У цій публікації ми пропонуємо до уваги читачів матеріали другого розділу круглого столу, який мав назву «Медична реформа в деталях». Доповідь «Лікар загальної практики — сімейний лікар та групова лікарська практика в центрах ПМСД — основа національної системи первинної медичної допомоги в Україні» представила Лариса Матюха, президент Української асоціації сімейної медицини, член Всесвітньої організації сімейних лікарів та викладачів сімейної медицини (WONCA), завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, член президії Національної лікарської ради, член УМЕС.
Роль сімейної медицини в системі охорони здоров’я
Доповідач нагадала, що сімейна медицина — це медична спеціальність, яка забезпечує безперервну та всеосяжну допомогу здоровому населенню, пацієнтам та їх сім’ям незалежно від статі і віку, вирішує також і соціальні питання, є представником пацієнта на всіх етапах надання медичної допомоги. Одиницею впливу лікаря — спеціаліста з сімейної медицини є сім’я, з якою він будує тривалі стосунки (ВООЗ,1978).
Основні риси загальної практики — сімейної медицини:
- доступність;
- безперервність;
- всебічність;
- профілактична спрямованість;
- повсюдність (на роботі, вдома);
- поліпрофільність (допомога при основних хворобах, з народження — до смерті, при гострій і хронічній патології, чоловікам, жінкам, дітям);
- диференціація від спеціалізованої медичної допомоги;
- координація «маршруту» пацієнта;
- залучення пацієнтів до прийняття рішень і до медичної допомоги (пацієнторієнтована допомога).
Доказовий менеджмент показав, що збільшення кількості сімейних лікарів на 1 особу на 10 тис. населення через 7–8 років зумовлює зниження смертності у популяції на 5,3–9,5%. Зв’язок зберігається навіть після врахування соціодемографічних і соціоекономічних факторів.
Занепокоєння щодо перебігу медичної реформи від Уряду
Водночас Л. Матюха висловила глибоке занепокоєння з приводу порушення наступності державної політики охорони здоров’я, гальмування діалогу держави з професійною спільнотою, що знижує ефективність та підвищує ризики впровадження реформи. Було наведено декілька меседжів на підтвердження цих слів.
Перше: сьогодні відбуваються складні процеси в системі охорони здоров’я, не завжди зрозумілі медичній громаді і пацієнтам, з руйнацією і негативних, і, на жаль, багатьох позитивних напрацювань, пацієнт і лікар виявилися заручниками ситуації.
Добре навчений, оснащений і мотивований сімейний лікар відповідно до своїх компетенцій більш вигідний державі, ніж спеціаліст вузького профілю на первинній ланці, бо може провести неврологічну діагностику, подивитися вухо і виміряти внутрішньоочний тиск, зробити первинну обробку рани. Отже, скеровує він на другий рівень набагато меншу кількість пацієнтів, тож зменшаться потреби у стаціонарній допомозі, й ефективнішою стане «первинка». У нормативах МОЗ ще є таке, що і терапевт, і педіатр і будь-який спеціаліст може працювати на рівні первинної медичної допомоги (ПМД) — для асоціації незрозумілий такий менеджмент.
Друге: у гонитві за деклараціями лікар не встигає надати необхідну допомогу, тому що має постійно звітувати перед начальством, скільки ж він підписав.
Сьогодні між лікарями є нездорова конкуренція за дітей, осіб похилого віку, бо при оплаті таких пацієнтів застосовують мотивуючі коефіцієнти (лікар отримує за таких пацієнтів більше грошей — прим. ред.). Збирати вершки з популяції — це не стимулювання.
Третє: вже зараз ми стикаємося з прикладами, коли звільняють медпрацівника або один медик виживає іншого в боротьбі за пацієнтів. Переконані, що крім конкуренції і ринку слід будувати стосунки між лікарями у вигляді співпраці в інтересах пацієнта і системи охорони здоров’я загалом.
Четверте: у 50–60 роки минулого століття на заході працювали в основному монопрактики, з часом вони задовольняли до 70–80% медичних потреб пацієнтів, зараз в розвинених країнах надається перевага великим практикам, об’єднаним у центри, трасти, які обслуговують 200–250 тис. населення, у складі яких є амбулаторії з груповою практикою сімейних лікарів, кожен з яких має додатково поглиблені компетенції з однієї або декількох більш вузьких спеціальностей і в разі потреби дає консультації з питань ЛОР, акушерства та ін. Тому такі практики забезпечують вже понад 90% потреб пацієнтів. Ми відразу в 2011 р. концентрували ПМД в центрах загальної практики — сімейної медицини (ЗПСМ), зараз є тенденція до розпорошення, і не хотілося б повертатися в минуле.
