Медичне право України: євроінтеграційні та глобалізаційні процеси

Привітали учасників конференції та сказали вступні слова

• Леонід Губерський, академік Національної академії наук України, ректор Київського національного університету імені Тараса Шевченка.
• Ольга Богомолець, доктор медичних наук, доктор філософських наук, професор, голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я; представник Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України.
• Олег Гелевей, кандидат юридичних наук, голова Постійної комісії Київської міської ради з питань охорони здоров’я та соціального захисту.
• Іван Гриценко, доктор юридичних наук, професор, декан юридичного факультету Київського національного університету імені Тараса Шевченка.
• Представники юридичних, медичних і пацієнтських організацій.

Взаємозалежність держави та права

Ольга Богомолець, голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, народний депутат України, доповідала про те, що держава і право — це синоніми, якщо держава не базується на праві, то вона не може гарантувати людям справедливості: «Мені дуже прикро, що сьогодні Український парламент, і не тільки Український парламент, демонструє безпрецедентне порушення базових законів України та й, власне, Конституції України. І на сьогодні, як ви пам’ятаєте, перша стаття Конституції України говорить, що Україна є суверенною, незалежною, соціальною, демократичною, правовою державою. І тільки, якщо ми виконуватимемо всі ці вимоги, тоді в нас є реальний шанс збудувати правову державу, коли нам не буде соромно ні за депутатів, ні за керівництво Уряду, ні за Президента країни, якщо ми рухатимемося в чітко встановленому правовому полі. Якщо ми не будемо рухатися у правовому полі і не розвиватимемо державу в цьому руслі, в нас немає шансів взагалі збудувати справедливе суспільство, тому що хтось завжди зможе сказати: «А чому комусь можна порушувати Конституцію, а нам не можна перейти дорогу на червоне світло?». Права лікарів — гідно надавати допомогу, а пацієнтів — вчасно отримувати гідну своєчасну допомогу, але вони порушуються, тому що неправильні взаємовідносини і неправильна організація цієї системи надання медичної допомоги в Україні.

Для того щоб це виправити, є абсолютно чітко прописані кроки в законодавстві, і в нашій Конституції записано, що в Україні має бути введено медичне страхування, а саме у ст. 49 Конституції України, що кожен має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування, але те, що воно не вводиться, це — порушення прав людей на доступну, своєчасну і якісну медичну допомогу, а також, що в нас сьогодні допомога не стандартизована та немає стандартів власне і клінічних протоколів. Але якщо немає стандартів, як тоді визначати, чи зробив лікар медичну помилку, чи не зробив, чи порушене право пацієнта, чи ні, і яким чином держава забезпечила лікаря, щоб він виконав правильний протокол лікування. На жаль, більшість законопроектів блокується Кабінетом Міністрів України і Парламентом, тому що прийнята ліберальна модель системи охорони здоров’я».

Вимирання українців

За словами О. Богомолець, держава зняла з себе відповідальність, є безпрецедентні випадки, коли половина пацієнтів із цукровим діабетом не були забезпечені за рахунок держави безкоштовним інсуліном: «У Державний бюджет закладено вартість лікування лише 30% онкохворих, місцеві бюджети не можуть закрити ці питання самостійно. 50% пацієнтів із серцево-судинними хворобами залишилися без допомоги. З цим я категорично не можу погодитись, як і з ситуацією, коли парламентарі за весь період формування бюджету не знайшли коштів на наступний рік для вищезазначених категорій пацієнтів.

Необхідно 440 млн грн., щоб закрити потреби в повному обсязі лікування для онкохворих дітей. На жаль, на сьогодні 40% з них залишені без допомоги держави. Це катастрофа, сором, ганьба.

Збільшення тривалості життя досягається зниженням смертності від хвороб, воно є критерієм ефективної державної політики. Українська нація зникне з лиця землі через 180 років, це лише 6 поколінь по 30 років.

Мета у нас одна — збільшення тривалості життя у вимираючої нації. Ми можемо змінити демографічну ситуації в країні, але лише спільними зусиллями».

Правове забезпечення розвитку охорони здоров’я

Р. Гревцова, кандидат юридичних наук, доцент, адвокат, директор Навчально-наукового центру медичного права, доцент кафедри адміністративного права юридичного факультету Київського національного університету імені Тараса Шевченка, доповіла, що охорона здо­ров’я — одна з найважливіших і найчутливіших сфер соціальної діяльності. Не випадково особливе значення мають цінності, покладені в її основу.

Конституція України визнала людину, її життя і здоров’я, честь і гідність, недоторканність і безпеку найвищою соціальною цінністю (ст. 3 Конституції України). 22 листопада 2018 р. Верховною Радою України попередньо схвалено проект Закону про внесення змін до Конституції України (щодо стратегічного курсу держави на набуття повноправного членства України в Європейському Союзі та в Організації Північноатлантичного договору) № 9037 від 03.09.2018 р., поданий Президентом України як невідкладний. Зазначений законопроект спрямований на закріплення в Конституції України європейської ідентичності українського народу та стратегічного курсу держави на набуття повноправного членства України в Європейському Союзі та НАТО.

З огляду на це, розмірковуючи про розвиток охорони здоров’я України, важливо з’ясувати, якими ж є європейські цінності в охороні здоров’я, і визначити шляхи забезпечення розбудови вітчизняної системи охорони здоров’я на ґрунті цінностей і принципів, що узгоджуються з європейськими.

