с последствиями инсультов.

1. Ранняя оценка реабилитации

К сожалению, эффективность ранней реабилитации (в первые 10 дней от начала инсульта) недостаточно изучена: получены ограниченные доказательства того, что раннее начало реабилитации непосредственно приводит к улучшенным функциональным результатам (Paolucci S. et al., 2000). Клинически преимущества раннего начала реабилитации не установлены, а с этической точки зрения такое исследование осуществить трудно. Тем не менее, данные экспериментальных исследований на животных подтверждают необходимость и эффективность ранней и интенсивной программы реабилитации (Barbay S. et al., 2001).

Рекомендация: всех больных с инсультом следует обследовать относительно их реабилитационных потребностей и возможностей в течение 2 дней с момента обращения. При необходимости продолжать наблюдение не менее 1 раза в неделю до тех пор, пока не будет принято решение в отношении показаний для реабилитации или отказ при наличии противопоказаний.

2. Специализированная междисциплинарная реабилитация

Междисциплинарная реабилитация больных с последствиями инсульта должна проводиться группой (командой) различных медицинских специалистов, которые регулярно координируют свои действия и используют свой разнообразный опыт в работе для достижения общей цели.

Получены убедительные доказательства того, что междисциплинарная реабилитация приводит к улучшенным функцио­нальным результатам по сравнению с обычным уходом, обеспечиваемым в общей медицинской палате или дома. Такие функциональные улучшения сохраняются в течение длительного времени (>1 года). Междисциплинарная реабилитация больных с с последствиями тяжелых инсультов способствует снижению смертности по сравнению с обычным уходом (Ronning O.M., Guldvog B., 1998).

Рекомендация: после установления необходимости проведения реабилитации при условии стабильности состояния пациента рекомендовано немедленное начало проведения междисциплинарной реабилитации с участием специалистов различных профилей, специализирующихся в первую очередь в реабилитации больных с последствиями инсульта.

3. Интенсивность реабилитационного лечения

Получены убедительные доказательства того, что повышение интенсивности лечения приводит к улучшению функционального состояния пациентов в более короткие сроки. Наиболее впечатляющие результаты при возрастании интенсивности реабилитационной программы демонстрируют пациенты с речевыми расстройствами (афазиями).

Доказательства того, что реабилитационные мероприятия, проведенные более интенсивно за короткий период являются эффективными по стоимости, ограничены (Kalra L., 1994).

Рекомендация: лечение больных с последствиями инсульта на начальном, стационарном этапе реабилитации должно быть оптимальным по интенсивности. Комплексная реабилитация должна включать лечебную физическую физкультуру, трудовую терапию, физиотерапию и программы по восстановлению речи продолжительностью как минимум по 2 ч 5 раз в неделю.

При необходимости в программу реабилитации можно включать дополнительные методы (психотерапию, рефлексотерапию и др.).

4. Полезность амбулаторного лечения

Получены средней силы доказательства того, что проведение реабилитации в амбулаторных условиях способствует улучшению результатов лечения по сравнению с традиционным уходом в течение короткого срока (Werner R.A., Kessler S., 1996) и противоречивые доказательства преимуществ амбулаторного реабилитационного лечения при больнице или в домашних условиях (Young J.B., Forster A., 1992; Gladman J.R., Lincoln N.B., 1994; Basket J.J. et al., 1999).

Рекомендация: неотъемлемой частью реабилитационного процесса должно быть продолжение его в амбулаторных условиях после выписки из стационара.

5. Социальная защита и эмоциональная поддержка

Получены средней силы доказательства того, что отлаженные социальные программы, особенно в сочетании с эмоциональной поддержкой родных и близких способствуют улучшению результатов реабилитации (Friedland J.F., McColl M., 1992; Glass T.A., Maddox G.L., 1992; Glass T.A. et al., 1993; Knapp P., Hewison J., 1998).

Рекомендация: социальные системы защиты, эмоциональная поддержка, советы и рекомендации должны предоставляться больным и родственникам во время и после выписки из стационара.

6. Вторичная профилактика

Инсульт сам по себе является значительным фактором риска развития последующих инсультов. Больные, перенесшие инсульт, в 5 раз чаще подвержены риску получить его вновь (Goldberg G., Berger G.G., 1988). В течение 2 лет после инсульта риск его рецидива составляет 25%, 5 лет — до 40% у выживших при первичном инсульте или ишемической атаке.