Доповідач також навела слова з виступу Маргарет Чен, екс-генерального директора ВООЗ, на конференції WONCA у Празі у 2013 р. «Зростаюча важливість сімейної медицини»: «…Система охорони здоров’я, в якій хребтом є первинна ланка, а cімейні лікарі — її основою, демонструє найкращі показники здоров’я, найнижчу вартість і найбільшу задоволеність кориcтувачів».
Екстрена медична допомога — шляхи виходу із кризи
Про шляхи виходу із кризи екстреної медичної допомоги розповіла Наталія Стахова, член Всеукраїнської асоціації працівників екстреної (швидкої) медичної допомоги та медицини катастроф. За її словами, вся медична спільнота стурбована гучними заявами керівництва МОЗ України щодо реформування системи екстреної медичної допомоги в Україні, які не мають під собою економічного та соціального підґрунтя.
В Україні вже стартувала реформа екстреної (швидкої) медичної допомоги з 2012 р. з прийняття Закону України «Про екстрену медичну допомогу» та низки підзаконних актів. Вдалося вирішити цілий ряд питань, які суттєво впливають на роботу служби екстреної (швидкої) медичної допомоги в Україні: служба структурована, централізована та чітко знає свої завдання і функції, в областях почали вводитися в дію єдині автоматизовані оперативно-диспетчерські служби, бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги повністю укомплектовані медичними виробами, медикаментами. Значно покращилося оснащення медичною апаратурою, оновлювався парк санітарних автомобілів, внесені зміни в умови оплати праці працівників, покращилася і підготовка кадрів. Суспільство отримало гарантоване право на безкоштовну, професійну, своєчасну й якісну екстрену (швидку) медичну допомогу на догоспітальному етапі. За результатами опитування соціологічною групою «Рейтинг» щодо оцінки медичної сфери в Україні, лікарю екстреної медичної допомоги довіряють 68% населення, і це найвищий рейтинг серед усіх фахівців медичної галузі.
Робота лікарем в екстреній медичній допомозі — це певна школа, де можна за короткий час стати професіоналом, який здатний у будь-якій ситуації діяти швидко, впевнено, рішуче. Він повинен мати бажання допомагати людям, готовність до виправданого ризику, відповідальність, витривалість.
Лікар екстреної медичної допомоги — фахівець, який буде затребуваний у всі часи, адже у критичних ситуаціях від його швидкого і правильного встановлення діагнозу, прийнятого рішення часто залежить життя людини. У нього немає часу на ретельне обстеження, консультації з колегами та аналізи.
Наразі очільники МОЗ України замість того, щоб удосконалювати та розвивати службу, нав’язують суспільству зовсім іншу (парамедичну) систему надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі. Ліквідувавши цілісну напрацьовану систему, в якій працюють висококваліфіковані, віддані своїй справі професіонали, чиновники, які далекі від реалій життя, елементарно не уявляють, до яких наслідків це призведе.
На які демографічні показники в Україні ми сподіваємося в майбутньому?! В Україні не закінчена реформа ПМД та й взагалі не сформований інститут сімейного лікаря, і тому в інтересах здоров’я і життя пацієнтів, особливо в сільській місцевості, медичні працівники бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги вимушені виконувати інколи і функції колег з первинки.
Не відкриті відділення невідкладної медичної допомоги в багатопрофільних лікарнях, які, до речі, передбачені Законом України «Про екстрену медичну допомогу».
Не сформована мережа лікарень інтенсивного лікування та не визначена їх структура.
Намагання МОЗ України обґрунтувати впровадження реформи перевагою догоспітальної над госпітальною летальністю постраждалих в дорожньо-транспортних пригодах в Україні вказує на низький професійний рівень чиновників щодо аналізу медичної статистичної інформації, оскільки догоспітальна летальність в Україні обраховується як госпітальна в Європі та США.
На відміну від європейських країн, в Україні не впроваджена чітка і дієва система домедичної підготовки водіїв і поліцейських з надання домедичної допомоги потерпілим внаслідок дорожньо-транспортних пригод, і ніхто не контролює наявність у транспортних засобах спеціальних медичних аптечок, їх укомплектування.