Цінності та принципи систем охорони здоров’я Європейського Союзу

26 червня 2006 р. Рада Європейського Союзу прийняла Виснов­ки щодо спільних цінностей і принципів систем охорони здоров’я Європейського Союзу. Такими основоположними цінностями визнано загальне охоплення послугами охорони здоров’я (universality), доступ до медичного обслуговування належної якості (access to good quality care), справедливість (equity) та солідарність (solidarity). У документі «Здоров’я-2020: основи європейської політики на підтримку дій усієї держави та суспільства в інтересах здоров’я і добробуту», прийнятому Європейським регіональним комітетом Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) у 2012 р., підтверджується відданість країн Європейського регіону ВООЗ загальному охопленню послугами охорони здоров’я, солідарності та рівному доступу як цінностям, на яких ґрунтується організація та фінансування систем охорони здоров’я.

Слід відзначити, що Концепція реформи фінансування системи охорони здоров’я, схвалена розпорядженням Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2016 р. № 1013-р, серед принципів, на яких має базуватися нова модель фінансування, передбачає універсальність покриття та справедливість доступу до медичної допомоги. Принципи універсальності та справедливості доступу до необхідних медичних послуг і лікарських засобів за програмою медичних гарантій, а також забезпечення збереження і відновлення здоров’я населення шляхом надання медичних послуг та лікарських засобів належної якості містяться у ст. 5 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» від 19 жовтня 2017 р. № 2168-VIII (далі — Закон № 2168-VIII).

Інша річ, що повнота і правильність втілення цих цінностей і принципів у законодавстві України, а також стан їх реалізації залишають бажати кращого. Наразі конструктивні рішення, застосовані щодо вітчизняної системи охорони здоров’я, не дають можливості чітко побачити її цілісний архітектурний обрис, що видається вкрай необхідним.

Важливо закласти ціннісну основу в фундамент системи охорони здоров’я і відобразити її в законодавстві, яке має забезпечити розбудову системи охорони здоров’я України. Особливу увагу слід звернути на загальне охоплення послугами охорони здоров’я.

12 грудня 2017 р. Генеральна Асамблея ООН прийняла Резолюцію (А/Res/72/139) «Здоров’я населення світу і зовнішня політика: охорона здоров’я представників найбільш уразливих груп населення для побудови інклюзивного суспільства». У зазначеній Резолюції Генеральна Асамблея ООН закликає держави-члени пришвидшити досягнення цілей щодо забезпечення загального охоплення послугами охорони здоров’я та заохочувати участь усіх людей у розробці, виконанні та відстежуванні реалізації законів, стратегій і програм щодо здійснення права кожної людини та найвищого досяжного рівня фізичного і психічного здоров’я, а також пов’язаних з охороною здоров’я цілей у царині сталого розвитку, включаючи стратегії забезпечення загального охоплення послугами охорони здоров’я.

Видається доцільним законодавче закріплення національної (державної) політики охорони здоров’я, яка би, враховуючи рекомендації ВООЗ, визначала: бачення, цінності, цілі, завдання, засади міжсекторальної взаємодії, ситуаційний аналіз, пріоритетні напрями розвитку, стратегії відповідей на виклики і реалізації окреслених напрямів, інституційні засади тощо. Це потребує внесення змін до Закону України «Про засади внутрішньої і зовнішньої політики» та Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я». Одним із можливих варіантів законодавчих рішень є прийняття Закону України «Про засади державної політики охорони здоров’я». Відповідний законопроект (від 21.07.2017 р. № 2409а, доопрацьований) наразі очікує розгляду.

Cеред принципових питань, щодо яких повинен визначитися вітчизняний законодавець, — необхідність запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

У зв’язку з цим слід відзначити, що Закон № 2168-VIII зобов’язує Кабінет Міністрів України протягом 3 міс з дня набрання чинності зазначеним Законом № 2168-VIII опрацювати питання запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування (п. 8 розділу IV «Прикінцеві та перехідні положення» Закону № 2168-VIII). Зазначене свідчить про те, що законодавець не сприймає наявність програми медичних гарантій та єдиного національного замовника медичних послуг та лікарських засобів за програмою медичних гарантій (яким є Національна служба здоров’я України — НСЗУ) і запровадження медичного страхування як альтернативи, що виключають одна одну.

Тож у разі визнання доцільності запровадження загально­обов’язкового державного соціального медичного страхування необхідно визначитися з вибором його моделі. Ключовим завданням правового забезпечення розвитку охорони здоров’я є кодифікація законодавства України у сфері охорони здоров’я. Починаючи з 1990-х років і до цього часу фахівцями висувається і обстоюється слушна ідея розробки Кодексу законів України про охорону здоров’я (Медичного кодексу України). Підтримуючи цю ідею протягом багатьох років, утім, варто зауважити, що розробка такого Кодексу матиме сенс після законодавчого визначення архітектури системи охорони здоров’я України та апробації основних законодавчих рішень, спрямованих на її побудову, а також на розвиток основних інститутів права охорони здоров’я.

Особливу увагу слід звернути на інститути, необхідність розвитку яких актуалізована як нагальними суспільними потребами, так і зобов’язаннями щодо співробітництва, передбаченими Угодою про асоціацію між Україною та Європейським Союзом. Йдеться, наприклад, про розвиток первинної медичної допомоги, запобігання і конт­роль над інфекційними та соціально значущими неінфекційними хворобами, донорство крові, трансплантацію анатомічних матеріалів людини тощо.