Двое из трех больных с повторным инсультом поступают в лечебное учреждение; приблизительно одно из четырех поступлений в лечебное учреждение по поводу инсульта является рецидивом.

Лечение основных предрасполагающих состояний и основных факторов риска развития инсульта (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, нарушения сердечного ритма) являются неотъемлемой частью реабилитации.

В основе профилактики инсультов — здоровый образ жизни, регулярные занятия физическими упражнениями, отказ от курения, поддержание нормальной массы тела (Logan P.A. et al., 1997).

Успешная длительная вторичная профилактика инсульта помогает сохранить восстановленные функции и снизить риск рецидива (Goldberg G., Berger G.G., 1988).

Рекомендация: вторичную профилактику инсульта следует рассматривать как неотъемлемую часть процесса реабилитации, настолько же важную, как восстановление двигательных функций и возобновление функциональных навыков.

Заключение

Анализ основополагающих принципов медицинской реабилитации больных с последствиями инсультов, представленный в данной работе, основан на строгом научно-доказательном обзоре литературы. Приведенные рекомендации предполагают необходимость придерживания и воплощения в практическую деятельность основополагающих принципов реабилитации больных с последствиями инсультов. Данное исследование подтверждает важность и необходимость дальнейшего развития и совершенствования медицинской реабилитации в Украине.

Литература

• Зозуля І.С., Боброва В.І., Зозуля А.І. (2006) Невідкладна медична допомога у разі гострої цереброваскулярної недостатності. Ваше здоров’я, 24: 14.
• Козявкін В.І., Волошин Б.Д. (2004) Метод проф. В. Козявкіна. Система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації. Блок кінезотерапії. Міжнародна клініка відновного лікування, Труcкавець, 126 с.
• Самосюк И.З., Козявкин В.И., Лобода М.В. (ред.) (2010) Медицинская реабилитация постинсультных больных. Здоров’я, Киев, 424 с.
• Пелех Л.Е. (1979) Пути повышения эффективности лечебных мероприятий (сборник трудов). Москва, 100 с.
• Barbay S., Plautz E., Friel K.M. et al. (2001) Delayed rehabilitative training following a small ischemic infarct in nonhuman primate primary motor cortex. Soc. Neurosci. Abstr., 27: 931.
• Basket J.J., Broad J.B., Reekie G. et al. (1999) Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clin. Rehabil., 13(1): 23–33.
• Friedland J.F., McColl M. (1992) Social support intervention after stroke: results of a randomized trial. Arch. Phys. Med. Rehabil., 73(6): 573–581.
• Gladman J.R., Lincoln N.B. (1994) Follow-up of a controlled trial of domiciliary stroke rehabilitation (DOMINO Study). Age Ageing, 23(1): 9–13.
• Glass T.A., Maddox G.L. (1992) The quality and quantity of social support: stroke recovery as psycho-social transition. Soc. Sci. Med., 34(11): 1249–1261.
• Glass T.A., Matchar D.B., Belyea M., Feussner J.R. (1993) Impact of social support on outcome in first stroke. Stroke, 24(1): 64–70.
• Goldberg G., Berger G.G. (1988) Secondary prevention in stroke: a primary rehabilitation concern. Arch. Phys. Med. Rehabil., 69(1): 32–40.
• Kalra L. (1994) The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery from stroke. Stroke, 25(4): 821–825.
• Knapp P., Hewison J. (1998) The protective effects of social support against mood disorder after stroke. Psychol. Health Med., 3: 275–283.
• Logan P.A., Ahern J., Gladman J.R., Linkoln N.B. (1997) A randomized controlled trial of enhanced Social Service occupational therapy for stroke patients. Clin. Rehabil., 11(2): 107–113.
• Paolucci S., Antonucci G., Grasso M.G. et al. (2000) Early versus delayed impatient stroke rehabilitation: a matched comparison conducted in Italy. Arch. Phys. Med. Rehabil., 81(6): 695–700.
• Ronning O.M., Guldvog B. (1998) Outcome of subacute stroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Stroke, 29(4): 779–784.
• Werner R.A., Kessler S. (1996) Effectiveness of an intensive outpatient rehabilitation program for postacute stroke patients. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 75(2): 114–120.
• Young J.B., Forster A. (1992) The Bradford community stroke trial: results at six months. BMJ, 304(6834): 1085–1089.

Адрес для переписки:
Марчук Юрий Семенович
03107, Киев, ул. Дорогожицкая, 9
НМАПО им. П.Л. Шупика
E-mail: [email protected]