Введення спеціальності «парамедик» суттєво підриває імідж медичного працівника, посилює кадровий дефіцит як лікарів, так і фельдшерів з медицини невідкладних станів, що призводить до кадрового колапсу в системі й аж ніяк не покращує своєчасність та якість надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі, а призводить до повної руйнації системи екстреної медичної допомоги в Україні.
Ми підтримуємо реформи екстреної медичної служби, але не в такому вигляді і не в тій послідовності, як нам пропонує МОЗ України.
Пропозиції
Неодноразово після спільних нарад з керівниками центрів, засідань Всеукраїнської асоціації працівників швидкої/невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф направляли свої пропозиції до МОЗ щодо покращання роботи екстреної медичної служби в Україні, але, на жаль, їх не враховують.
Перш за все, це забезпечення виконання Закону України «Про екстерну медичну допомогу», припинення нав’язування «парамедичної» системи надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі.
Слід підвищити тарифну сітку заробітної плати медичним працівникам.
Також варто переглянути розмір доплат та надбавок працівникам центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.
Враховуючи дефіцит та постійну плинність кадрів, рекомендуємо розробити та встановити місцеві матеріальні стимули в оплаті праці працівників системи екстреної медичної допомоги.
Укомплектувати штати центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф відповідно до затверджених нормативів.
Забезпечити придбання спеціального робочого одягу та взуття для працівників системи екстреної медичної допомоги.
Забезпечити придбання комплектів радіостанцій, електрокардіографів з функцією телеметрії, скриньок для медикаментів, обладнання для навчально-тренувальних центрів.
Привести приміщення структурних підрозділів центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф у відповідність із Державними будівельними нормами України.
Служба екстреної медичної допомоги виступає за медичну реформу — системну, професійну, безпечну для кожного українця, зрозумілу та підтриману народом України.
Виключно народ України вправі визначати, якою повинна бути Національна система охорони здоров’я! Водночас ми вважаємо обов’язковим спиратися на вітчизняний позитивний досвід, знання та принципи Всесвітньої організації охорони здоров’я, Висновки Європейської хартії пацієнтів (ЄС, Рим, 2002), Угоду про асоціацію України з ЄС, зазначила Н. Стахова.
Національна система охорони здоров’я в контексті національної безпеки
Про деякі аспекти стратегії побудови національної системи охорони здоров’я в контексті національної безпеки України розповів Всеволод Стеблюк, заступник начальника Української військово-медичної академії (з клінічної роботи), полковник медичної служби, доктор медичних наук, професор, член УМЕС, заслужений лікар України, Герой України.
Доповідач підкреслив, що питання охорони здоров’я громадян України є питанням безпекової політики держави та повинно розглядатися в контексті єдності заходів законодавчо-нормативного регулювання, політичного, організаційного, освітнього та соціального спрямування, а не лише у військово-медичній сфері.
Більшість із цих напрямків висвітлені, хоча не повною мірою, у військово-медичній доктрині, втім, все ще залишаються цілі напрямки, які потребують вирішення.
Серед них було виділено наступні.
Створення реально, а не декларативно, єдиного медичного простору цивільної та військової ланок медицини. Формування мережі територіальних госпітальних баз за принципом «кожен лікувальний заклад на випадок бойових дій чи надзвичайних ситуацій соціального, техногенного чи природного характеру стає «етапом медичної евакуації» (з визначеними силами, засобами та обсягами медичної допомоги).
Формування «медичного мобілізаційного резерву» шляхом оптимізації існуючої системи професійної підготовки, від оволодіння навичками домедичної допомоги (тактичної медицини) для всіх до створення можливостей військово-медичного вишколу під час обов’язкових для всіх медичних працівників зборів резервістів.
Створення нових мобільних медичних формувань, здатних розгортатися в стаціонарних чи польових умовах на засадах «кадрованих військових частин територіальної оборони».
Забезпечення стратегічних резервів засобів надання медичної допомоги (матеріально-технічне, медикаментозне та трансфузійне забезпечення) та евакуаційного транспорту (реєстрова картка автотранспорту).
Для всіх військовослужбовців сил безпеки та оборони впровадження державного медичного страхування в обсязі, що дозволить використовувати високотехнологічні методи лікування та реабілітації.
«Захист майбутнього»: впровадження системи кріоконсервації та банків гамет для військовослужбовців та правоохоронців за державний кошт.
Створення системи генетичної ідентифікації військовослужбовців шляхом забору та зберігання клітин крові.
Реалізація оперативних цілей та завдань, визначених «Стратегічним оборонним бюлетнем».
Продовження матеріалів круглого столу
Олександр Устінов,
фото Сергія Бека