Одним із ключових пунктів порядку денного є удосконалення інституційно-правового забезпечення охорони здоров’я, без чого неможливе лідерство та управління змінами у цій сфері. Видається доцільним розробити і схвалити Концепцію публічного адміністрування у сфері охорони здоров’я. Безперечно, це далеко не вичерпний перелік пропозицій щодо правового забезпечення розвитку охорони здоров’я України. Важливо, щоби процес такого забезпечення відбувався комплексно і системно, з постійним моніторингом результатів та корективами, необхідними для розбудови в Україні системи охорони здоров’я, що спирається на цінності, відповідає на потреби та створює ґрунт для поступу.

Концепція універсального покриття послугами охорони здоров’я

Іван Демченко, кандидат юридичних наук, докторант Інституту законодавства Верховної Ради України (Київ), доповідав про важливість «Універсального покриття послугами охорони здоров’я» (змістовний переклад з англ. Universal Health Coverage, інколи у вітчизняній літературі перекладається просто як «універсальне покриття»; далі — УППОЗ) — концепція, яка нині визнається та просувається ВООЗ. Термін «універсальне покриття» стрімко увійшов до міжнародного вжитку. Уперше він використаний у доповіді ВООЗ «Фінансування систем охорони здоров’я: шлях до універсального покриття» в 2010 р. У цій доповіді «універсальне покриття» стосувалося виключно питань фінансування систем охорони здоров’я та забезпечення насамперед фінансової доступності послуг системи охорони здоров’я. Далі концепція «універсального покриття» змістовно розширилася та включила до себе аспект не лише фінансової доступності, а й наявності якісних, базових послуг охорони здоров’я.

Чи всі мають доступ до якісних медичних послуг?

Фактично УППОЗ означає, що кожен повинен мати доступ до якісних медичних послуг (очевидно, що в національному контексті доречніше було б уживати термін «допомога», однак ми дотримуємося підходу ВООЗ) без фінансових труднощів. УППОЗ складається з трьох взаємопов’язаних компонентів: 1) повний спектр якісних медичних послуг; 2) фінансовий захист від прямих платежів за надані медичні послуги; 3) покриття всього населення.

УППОЗ залежить насамперед від дієвої та ефективної системи охорони здоров’я; це всезагальна первинна медична допомога на всезагальній географічній основі; увага зосереджується на тих категоріях населення, які потребують цих послуг; необхідна наявність адекватних кваліфікованих, підготовлених і мотивованих співробітників, можливість здійснення широкомасштабних державних заходів у сфері охорони здоров’я та здоров’я населення, а також урахування детермінант здоров’я на основі міжсекторальної політики.

Концепція УППОЗ стала складовою Цілей сталого розвитку ООН (забезпечити загальне охоплення послугами охорони здоров’я, у тому числі захист від фінансових ризиків, доступ до якісних основ­них медико-санітарних послуг та до безпечних, ефективних, якісних і недорогих основних лікарських засобів та вакцин для всіх). Процес досягнення цієї цілі підлягає постійному моніторингу. Загальне охоплення послугами охорони здоров’я та захист від фінансових ризиків аналізуються за допомогою таких показників, як охорона репродуктивного здоров’я, охорона здоров’я матері, новонароджені, лікування інфекційних захворювань, запобігання та лікування неінфекційних захворювань, доступність послуг охорони здоров’я для вразливих груп населення, витрати домогосподарств на медичну допомогу.

Дослідження свідчать, що загалом у світі ситуація з УППОЗ покращується. Наявні дані щодо України дають змогу визначити найбільш проблематичні сфери, які впливають на УППОЗ, зокрема: досить високий показник катастрофічних витрат домогосподарств; катастрофічно низький рівень імунізації дітей (23%); низький рівень лікування ВІЛ (26%). Оскільки дані представлені за 2011–2013 рр., з огляду на економічну кризу та знецінення національної валюти можемо передбачити, що нині в Україні значно більші як критичні витрати домогосподарств, так і кількість населення, яке може вважатися таким, що живе за межею бідності.

На чому ж базується реформа охорони здоров’я

Реформа національної системи охорони здоров’я України фактично базується на положеннях концепції УППОЗ. По суті ключові напрями реформи (реформа фінансування системи охорони здоров’я та встановлення пакета гарантованої державою медичної допомоги) склали основу тих законодавчих актів, які прийняті у 2017 р., насамперед Закону № 2168-VIII. Наявні дані та інформація щодо показників УППОЗ поки що не дають можливості оцінити ефективність триваючої реформи національної системи охорони здоров’я.

Медична реформа в Україні: попередні результати

Семен Стеценко, доктор юридичних наук, професор, член-кореспондент Національної академії правових наук України, заслужений діяч науки і техніки України, професор кафедри адміністративного та господарського права Запорізького національного університету, керівник Центру медико-правових досліджень Національної академії правових наук України та Національної академії медичних наук України (Запоріжжя), акцентував увагу зокрема на проблематиці правового регулювання медичної діяльності, яка набуває все більшої популярності як об’єкт юридичних наукових досліджень.

Це передусім пов’язано з такими обставинами:

• соціальна важливість життя та здоров’я людини;
• проведення в Україні протягом останніх 2 років суттєвого оновлення організації охорони здоров’я та порядку надання медичної допомоги, що супроводжується появою нових нормативно-правових актів і створенням нових організаційно штатних структур;
• необхідність узгодження реформування медичної сфери з приписами Основного закону держави, ст. 49 якого декларує безплатність надання медичної допомоги в державних та комунальних закладах охорони здоров’я;
• збільшення заінтересованості у проведенні медико-правових наукових досліджень у рамках теорії держави і права, науки конституційного права, цивільного права, адміністративного права тощо.

Що важливіше: здоров’я чи право на здоров’я?

Очевидно, право на здоров’я як першооснови відображеного в Конституції України права на охорону здоров’я має всі підстави вважатися конституційною цінністю. Чи є такою цінністю те благо, яке держава гарантує охороняти для кожного? Без жодного сумніву. Скажемо більше: за певними ознаками здоров’я є більш важливою категорією для людини, аніж навіть її права. Для нездорової людини, яка має відхилення від нормальних медичних показників, яка, можливо, потребує сторонньої допомоги для забезпечення своїх основ­них життєвих потреб, права людини стають менш значущими. Не маючи фізичної змоги для їх задоволення, людина нерідко сприймає свої права як теоретичну конструкцію, яка не може бути фактично реалізована внаслідок вад у стані здоров’я.

Фактором, який значною мірою впливає останнім часом на сприйняття медицини та охорони здоров’я, стала медична реформа. Загалом, безсумнівно, за роки незалежності України ми були свідками декількох спроб реформування вітчизняної охорони здоров’я.

Проте нинішня спроба є відмінною, оскільки вона проявляється низкою характерних особливостей, які відрізняють її від попередніх, зокрема:

1) по-перше, вона підкріплена нормативно-правовими змінами чинного законодавства. Причому мова йде не про внесення змін до доповнень до існуючих законів, а появу нових законів, положення яких спрямовані на врегулювання суспільних відносин у сфері медичної діяльності;

2) по-друге, основним ідеологом нинішньої спроби реформування української медицини є іноземний фахівець — представник Сполучених Штатів Америки Уляна Супрун, яка з 27 липня 2016 р. виконує обов’язки міністра охорони здоров’я України;

3) по-третє, відбувається фактична спроба розділити обов’яз­ки щодо фінансування медичної допомоги між державою, місцевим самоврядуванням та громадянами України. Без внесення змін до ст. 49 Конституції України;

4) по-четверте, створено НСЗУ як центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення (програма медичних гарантій).

Підсумки медичної реформи

Які ж перші підсумки медичної реформи можна підбити вже зараз? Зважаючи на різноплановість медичної діяльності, різноманіття суспільних відносин, що виникають у цій сфері, свого часу запропоновано розрізняти такі групи суб’єктів медичних правовідносин:

I. Суб’єкти, які надають медичну допомогу.

II. Суб’єкти, які отримують медичну допомогу.

III. Суб’єкти, які сприяють наданню медичної допомоги (підрозділи забезпечення). Тож чого можна очікувати від медичної реформи з позицій її впливу на першу групу — суб’єктів, які надають медичну допомогу?

Чи потребуватиме ця група захисту їхніх прав? Безперечно, — так, оскільки:

1) по-перше, потенційно певна частина медичних працівників первинної ланки втратить роботу. Саме такий висновок напрошується під час прогнозування трудових відносин тих лікарів, яких «не вибрали» пацієнти та, відповідно, з якими не підписали встановлену чинним законодавством декларацію;

2) по-друге, порівняльно-правовий аналіз засвідчує, що для того, аби сімейному лікареві забезпечити виконання норми стосовно прикріплених пацієнтів, потрібно прикласти значних зусиль. Проте ці зусилля різні: потрібно враховувати і той аспект, що в місті, виходячи зі щільності населення, один лікар може обслуговувати достатню кількість жителів у межах навіть одного кварталу, тоді як у деяких районах сільської місцевості радіус обслуговування може сягати кількох десятків кілометрів;

3) і, насамкінець, по-третє, самі медичні заклади, які не уклали з НСЗУ договори про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій, теж потенційно можуть залишитися незатребуваними і внаслідок цього можуть бути закриті.

Друга група — суб’єкти, які отримують медичну допомогу, — поза всяким сумнівом, потребує захисту своїх прав апріорі, оскільки ідеологією діяльності держави має стати людиноцентризм. Формально кажучи, саме для забезпечення та захисту прав людини і створюється держава. Проте медична реформа для пацієнтів несе певні ризики. Передусім, це плата за ті види медичної допомоги (медичних послуг), які не входять до програми медичних гарантій. Об’єктивності заради варто поставити запитання: 370 грн. на одну людину на рік — це достатня сума для надання медичної допомоги? Питання, як здається, носить характер риторичного… А як бути з особами, які мають хронічні захворювання, що потребують постійного моніторингу стану здоров’я, діагностичних процедур та застосування ліків?

Як видно, система гарантування державою прав такого роду категорій пацієнтів мала би розроблятися паралельно з медичною реформою як такою.

На завершення доцільно зазначити, що перші підсумки медичної реформи дозволяють констатувати:

1. Гостро стоїть питання відповідності реформаторських кроків вимогам ст. 49 Конституції України.

2. Існують певні ризики згортання певних напрямів медичної реформи після завершення загальнодержавних виборчих кампаній 2019 р.

3. Потребує більшого ступеня залучення представників медичної та юридичної науки до експертного обговорення подальших кроків втілення в життя медичної реформи.

Декларація при виборі лікаря, який надає первинну медичну допомогу

Роман Майданик, доктор юридичних наук, професор, завіду­вач кафедри цивільного права юридичного факультету Київського національного університету імені Тараса Шевченка, доповідав про правові аспекти укладання декларації з лікарем первинної ланки, а також розглянув процес подання декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, як спосіб здійснення права особи на вибір лікаря.

У разі потреби в медичних послугах та лікарських засобах за програмою медичних гарантій пацієнт (його законний представник) звертається до надавача медичних послуг у порядку, встановленому законодавством. Законодавством України прямо не передбачено укладення договору про надання медичних послуг за бюджетні кошти між закладом охорони здоров’я і пацієнтом (замовником). Пацієнт (його законний представник) реалізує своє право на вибір лікаря шляхом подання надавачеві медичних послуг декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу. Відповідно до ст. 9 Закону № 2168-VIII надавачам медичних послуг забороняється відмовляти у прийнятті декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та веденні пацієнта, зокрема на підставі наявності в пацієнта хронічного захворювання, його віку, статі, соціального статусу, матеріального становища, зареєстрованого місця проживання тощо, крім випадків, передбачених законодавством (ч. 1, 2 ст. 9 Закону № 2168-VIII).

Правові наслідки і природа декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу

За своїм юридичним значенням декларація про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу: (а) засвідчує реалізацію права на вільний вибір лікаря; (б) є юридичним фактом, що підтверджує виникнення у фізичної особи статусу третьої особи за договором про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій; (в) є елементом юридичного складу, що породжує виникнення правовідносин у сфері надання медичної допомоги. Подання декларації свідчить про вчинення дії з волевиявлення фізичної особи на вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу. У зв’язку з цим зазначена декларація розглядається як додаткова підстава виникнення правовідносин у сфері надання медичної допомоги. За своєю правовою природою подана декларація про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, є одностороннім правочином.

Декларація створює обов’язки не лише для особи, яка вчинила правочин, тобто фізичної особи, а й для інших осіб, зокрема для надавача медичних послуг, НСЗУ. Декларація як односторонній правочин слугує для виникнення нового правовідношення з іншої підстави — договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій. Декларація породжує низку інших цивільно-правових наслідків, зокрема засвідчує реалізацію права на вільний вибір лікаря; є юридичним фактом, що підтверджує виникнення в заявника статусу третьої особи за договором про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій; підписуючи зазначену декларацію, заявник надає згоду на доступ до даних про нього, що містяться в електронній системі охорони здоров’я, відповідним лікарям; подана декларація підтверджує достовірність наданих заявником даних, наданої згоди на обробку та використання персональних даних, у тому числі даних, що стосуються здоров’я.

Здійснення заявником права на надання медичного обслуговування за програмами медичних гарантій вторинної (спеціалізовано), третинної (високоспеціалізованої), паліативної медичної допомоги і медичної реабілітації

Надання медичних послуг та лікарських засобів за програмою медичних гарантій, пов’язаних зі вторинною (спеціалізованою), третинною (високоспеціалізованою), паліативною медичною допомогою та медичною реабілітацією, здійснюється за направленням лікаря, який надає первинну медичну допомогу, або лікуючого лікаря в порядку, передбаченому законодавством, окрім випадків, коли згідно із законодавством направлення лікаря не вимагається (ч. 5 ст. 9 Закону № 2168-VIII).

Під час надання медичної допомоги в амбулаторних умовах лікарські засоби за програмою медичних гарантій надаються пацієнту на підставі рецепта лікаря суб’єктом господарювання, який здійснює діяльність із роздрібної торгівлі лікарськими засобами та уклав договір про реімбурсацію з Уповноваженим органом (ч. 6 ст. 9 Закону № 2168-VIII).

Форма декларації та порядок вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, затверджуються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я (ч. 4 ст. 9 Закону № 2168-VIII).

МОЗ України затверджено Наказ «Про затвердження Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форми декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу» від 19.03.2018 р. № 503 (далі — Наказ № 503).

Наказ № 503 розроблено на виконання ч. 4 ст. 35-1 Основ законодавства України про охорону здоров’я, ч. 2 та 4 ст. 9 Закону № 2168-VIII.

Порядок заповнення декларації про вибір лікаря первинної медичної допомоги визначено Інструкцією, затвердженою МОЗ України 28.04.2018р. № 158 (далі — Інструкція).

Згідно з Інструкцією, декларація є підтвердженням наміру пацієнта скористатися своїми правами за договором про закупівлю послуг первинної медичної допомоги, що укладений між голов­ним розпорядником бюджетних коштів та відповідним суб’єктом надання первинної медичної допомоги. Декларація підтверджує вибір пацієнтом лікаря з надання первинної медичної допомоги. Декларація набирає чинності з моменту підписання її пацієнтом, законним представником, опікуном чи піклувальником та лікарем із надання первинної медичної допомоги (п. 2–4).

Декларація формується та заповнюється лікарем із надання первинної медичної допомоги чи іншою особою, уповноваженою на це суб’єктом надання первинної медичної допомоги. Декларація заповнюється машинописом або друкованими літерами від руки чорнилами. Декларація заповнюється українською мовою, за винятком пунктів, що стосуються адреси електронної пошти. Декларація заповнюється у двох примірниках: для пацієнта та суб’єкта надання первинної медичної допомоги. Суб’єкт надання первинної медичної допомоги зобов’язаний зберігати декларацію протягом 5 років із дати набрання чинності (п. 5–10 Інструкції).

Підписуючи декларацію про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, пацієнт (його законний представник) дає згоду на доступ до даних про нього, що містяться в електронній системі охорони здоров’я, цьому лікарю, а також іншим лікарям за його направленням у межах, необхідних для надання медичних послуг такими лікарями (ч. 3 ст. 11 Закону № 2168-VIII).

Подана декларація підтверджує достовірність наданих заявником даних, наданої згоди на обробку та використання персональних даних, у тому числі даних, що стосуються здоров’я, а саме: на вчинення будь-яких дій, пов’язаних зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, використанням і поширенням (розповсюдженням, реалізацією, передачею), знеособленням, знищенням будь-яких відомостей про охорону здоров’я, в тому числі надання первинної медичної допомоги.

Декларація формується для кожного пацієнта. У разі зміни пацієнтом лікаря з надання первинної медичної допомоги для пацієнта формується нова декларація. З моменту підписання пацієнтом нової декларації попередня втрачає чинність.

Важливі аспекти реформи первинної медичної допомоги

Наталя Ляшенко, юрист ТОВ «Юридична консалтингова компанія Де-Юре» (Одеса), зазначила, що наразі триває реформа первинної медичної допомоги. Важливим її аспектом є створення можливостей для надання послуг населенню за кошти Державного бюджету закладами охорони здоров’я приватної форми власності та фізичними особами — підприємцями (ФОП), які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики.

Пройшовши разом із приватним закладом охорони здоров’я шлях від подання заяви про укладення договору з НСЗУ і до успішної роботи за програмою державних фінансових гарантій, доповідач поділилася практичним досвідом і баченням подальшого розвитку відносин між державою і приватною медициною у сфері медичного обслуговування населення. Насамперед відзначають, що нова система оплати дійсно працює, і для надавача послуг первинної медичної допомоги, який виконує всі передбачені вимоги і приймає від пацієнтів декларації, немає жодних проблем із отриманням фінансування.

Реформування первинної медичної допомоги дало можливість великій кількості населення «протестувати» приватну медицину. Враховуючи те, що лікаря можна вибрати в будь-якому закладі, який уклав договір із НСЗУ, без урахування зареєстрованого місця проживання, без урахування майнового стану, пацієнти почали активно звертатися до приватних закладів, оскільки вважають, що приватний заклад має кращі умови для надання медичної допомоги. Причому велика кількість пацієнтів цікавилася, скільки необхідно «доплатити» за декларацію з лікарем у приватному закладі.

Хочеться звернути увагу на те, що Порядком укладення, зміни та припинення договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій передбачено здійснення документообігу, пов’язаного з укладенням, зміною та припиненням договору через електронну систему охорони здоров’я (eHealth). Наразі ця система не повністю застосовна в питаннях документообігу, і весь обмін документами між НСЗУ та надавачами здійснюється за допомогою електронної пошти. Незважаючи на те що технічно такий порядок роботи не створює складнощів, існує ряд особливостей, на які варто звертати увагу. Фактично на сьогодні обмежена можливість надавачів ініціювати внесення змін до договору. Зміни можна вносити раз на місяць після отримання листа від НСЗУ. Хоча слід відзначити, що з кінця листопада відповідний технічний функціонал у системі eHealth з’явився, і третя хвиля договорів укладатиметься саме через цю систему, а не шляхом листування.

Найбільш болючими питаннями для закладів охорони здоров’я приватної форми власності залишаються вакцинація та пільгові рецепти. Тобто так, нормативними актами передбачена можливість. Але як реалізувати її на практиці? Тільки 17 жовтня 2018 р. були внесені зміни до Порядку використання коштів, передбачених у Державному бюджеті для виконання програм та здійснення централізованих заходів з охорони здоров’я, відповідно до яких розподіл придбаних за бюджетні кошти вакцин на приватні медичні заклади та ФОПів стає можливим. Як працюватиме цей механізм і яким чином будуть розраховуватися потреби закладів, зважаючи на можливість зміни лікаря хоч щомісяця, не зовсім зрозуміло. Хоча не можна не відзначити, що порядок перерозподілу вакцин передбачає навіть можливість самостійного перерозподілу закладами отриманих вакцин із подальшим повідомленням МОЗ України та відповідного структурного підрозділу з питань охорони здоров’я. І знову ж, яким чином реалізовуватиметься цей механізм з урахуванням зростаючої конкуренції між закладами, передбачити досить складно. На сьогодні можливість проведення вакцинації — величезна конкурентна перевага комунальних закладів охорони здоров’я, яким не потрібно шукати відповідь на запитання, де і за які кошти взяти вакцини.

Стосовно виписування рецептів за програмою «Доступні ліки», то тут ситуація також неоднозначна. Фактично жоден нормативний акт не забороняє лікарям-ФОПам та лікарям приватних закладів виписувати такі рецепти, за умови, що таке виписування погоджене з місцевими управліннями охорони здоров’я. При цьому і ряд підзаконних актів, і усталена практика роботи комунальних закладів охорони здоров’я свідчать про те, що досі існує «прив’язка» пацієнта до конкретного закладу охорони здоров’я, а закладу охорони здоров’я — до конкретної аптеки. І дійсно, звідки наразі аптека отримає «безкоштовні» ліки, якщо ліки оплачує держава на підставі договору між аптекою та органом місцевої влади/закладом охорони здоров’я. З огляду на суть реформи очікуваним кроком здається створення можливостей для укладення таких договорів також приватними закладами охорони здоров’я та ФОПами. Або ще краще — зміна самої системи фінансування, за якою б можливість отримати ліки не була пов’язана із закладом охорони здоров’я, де отримано рецепт. Якщо під час вибору сімейного лікаря не має значення зареєстроване місце проживання особи, що сприяє мобільності та цілком відповідає реаліям сьогодення, то чому пацієнт не може отримати ліки в будь-якій аптеці, що бере участь у програмі «Доступні ліки»? Фактично, якщо особа виїжджає у відрядження чи на відпочинок і не може завчасно придбати ліки за місцем проживання, на цей період доступні ліки стають недоступними.

«Подальший розвиток партнерства держави та приватних закладів охорони здоров’я і ФОПів, що отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, має великі перспективи. Вже зараз відчувається потужний запит на послуги вторинної допомоги з боку пацієнтів, які вибрали сімейного лікаря. На практиці приватні заклади часто стикаються з необхідністю надання роз’яснень пацієнтам із приводу розмежу­вання первинної та вторинної допомоги, адже пацієнт, отримавши направлення від свого лікаря, бажав би продовжувати лікування в тому ж закладі за державний кошт, що на сьогодні неможливо. І я впевнена, що більшість закладів, які уклали договір із НСЗУ щодо «первинки», укладатимуть договори на вторинну та, за наявності умов, — на третинну допомогу. Окрім того, надання послуг за договором з НСЗУ є своєрідною рекламою для закладу, адже пацієнти, які не знали про можливості лікування, представлені у приватній лікарні, звернувшись до сімейного лікаря, одночасно отримують уявлення про роботу закладу в цілому.

Отже, — підсумувала вищевикладене Н. Ляшенко, — приходимо до висновку, що і для держави, і для приватної медицини, і, що найголовніше, — для пацієнтів — реформа фінансування медичної допомоги несе позитивні зміни.

Неврегульованість деяких механізмів не дозволяє повністю реалізувати можливості нової системи, але це питання часу і практики, і лише працюючи за новою системою фінансування, можна виробити шляхи її вдосконалення».

Захист прав людини при вилученні донорських анатомічних матеріалів

Анатолій Мусієнко, кандидат юридичних наук, доцент, завіду­вач кафедри кримінального права Державного університету інфраструктури та технологій (Київ), наголосив, що у процесі національного реформування людина, її життя і здоров’я, честь і гідність, недоторканність і безпека, які визнаються в Україні найвищою соціальною цінністю, перебувають під охороною держави та є основою системи соціально-правових пріоритетів. Це сприяє створенню необхідних передумов для ухвалення нормативно-правових актів, мета яких — успішне вирішення складних правових та етичних питань, пов’язаних із гарантіями дотримання основних прав і свобод людини в Україні. Масштабні суспільні перетворення в Україні неможливі без реформування національного законодавства і, зокрема, тієї його частини, яка регулює медичну діяльність. Для медичного права, яке передусім захищає права людини в медичній сфері, досконалість правової регламентації важко переоцінити. Зокрема, такі довгоочікувані зміни відбулись у нормативному регулюванні транс­плантології, практика якої свідчить про низку невирішених питань. Однією з актуальних проблем залишається дефіцит донорських органів, який наростає, підвищуючи криміналізацію трансплантології, та породжує таке негативне явище, як трансплантаційний туризм. Наукова дискусія про причини та можливе вирішення проблеми дефіциту донорських органів триває чи не з моменту прийняття Закону України «Про транс­плантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини».

Результатом цієї дискусії стало поширення ідеї про необхідність зміни діючої юридичної моделі отримання згоди донора на вилучення анатомічних матеріалів як єдино можливого ефективного варіанта усунення детермінант дефіциту донорських органів.

Зміна юридичної моделі отримання згоди донора на вилучення анатомічного матеріалу для подолання проблеми дефіциту донорських органів в Україні за час свого обговорення навіть отримала підтримку на рівні МОЗ України. Впровадження таких законодавчих змін є, як мінімум, передчасним, оскільки ігнорується відсутність важливих суспільних передумов для цих змін.

Погоджуючись із наявністю залежності кількості вилучень донорського матеріалу від нормативного забезпечення цієї процедури, законодавці все ж схильні не перебільшувати вплив діючої юридичної моделі отримання згоди донора на вилучення анатомічних матеріалів. У світовій практиці успішно застосовують дві основ­ні юридичні моделі отримання згоди на вилучення анатомічного матеріалу в померлої особи: «презумпція згоди» і «презумпція незгоди». Остання модель застосовується в Україні, і відповідно до неї кожна повнолітня дієздатна особа може дати письмову згоду або незгоду стати донором анатомічних матеріалів у разі своєї смерті. За відсутності такої заяви анатомічні матеріали в померлої повнолітньої дієздатної особи можуть бути взяті за згодою подружжя чи родичів, які проживали з нею до смерті. У померлих неповнолітніх, обмежено дієздатних або недієздатних осіб анатомічні матеріали можуть бути взяті за згодою їх законних представників.

Відповідно, «презумпція згоди» на вилучення трансплантатів не потребує дозволу самого донора чи його законних представників, якщо під час життя він не робив заяв, в яких би заперечував проти таких дій.

Із позиції права людини на життя сенс «презумпції незгоди» на вилучення анатомічного матеріалу полягає в гарантуванні особі її виняткового права вирішувати долю свого фізичного тіла, натомість «презумпція згоди» дещо ефективніша за кількістю вилучених транс­плантатів. І хоча у світовій практиці застосовують обидва варіанти отримання згоди на вилучення анатомічних матеріалів, передбачена національним законодавством «презумпція незгоди» більш прийнятна, оскільки відповідає нормам Конституції України та більшою мірою реалізує право особи на тілесну недоторканність. На думку законодавців, причини дефіциту донорського матеріалу в Україні зумовлені значним негативним впливом тотальної недовіри населення до держави і до такої медичної галузі, як трансплантологія, оскільки в суспільній свідомості сформований її негативний, кримінальний образ. У цій ситуації пріоритетним має бути вдосконалення процедури отримання та фіксації добровільної згоди донора на вилучення анатомічного матеріалу та механізму державного контролю, при збереженні діючої юридичної моделі отримання згоди.

Очевидно, саме з метою такого вдосконалення правового регулювання діяльності, пов’язаної з трансплантацією, 17.05.2018 р. Верховна Рада України прийняла Закон України «Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині» № 2427-VIII (далі — Закон № 2427-VIII), який набере чинності 01.01.2019 р. Надання згоди або незгоди на вилучення анатомічних матеріалів у померлих осіб регулюється ст. 16 Закону № 2427-VIII. У разі, якщо померла особа не висловила за життя своєї згоди чи незгоди на посмертне донорство, не визначила свого повноважного представника, що встановлено трансплант-координатором, згідно з даними Єдиної державної інформаційної системи трансплантації, згода на вилучення анатомічних матеріалів для трансплантації та/чи виготовлення біоімплантатів із тіла цієї особи після визначення її стану як незворотна смерть, відповідно до Закону № 2427-VIII, запитується транс­плант-координатором особисто у другого з подружжя чи в одного з близьких родичів цієї особи (діти, батьки, рідні брати та сестри).

Проте в тексті ст. 16 Закону № 2427-VIII сформульовано положення, з якими науковці не можуть погодитись. Так, у ч. 11 ст. 16 Закону № 2427-VIII передбачено, що в разі відсутності другого з подружжя або близьких родичів, зазначених у цій частині, згода на вилучення анатомічних матеріалів для трансплантації та/чи виготовлення біоімплантатів із тіла померлої особи запитується трансплант-координатором в особи, яка зобов’язалася поховати померлу особу. Виникає закономірне питання: чому в разі, якщо померла особа не висловила за життя своєї згоди або незгоди на посмертне донорство та не визначила свого повноважного представника, згоду на вилучення має давати стороння особа? У досконалому варіанті «презумпція незгоди» полягає у тому, що ні подружжя, ні близькі родичі не повинні вирішувати подібних питань, не кажучи вже про особу (не виключено, що навіть зацікавлену у вилученні анатомічного матеріалу), яка, відповідно до ч. 1 ст. 11 Закону України «Про поховання та поховальну справу», зобов’язалася поховати померлого. Наявність такої норми ставить під сумнів задекларовану «презумпцію незгоди», що не тільки не посилює захисту прав людини під час вилучення донорських органів і тканин, але може спричинити реалізацію злочинних діянь під час вилучення донорських органів і тканин. Саме тому пропонується вилучити ч. 11 зі ст. 16 Закону № 2427-VII.

Результати проведеного дослідження дозволили сформулювати низку важливих висновків

• Дефіцит донорських органів — актуальна проблема національної та світової трансплантології.
• Найбільш прийнятною юридичною моделлю отримання згоди на вилучення донорського органа в Україні залишається «презумпція незгоди».
• Основною причиною дефіциту донорського матеріалу є непрозорість і низька ефективність державної політики в галузі трансплантології.
• Пропонується вилучити ч. 11 зі ст. 16 Закону України № 2427-VII.
• Базуючись на незаперечності пріоритету прав людини, необхідності гарантій права людини на життя і тілесну недоторканність, незалежно від юридичної моделі отримання згоди на вилучення анатомічних матеріалів, держава повинна забезпечити дієвий механізм ефективного контролю отримання і фіксації згоди потенційного донора.

Також у конференції взяли активну участь:

• Валентина Очеретенко, Спілка захисту прав пацієнтів «Здоров’я нації» (Київ): «Забезпечення права кожного на здо­ров’я в Україні в епоху «Загального охоплення послугами охорони здоров’я (UHC)», «Вплив реформи охорони здоров’я на економічну, медичну та соціальну ефективність медичної допомоги».
• Наталія Никитченко, доктор юридичних наук, Юлія Будник, кандидат юридичних наук, Університет державної фіскальної служби України (Ірпінь): «Правове регулювання видачі ліцензій у сфері обігу лікарських засобів».
• Ірина Власенко, доцент, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (Київ): «Економічні аспекти системи реімбурсації в Україні з огляду на міжнародний досвід».
• Валентина Стеценко, доктор юридичних наук, професор, Національний педагогічний університет імені М.П. Драгоманова (Київ): «Стандартизація у сфері охорони здоров’я як фактор захисту прав пацієнтів і медичних працівників».
• Ганна Гусева, юрист, біолог, Київський національний університет імені Тараса Шевченка: «Актуальні питання правового захисту реєстраційних матеріалів на лікарські засоби».
• Олена Козерацька, кандидат медичних наук, Київський національний університет імені Тараса Шевченка: «Судово-психіатрична модель оцінки здатності особи усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними».

Підсумки

Конференція, організована і проведена на дуже високому рівні, стала поштовхом розвитку медичного права в Україні, тією рушійною силою, яка в подальшому дозволить органам державної влади дослухатися до пропозицій науковців, більш детально закцентувати увагу на розвитку медичного права шляхом запровадження його в університетах нашої країни, а також здійснювати належне державне забезпечення та приймати вважливі для наших громадян закони. Право для пересічного громадянина — це все, він сподівається, що прописані норми його захищатимуть у разі виникнення такої потреби, а іноді виявляється, що їх елементарно бракує, немає кого притягувати до відповідальності, оскільки законодавчо не закріплено покарання у разі вчинення протиправного діяння.

П’ять годин конференції засвідчили, що існує дуже багато проб­лемних невирішених питань.

Також напрацьовано ще ряд пропозицій для органів виконавчої влади щодо розвитку медичного права в контексті євроінтеграційних та глобалізаційних процесів.

Сергій Вахненко,
фото Сергія Бека